脑梗塞病历.doc

杨xx
住 院 病 历
姓 名：杨xx 职 业： 农民
年 龄：69岁 住 址： xxxxx
性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00
民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00
婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人
主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg。患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 53色红24岁结婚，生一男一女。爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查
体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分
血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，
杨xx
皮肤粘膜： 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，
淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；
眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，
口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点；
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，
肺部：
视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；
触：双侧语颤对称，
叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，
触： 触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，
叩：心脏相对浊音界正常，
左cm
3.5
4.5
肋骨
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ

右cm
3
3..5
5
6
左锁骨中线距前正中线7.5cm
杨xx
听：心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管症：桡动脉62次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。
腹部：
视 ：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常
搏动。
触：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。
叩：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。
听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
肛门及生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统： 壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。
辅助检查：
血脂↑ 2..38mmol/l 血糖5.21mmol/l 血粘度 ↑
附：区人民医院辅助检查：
眼底照影：双眼低灌注视网膜病变，区号（DY1145）
CT:双侧脑室外围缺血性改变及双侧基底节区多腔隙性脑梗塞。区号（1103928 ）
诊断：
1、脑梗塞
2、双眼睛视网膜病变
3、高血压Ⅱ
住院医师：

杨xx
病 程 记 录
2015-03-14-9.00首次病程记录
杨xx 女 60岁 间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。于2015-03-14-9.00住院。
一、本病特点：
1、女性患者，
2 、患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影、血压160/100mmhg，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状。
3 、体格检查， 发育正常，营养良好，神志清， 颈软，双肺听诊呼吸音清心率60次/分， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部 ：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张 、血压160/100mmhg、肢体活动无力。
4、既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。平时体健。高血压11年、脑梗塞3年。
5、辅助检查：血脂↑ 2..38mmol/l 血糖5.21mmol/l 血粘度 ↑
附：区人民医院：眼底照影:双眼低灌注视网膜病变，区号（DY1145）
CT: 双侧脑室外围缺血性改变及双侧基底节区多腔隙性脑梗塞。区影像号：（1103928 ）
二、诊断： 1、脑梗塞 2、双眼睛视网膜病变 3、高血压Ⅱ
三、鉴别诊断
1、TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24 小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头
DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜
杨xx
称为TIA。本病员不支持。
2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力
下降，瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
四、诊疗计划：
1、一般治疗，内科常规护理、低盐低脂饮食。完善相关实验室检查血糖、血脂，血粘度，调节血压。
2、给予降压、改善循环等对症支持治疗，向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
3、对症治疗。
住院医师：
2015-03-15-9.00
患者述头晕、头痛较前缓解，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，查体：T 36.8℃、P60次/分、R20次/分、BP150/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率61次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，余治疗同前，
住院医师：
2015-03-16-9.00
患者述仍头晕，无头胀痛，精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.5℃、P60次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，心肺（-）余未见异常。今天下午病人去区医院进行双眼球侧注射 利多卡因、654-2.。
住院医师：
2015-03-18-12...00
查房病人头晕、头痛消失、精神好、睡眠好、大小便正常、视力模糊，重影消失、肢体活动有力、血压120/80mmhg，今天出院。
杨xx
出院诊断：
1、脑梗塞
2、双眼睛视网膜病变
3、高血压Ⅱ
出院医嘱：继续门诊治疗，不适随诊。
住院医师：

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