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Tech orthop:距骨骨折
2014-04-03 22:52 来源：丁香园 作者：frozenrain
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大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也将破坏腿与足之间的关系。距骨骨折必须予以正确处理，这一点已经成为共识。
距骨是由头、颈、体相连并且有后和外侧突的不规则的骨骼。其上、下面分别于胫腓骨和跟骨形成关节，头与足舟状骨形成关节。与其它足部关节（如楔骨和跖骨底关节）不同的是，距骨的所有关节对足部的活动至关重要，因此任何创伤引起的距骨形态的破坏均应给予纠正。
距骨颈骨折
距骨颈骨折最为常见，并且能引起几乎所有的距骨周围关节解剖关系的破坏。依据Hawkins分型，颈部骨折分为：
1. I型：所有关节面完整没有移位的骨折，这型骨折在X片上难以发现，CT可以明确诊断。
HawkinsI型。A，正位片；B，侧位片；C，CT片，白色箭头处骨折线。
2. II型：骨折移位并伴有距下关节的脱位或半脱位的骨折，胫距及距舟关节正常。
HawkinsII型。A，侧位X片；B，CT三维重建；C，大体复位后的侧位X片；D，一年后的侧位X片。注意骰状骨也同时骨折，并予复位内固定。
3. III型：颈部移位伴体部脱位的骨折，胫距和距下关节被破坏，但距舟关节仍保持完整。
HawkinsIII型。A，损伤时的侧位X片；B，术中侧位透视；C，术后6个月后的侧位X片；D，术后6个月后的踝穴位X片。
4. IV型：颈部移位伴胫距、距下和距舟关节脱位的骨折。
HawkinsIV型。A，侧位X片；B，CT侧位像；C，CT正位像。
距骨体部骨折通常发生在颈体交界处，距骨外侧及后侧突也可发生骨折。另外，足舟骨会撞击或剪切距骨头而发生距骨头骨折，可伴有或不伴有距下关节脱位。
还有一种发生在后足涉及距骨的高能损伤，距骨相对完整，但位置发生变化，类似于HawkinsIII型，距骨周围脱位破坏了距骨所有的关节并使距骨脱出，但可以不伤及距骨骨质。有时整个距骨可脱出体外。
距骨脱出体外。A，正位X片；B，侧位X片。
每种骨折类型均需要相应的手术入路。
早期处理
治疗距骨骨折的目的是恢复所有的解剖关系，特别是关节的解剖关系，并予维持复位，直至愈合。
早期处理应注意：
1. 急诊复位，所有脱位均应立即复位并固定，以减少脱出的距骨对周围软组织的继发损伤。早期复位可以减少周围软组织张力。
2. 如果复位后不能保持稳定，可使用外固定架来维持。有时可能需要切开复位，选择切口时选择后期手术所用到的切口。如果情况允许，可以考虑行急诊切开复位内固定。但如果早期可大体复位，则没有必要行急诊切开复位。
1. 复位后给予临时内固定或外固定，行CT检查以便于后期手术。复位前的ＣＴ结果对手术没有太大用处。3-10天后，软组织水肿消退，考虑手术精确复位。
手术入路
距骨不同部位的骨折要求有针对性的手术切口。术前准备，包括设计手术切口，必须考虑到：哪些关节受损、术中需要看到距骨的哪个部位及哪个关节、是否需要胫骨或腓骨截骨以保证充分视野。选择切口的关键是理解大体复位后的骨块的朝向及为了解剖复位需做怎样的操作。切口名称以其相对于距骨和胫距关节的位置而命名。
前外+前内切口：前内切口位于胫前与胫后肌腱之间；前外切口位于外踝前，避开腓浅神经，向第四跖骨延伸。联合使用时，注意勿破坏距骨颈的血运。双切口方便复位及固定，可以同时观察到胫距及距下关节的复位情况，并能对距下关节进行清理。
1. 前内切口+内踝截骨：内踝截骨是前内切口的延伸，针对其它切口无法做到的冠状面骨折的复位。
2. 前外切口+腓骨截骨：腓骨截骨是前外切口的延伸，方便处理外侧距骨顶的骨折；
3. 跗骨窦切口：跗骨窦切口是前外侧切口的变异，提供距下关节和距腓沟的视野；
4. 后内切口：位于跟腱内侧，保护内侧血管神经束及足屈拇长肌腱，进入踝关节及距下关节。
5. 后外切口：位于跟腱外侧经过足屈拇长肌腱鞘，肌肉牵向内侧，进入距下关节后外角。
手术切口图。A，前外侧切口；B，前内侧切口；C，前外+前内的联合切口；D，跗骨窦切口；E，后内切口；F，后外切口。
6. 手术
手术目的是恢复胫距、距舟、距下关节的力线及其它跗骨的解剖关系。
对于距骨颈骨折来说，首先将距骨头复位。通常情况下，头颈向背侧成角并伴有内翻畸形。由近向远复位距骨颈并用克氏针暂时固定。距骨内侧通常是粉碎性骨折并伴有骨缺损，较大的骨缺损可用自体骨或三层皮质的异体骨植骨。2枚2.4或2.7mm埋头钉或Ｔ型钢板放置于内侧提供头颈方向的轴向支撑。
外侧骨折线变异很大。颈部骨折折基本都涉及体部，可通过头的外侧打入另两枚埋头加压钉固定头颈骨折（距骨的2/3覆盖关节软骨，因此基本上必然要用到埋头加压钉）。
在更典型的体部外侧骨折时，可向外侧头颈结合部的斜面上打入2.7或2.4mm非埋头的加压钉。也可以使用钢板来支持外侧颈部骨折．使用这两种固定方法时，必须保持距下关节的神野及关节的完整，任何距下关节的轻微移位都会引起创伤性关节炎．虽然从长期效果上看距下创伤性关节炎不可避免，但应尽可能的良好复位以推迟关节炎发生的时间，从而提高患足的功能。
为满足脚部正常内侧柱功能，距骨颈的长度必须恢复。所有的距下的运动均围绕着距骨下关节与跟骨的前、中、后面及前突进行。
距骨后突骨折大多是足在跖曲位是受到轴向负荷所致，后侧骨折块一般向内侧移位。这种类型的骨折必然损伤距下关节，是否伤及下胫距关节要视骨块大小而定。固定后突骨块时首先要放松腓肠肌，背屈足部，制造一个进入距骨后关节面的窗口。固定后突粉碎性骨折时必须先重建距骨的高度，很少需要植骨。直型或Ｔ型的1.5mm不锈钢钢板可做为2.0或2.4mm自攻螺钉的垫圈使用。
距骨外侧突骨折通常会因外踝的影响而在Ｘ片上漏诊。可以使用2.0mm的钢板固定外侧突，以重建距下关节和距腓关节。
距骨颈、体骨折。A，损伤时的侧位X片；B，损伤时胫骨最远端的CT片（白箭头）；C，距骨CT扫描；D，术中透视，克氏针打入距骨前方，后方骨块未复位（黑色实线箭头）；E，术中透视，前方骨块已复位并固定，后方骨块未复位（黑色实线箭头）；F，术中透视克氏针打入后方骨块；G，术中使用剥离子；H，术中透视后方骨块已完成复位及固定；I，术后两年的侧位X片；J，术后两年的正位片，白色虚线箭头处为内侧螺钉，白色实线箭头处为外侧钢板。本例患者同时出现距骨颈、体骨折。手术时首先利用前内+前外联合入路处理前方的颈部骨折，固定局限于距骨前部。两周后，采用后内侧切口复位后方骨块。采用后内切口可以避开内踝而不损伤三角韧带的血供。
并发症
距骨骨折术后并发症受周围软组织损伤的影响。
骨折固定不稳定会导致骨折线的微动，从而引起骨不连、畸形愈合及内固定断裂。内侧骨缺损会造成内侧距骨颈的短缩，继而引起足内侧柱短缩并产生内翻旋后畸形。
距骨的血供情况因人而异。外伤及手术都能损伤其血供。距骨部分的缺血性坏死非常常见，但缺血部分出现再灌注且不发生塌陷是有可能的。再灌注一般从内向外发展，再灌注区域容易发生骨折，所以出现缺血坏死的体征时，应延长制动时间，2-3年内避免对其过度的压力。
对于前外侧的开放性骨折，软组织张力会使皮肤撕裂而难以闭合，感染随之而来。特别是需要复位完全脱出的没有血供的距骨时，这种情况尤为严重。
受到破坏的距下关节，即使是在解剖复位后，也会不可避免的出现骨性关节炎。胫距和距舟损伤也会出现骨性关节炎，但较距下关节要少一些。
结论
距骨骨折治疗的目标是解剖复位关节。因为距骨形态的复杂及术中难以获得良好视野，手术效果难以保证。术前准备至关重要，手术大多需多入路、多名医生完成。对于高能量骨折及骨折脱位型的骨折，软组织的保护是关键。术后需长时间的随访，对出现距骨缺血性坏死的患者需继续指导其功能锻炼等。