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胃穿孔的不典型表现与误诊分析
一、胃穿孔的典型表现
（一）病因
多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。
（二）诱因
饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。
（三）症状
突然上腹痛，很快波及全腹， 3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。
（四）化脓性腹膜炎
一般在 6-12 小时后发生。
（五）体征
1. 压痛，上腹为著
2. 反跳痛
3. 全腹肌紧张
4. 肝浊音界消失
5. 肠鸣音穿孔后即消失
6.80% 有膈下游离气体
二、误诊疾病—— 腹部疾病
（一） 阑尾炎
1. 胃穿孔与阑尾炎穿孔互误
2. 误诊原因
（ 1 ）症状不典型
典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。
（ 2 ）体征不典型
两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。
阑尾炎穿孔 ，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。
胃穿孔 ，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。
（ 3 ） X 线检查不典型
约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。
（ 4 ） 腹腔穿刺
阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。
3. 小结
（ 1 ）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。
（ 2 ）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。
（二）胰腺炎
1. 胃穿孔与胰腺炎互误
2. 胃穿孔误诊胰腺炎病例
（ 1 ）病例资料
男性， 57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。
查体 : 体温 38 ℃ ，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg ，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛 (+) ，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音 (+) ，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，行上腹部 CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L ，尿淀粉酶 1380 U/L ，血红蛋白 80g 。
腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml ，淀粉酶 1270U/L ，镜检示 脓球 (++) ，红细胞 (+++) ， 诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗， 3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血， Hb 45g /L ，腹腔积液中有脓球 ，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。
（ 2 ）点评
第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难；
第二，无化学性腹膜炎体征；
第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；
第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠；
第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑
3. 胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔
急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定条件下，细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌， X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。
4. 无气腹误诊胃穿孔
被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性， 69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。 既往胃镜曾证实为胃溃疡病 。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见 2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。
给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L ，尿淀粉酶 23000IU/L ， CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。
（三）疝
1. 腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔
2. 病例
男性， 52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位置升高，膈下大量游离气体。
彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。
患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。
3. 误诊原因
（ 1 ）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。
（ 2 ）询问病史不全，未了解腹外疝病史。
（ 3 ）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。
（四） 下腹器官穿孔
1. 病例

浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9% 。
2. 误诊病种
阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。
3. 误诊原因
（ 1 ）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。
（ 2 ）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。
（ 3 ）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。
（ 4 ）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。
（ 5 ） 仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔 ， 脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔 ， 继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。
（五） 肠系膜上动脉血栓栓塞
1. 病例
男， 55 岁。因突发腹痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。
会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。
（六）小结
1. 胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。
2. 阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。
3. 疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。
4. 下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。
5. 肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。
三、误诊疾病—— 腹腔疾病
（一）心肌梗死
1. 胃穿孔与心梗互误文献
胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。
胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。
2. 病例一
（ 1 ）病例资料
男， 68 岁。因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。
ST 段提示，窦性心律， V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV 。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理， 1 小时后复查心电图，各导联抬高， ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气， X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。
2. 点评
（ 1 ）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。
（ 2 ） 剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段弓背向上抬高，临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。
（ 3 ） 长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。
（ 4 ）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。
3. 病例二
心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性， 43 岁， 1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ” ，确诊 “ 胃穿孔 ” 。 1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm 。该病人就是被既往史所误导。
7 月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。 8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。 8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。
4. 病例 3
患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。 X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊 “ 胃穿孔 ” ， 本院查 X 线未见膈下游离气体；心电图符合心梗，心肌酶升高。确诊 “ 下壁心肌梗死 ” 。
5. 点评
例 1 是被既往史误导。例 2 是对辅助检查阅读不细，被误导。所以一定要建立全面地、客观地临床思维。
（二）胸腔积液
1. 病例提要
胸腔积液致上腹痛，导致误诊。
2. 病例资料
男性， 50 岁，因左上腹疼痛、腹胀入院。 1 天前在家酗酒以后出现腹痛。查体 : 双肺呼吸音清晰，心脏正常。心脏正常，腹稍胀，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，肛门停止排便、排气。胸片，左侧膈肌上移，腹平片，左中下腹少量积气。 B 超，肝、胆、脾无异常。入院诊断 : 消化性溃疡？
给予抗炎、补液、解痉、止痛后不见好转，腹痛加重。当天行剖腹探查，发现肝大，呈弥漫性增大，胆囊、脾、胃未探及异常，只发现腹腔有较多淡红色渗出物，吸尽后，放置腹腔引流管，关腹。术后 30 分钟感呼吸困难、深快，达 38 次 / 分，取半卧位好转，再次体查 : 左侧呼吸音减弱，叩诊实音，复查胸片示左侧胸腔大量积液，行胸腔闭式引流，化验胸水常规 : 呈血性胸水，镜检白细胞（ 3+ ），红细胞（ 3+ ），糖（ 3+ ），蛋白（ 4+ ）。 2 小时后呼吸衰竭死亡。
3. 分析
（ 1 ）胸腔积液可有上腹压痛。
（ 2 ）溃疡病穿孔诊断依据不足，轻率手术。
（ 3 ）对查体基本功不重视，包括会诊医生，导致误诊。
（ 4 ）过度依赖辅助检查，医技科室医生责任心不强，导致该患误诊。
（三） 大叶性肺炎
1. 病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。
2. 病例资料
男， 22 岁，战士。 3 天前无任何诱因上腹部隐痛，活动时加重。曾在团卫生队就诊，暂时缓解。今晨 4 时突然上腹剧痛，持续性，并迅速波及全腹。 18 时急送门诊，以急性上消化道穿孔收住院。
查体 : 体温 38.3 ℃ ，脉搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/90mmHg 。痛苦面容。坐卧不安。叩诊清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活动消失，板样腹，上腹部最为明显，并有明显压痛及反跳痛，叩之鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。白细胞 15 ， 800 ，中性 83% ，淋巴 17% 。胸透未见异常，膈肌活动度好，无膈下游离气体。
治疗经过 : 即行剖腹探查，术中胃、十二指肠、肝、胆、胰、大小肠及肠系膜淋巴结均正常。阑尾浆膜有轻度充血水肿，行阑尾切除。术后第 2 天胸透未见异常，尽管已用青霉素、链霉素治疗，体温仍在 39 ℃ 以上。术后第 3 天胸透，发现左肺下叶有大片状阴影，结肠大量充气，证实为左肺大叶性肺炎。继续用抗生素治疗，第 9 天体温正常，但仍有上腹压痛。胸透示左下叶肺部炎症已经吸收， 25 天痊愈出院。
3. 误诊分析
典型的大叶性肺炎主要临床表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛，部分病人有咳铁锈样痰、头痛，嘴唇紫绀，以呼吸系统为主。但少数病人以急腹症为首发表现，此因肺部炎症累及隔胸膜，出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐。本例就是以急腹症为表现的肺炎。
4. 吸取教训
（ 1 ）本例以急腹症表现的肺炎，而且是迟发性的肺炎。确实容易误诊。应引以为鉴。
（ 2 ）早期肺炎可以波及全腹剧痛，有板样腹、压痛、反跳痛。应记住异常体征。
（ 3 ）对腹痛伴有发热的病人，应仔细询问两者前后的关联，这有助于鉴别是全身性疾病导致腹痛，还是腹痛导致发烧。
（ 4 ）本例在无明确胃穿孔诊断情况下，特别伴有发热，不应貌然手术。应在抗感染情况下继续观察。
（ 5 ）早期肺炎胸透可能阴性，应注意复查，或拍胸片。一般认为大叶性肺炎在发病 24 小时内因局部毛细血管充血、肺泡内浆液渗出， X 线胸透可见大片状浓度均匀阴影。但该病例直到发病第 3 天，第 3 次胸透才发现肺炎，作者解释是特例，本人推测可能前面胸透漏诊。
四、误诊疾病—— 全身性疾病
（一）慢性粒细胞性白血病
男， 46 岁。酒后上腹痛 20 小时，持续性，既往胃溃疡。有压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界存在，肠鸣音弱。气腹未见。白细胞 230×10 9 /L 。误诊为感染性休克的先兆，剖腹探查，术中见腹腔少量黄色液体，脾大过脐，被膜充血。经骨穿确诊， 2 周后死亡。
（二） 风湿病
1. 混合性结缔组织病误诊胃穿孔
男性 25 岁。 3 天前中上腹持续性胀痛。 6 小时前，上腹持续性刀割样疼痛，阵发性加重，并向左肩背放射，伴有恶心、呕吐，吐黄色胃内容物 1 次，排不成型便 2 次。查体：上腹部稍膨隆，全腹肌紧张，这就是病变，影响到结缔组织，病变影响到腹膜，上腹及右上腹压痛（ + ），反跳痛（ + ），肝区叩击痛，肝浊音界缩小。
入院后经多项检查，仍诊断不明；经抗感染和对症治疗，腹痛无缓解，反而出现发热。因考虑胃穿孔，拟剖腹探查。术前会诊查体发现患者面部肿胀，腊肠样手，手和面部有血管扩张。
追问病史，近 1 年来双手遇冷易出现雷诺现象，双手反复僵硬，膝、腕、指间关节疼痛，故高度怀疑结缔组织病，经做相关检查确诊。经治 1 周，症状缓解出院，出院后继续治疗，随访 2 年，未见复发。
PPT63 显示的是我们科收治的一个病例。该病人因为腹痛而就诊。查体发现，腊肠样手。考虑为红斑狼疮，虽经抢救，但病人于 3 天后死亡。
五、 误诊疾病—— 其他
包括胃炎、血气胸、后腹膜占位、小肠气囊肿、输尿管结石等。
六、总结
（一）重要鉴别要点
1. 正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。
2. 正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。
3. 正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。
4. 腹水性质有利于鉴别穿孔部位。
（二） 胸腔疾病致急腹症（见 PPT67 ）
1. 病史
心梗可以出现剧痛，慢性粒细胞白血病，可以出现突然巨痛。
2. 压痛
胸腔积液可以有压痛，大叶性肺炎以上腹部为主，慢性粒细胞白血病，可以有压痛，结缔组织病也可以有压痛。
3. 反跳痛
胸腔积液不明显，大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有反跳痛。
4. 肌紧张
胸腔积液不明显，大叶性肺炎可以有板样腹，慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有全腹肌紧张。
5. 肝浊音界
胸腔积液未查，大叶性肺炎病人肝浊音界消失，慢性粒细胞白血病，肝浊音界存在。
6. 肠鸣音
胸腔积液、大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，肠鸣音可以消失。
7. 气腹
胸腔积液横隔上移。
8. 特殊点
心梗有持续心电图的改变，胸腔积液可出现中、下腹积气，胸透，大叶性肺炎第 3 次胸透诊断，慢性粒细胞白血病，脾大过脐，结缔组织病多有腊肠样手、血清蛋白异常。