房间隔缺损修补术.doc

房间隔缺损修补术发表日期：2006-09-13出处：37度医学网本页面已被访问：4次图1房间隔缺损的类型2-1显露房间隔缺损2-2直接缝合法2-3补片修补法图2中央型房间隔缺损修补术3-1向上腔延伸右房切口3-2显露静脉窦型房缺及左房内的部分肺静脉口3-3从右房与上腔交界处开始连续缝合3-4分别在前、后缘缝合补片3-5完成修补图3静脉窦型房间隔缺损修补术图4下腔型房间隔缺损修补术5-1大缺损直接缝合5-2小缺损扩大后再缝合图5房间隔缺损伴右肺静脉异位连接修补术6-1通过原发孔房间隔缺损看到二尖瓣前瓣裂6-2间断缝合二尖瓣裂隙6-3从二尖瓣与三尖瓣交界处开始连续或间断缝合补片6-4在传导束危险区作心内膜下浅缝合6-5完成缝合，隔开左右心房图6原发孔房间隔缺损合并二尖瓣前瓣裂修补术图7缝合右心房切口适应证1.房间隔缺损诊断明确，不管有无症状，都应施行手术。2.肺动脉高压仍以左向右分流为主者，应争取手术。3.合并心力衰竭的病人，术前应积极控制心力衰竭，为手术创造条件，争取时间积极手术。4.合并心律紊乱者，应在药物治疗及控制心律条件下进行手术。5.任何年龄均应手术，但应尽早手术，以学龄前儿童期为最适宜。禁忌证严重肺动脉高压病人，发生逆向分流（右向左分流），临床出现紫绀者为手术禁忌。术前准备1.如有心力衰竭，应强心、利尿治疗，心衰控制后3个月手术。2.合并肺动脉高压病人，术前应用血管扩张剂，以利降低肺动脉压。3.合并心律紊乱者，应用药物治疗。麻醉气管内插管，静脉加吸入复合麻醉，通常在低温，体外循环下进行手术。手术步骤1.体位、切口平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。2.心脏探查心外探查有无合并畸形，如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。3.建立体外循环。4.切开右心房用拉钩牵开心房切口，房间隔缺损有三种类型图1，同时确定冠状静脉窦的位置，有无肺静脉异位连接。5.各类型房间隔缺损的修补中央型：缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状图2-1。修补方法可直接连续加间断缝合图2-2；如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补图2-3。直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左房内注入生理盐水麻醉师扩张肺，使左房内充满液体，以排尽左房腔内空气，然后再拉紧打结。静脉窦型：此型缺损靠近上腔静脉，故缺损修补时，右心房切口应向上腔静脉延伸，切开至界嵴。用补片修补，第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处，上腔静脉侧用几条双头针缝合，其余连续缝合图3-15。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接，手术时应仔细检查。下腔型：此型为低位缺损，下缘缺如。因此，最下一针缝合应缝在左房壁组织上图4。伴部分肺静脉异位连接：如果房间隔缺损够大，可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右房图5-1；如缺损较小，可扩大后再缝合；如直接缝合有张力变形，甚至造成肺静脉梗阻，则应用补片修补图5-2。原发孔房间隔缺损：原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠状静脉开口位于其后外侧，常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束，原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房缺，如有二尖瓣裂，可用丝线在其根部间断缝合，一般缝34针图6-12，缝合过多可影响二尖瓣功能（狭窄或关闭不全）。补片用自体心包或涤纶布，裁剪成与缺损大小相适应的板粟状，相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。为避免缝合传导束，采用浅缝合方法，即在传导束损伤危险区（二尖瓣中点至冠状静脉窦）缝针在心内膜下行走。其余部分无此顾虑。缝合方法可间断缝合，亦可连续缝合图6-35。6.缝合右心房切口心内操作结束前，应先排出左房空气。连续来回缝合右心房切口，最末一针打结前，向右心房内注入生理盐水，排尽右心房内空气后打结图7。7.结束体外循环及关胸同体外循环的建立术中注意事项1.判别原发孔或继发孔房间隔缺损因为这两种缺损的修补方法不同，继发孔缺损可直接缝合；而原发孔缺损必须用补片修补，且有房室结（在房室环与冠状静脉窦之间）和传导束（在冠状静脉窦上缘）损伤造成房室传导阻滞的危险，有些病人可合并二尖瓣前瓣裂，如缝合不合适易产生二尖瓣狭窄或关闭不全。判断的方法依据房间隔缺损的位置与冠状静脉窦的关系而定。原发孔房缺位置偏低，靠近三尖瓣环，冠状静脉窦在其后外侧。2.注意静脉窦型和下腔型房缺的修补方法静脉窦型缺损应用补片修补，如有可能引起上腔静脉狭窄时，可用一块心包片或涤纶布缝在心房与上腔静脉交界处使之加宽，以扩大上腔静脉。下腔型缺损下缘完全缺如，如果不注意辨识，易将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘，缝合后下腔静脉将被分隔而引入左房，术后产生紫绀。3.注意合并畸形的同时纠正最常见的合并畸形是右肺静脉异位连接，修补房间隔缺损时应将异位肺静脉隔入左房，并且不影响右肺静脉口，以免产生狭窄。4.房室传导阻滞心脏复跳后，心电图显示房室传导阻滞时，要等待一段时间，待排除诸如温度低、离子紊乱、酸碱平衡紊乱等因素。如心电图仍为房室传导阻滞，心表应安置临时起搏器，起搏心率调至80次/分左右，如若短期内心律恢复，即可拔除临时起搏电极；如若长期心律不恢复，则需要安置永久性起搏器。术后处理1.心电监护心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂；室性期前收缩频发时应用利多卡因；心动过缓用阿托品或异丙基肾上腺素。2.低钾术后易发生低钾，应定时检查血清钾，根据测定结果及时补充。3.酸中毒根据血气检查，了解血液ph，有代谢性酸中毒时，可用5%碳酸氢钠校正。4.尿少术后尿量偏少，中心静脉压升高，可用利尿剂。5.肺水肿极少数患者因左室发育不良，术后输液过快，易发生肺水肿。对术前发现左室较小的病人，术后输液应注意单位时间输液量不能太多。6.呼吸道的护理由于术前肺充血，肺小动脉壁增厚，肺弥散功能下降，术后易发生呼吸道感染，应定时药物超声雾化吸入，鼓励病人咳嗽。双击自动滚屏