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右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
右心室尖部（RVA）起搏引起心肌电激动顺序异常以及心室运动不同步，最终导致心肌舒缩功能的下降；而右心室间隔部（RVS）起搏因起搏点接近希-蒲系统，与RVA起搏相比能更好地恢复心肌正常的电-机械活动，使心室运动同步化增加，有利于心功能的改善。组织多普勒成像（TDI）技术能够定量分析局部心肌长轴方向的运动，结合同步记录心电图可提供心肌电-机械藕联的准确信息。基于TDI的组织速度成像（TVI）技术更可同时清晰获得多部位室壁运动的多普勒频谱，子1992年由McDicken等提出后，已被广泛应用于贫家心脏机械活动。本研究采用定量组织速度成像（QTVI）技术来比较RVA与RVS起搏心肌的舒缩活动，进而评价其对心肌各室壁运动的影响。
1. 资料与方法
1.1 研究对象及分组 选择2007年8越至2008年8月本院行起搏器植入术后一周内的住院患者40例，其中RVS起搏组20例，男12例、女8例，年龄69.44±8.78岁；RVA起搏组20例，男13例、女7例，年龄69.19±7.70岁；两组患者年龄及性别构成无差异（P＞0.05）。其基础疾病为病窦综合征14例，高度及Ⅲ度房室传导阻滞17例，心房颤动伴长间歇9例，两组患者基础疾病构成无差异（P＞0.05）。所以患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa类适应症，所以入选患者排除影响心肌运动的疾病。
植入的起搏器为Medtronic公司、Botronic公司及STJude公司生产，其中DDD起搏28例，VVI起搏12例，主动固定电极采用Medtronic5076及ST Jude1688T，被动固定电极采用Botronic SX-BP60及ST Jude1646T。
1.2 心室电极的植入 所有患者心室电极的植入均经锁骨下静脉穿刺途径。RVA电极的植入：穿刺右锁骨下静脉，在X线正位选电极头端指向RVA；RVS电极的植入：先将电极植入RVA，然后将引导钢丝前端塑性弯曲，回撤电极，在X线左前斜位45°下电极头端近似水平指向脊柱方向，结合起搏心电图提示（QRS波形较窄，ⅡⅢ、aVF导联呈R型）确定电极位于间隔部。
1.3 心脏超声检查 采用美国GE公司Vivid7彩色多普勒显像仪，探头频率1.7~3.4MHz，探测深度16~18cm扫描角度90°~120°，帧频＞60幅/秒，系统内置QTVI成像和后处理软件。病人取左侧卧位平稳呼吸，同步记录磁频心电图（起搏模式为VOO或DOO,起搏比例100%）。在TVI状态下，采集患者心间四腔切面、两腔切面和长轴切面3个连续完整心动周期的动态图像。图像采集由经验丰富的同一超声医师完成。获取的图像存储于光盘中，用于后期处理分析。
心肌节段采用目前超声常用的左室18段法和右室3段法划分方法，去除心肌各壁心尖段后共有14节段（因心尖段受肺气体影响较大，取样成功率较低），测量的部位选择在各心肌节段的中央，取样区大小设定为3mm×3mm。
1.4 心脏超声测量指标 心肌收缩达峰时间（R波-Sm达峰时间）TVI的测量从QRS波群起始部心肌运动速度为零处至正向收缩波的顶点的时间间期，测量时启动TVImeasuer功能中的time功能，软件附带测量尺标，测量TVI曲线中第三个心动周期的平均值。QRS波时限：测量从起始信号到QRS波结束的时间间期减去脉冲间期；收缩后再收缩（PSS）、舒张后期的异常收缩（D）波比例：在所有心肌节段中出现PSS、D波心肌节段所占的比例，PSS、D波节段数通过每个心肌节段的TVI曲线获取
左室、右室收缩达峰时间离散度：同一心动周期左室不同心肌节段收缩达峰时间标准差：左室、左右室收缩达峰时间极差：同一心动周期左室不同心肌节段收缩达峰时间最大值最小值之差。以上达峰时间标准差及达峰时间极差通过将各个心肌节段收缩达峰时间输入SPSS13.0统计软件系统获得。
1.5 统计学处理 所有结果用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用x-±s表示，组间参数比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2. 结果
2.1 两组QRS波波形及时限相比较 RVA起搏时QRS波在，V1-6导联呈QS型，RVS起搏时QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，V1-3导联呈QS型，V4~6导联呈R型；QRS波时限RVA起搏时大于RVS起搏时（0.152±0.022s vs 0.129±0.014s，P＜0.01）。
2.2 两组同一心动周期心肌运动曲线比较 RVS起搏时TVI曲线走势与正常时基本一样；而RVA起搏时TVI曲线杂乱，各波达锋时间不再一致，心肌运动规律性也明显改变。
2.3 两组同一心动周期R波-Sm达峰时间比较与RVS组比较，RVA组左室侧壁基底段、中断；左室下壁基底段、中断；左室前间隔中断；左室后壁基底段、中断收缩达峰时间均延迟（P＜0.05），以左室侧壁，后壁为著。

两组同一心动周期不同心肌节段R波-Sm达峰时间比较
左室侧壁 室间隔 左室游离壁
组别 n 基底段 中断 基底段 中断 基底段 中断
RVA组 20 0.267±0.038 0.238±0.060 0.183±0.029 0.190±0.035 0.187±0.033 0.194±0.04
RVS组 20 0.172±0.027 0.190±0.046 0.202±0.049 0.195±0.041 0.201±0.039 0.217±0.046

左室前壁 左室下壁 左室前间隔 左室后壁
组别 基底段 中断 基底段 中断 基底段 中断 基底段 中断
RVA组 0.192±0.034 0.205±0.039 0.224±0.061 0.233±0.060 0.217±0.050 0.228±0.043 0.186±0.032 0.219±0.027
RVS组 0.176±0.040 0.185±0.037 0.175±0.048 0.185±0.054 0.197±0.051 0.181±0.045 0.162±0.028 0.164±0.030

2.4 两组室内异常收缩比较 RVA组PSS节段数、D波节段数明显高于RVS组[20.71%(58/280)vs6.79%（19/280），33.21%（93/280）vs16.79%（47/280），P均＜0.01]
2.5 两组心肌收缩同步性比较 与RVA组比较，RVS组左心室内，左、右心室机械运动的同步性均有改善（P＜0.05)
两组室内及两组心肌收缩同步性比较
左室内 左、右心室间
组别 n Ts-SD TsmaxD Ts-SD Ts-maxD
RVA组 20 0.044±0.010 0.124±0.022 0.046±0.013 0.109±0.031
RVS组 20 0.033±0.005 0.102±0.123 0.032±0.012 0.078±0.029
注：与RVA组相比较，*P＜0.05

3 讨论
近年来国内外诸多学者对心脏各种部位的起搏进行了大量的血流动力学和电生理学研究，但对室壁机械运动的研究却较少。笔者运用QTVI技术来分析评价RVA与RVS起搏时对心肌运动的影响，结果显示，与RVS起搏比较，RVA起搏QRS波时限明显增宽；部分心肌节段收缩达峰时间明显延长；左室内及左、右心室间机械收缩的同步性下降。QRS波时限作为电学指标代表心肌的电学兴奋时间。RVA起搏时QRS波时限显著增宽，而RVS起搏时QRS波时限仅轻微延长，说明了RVS起搏心室内激动时间与自身节律经正常传到途径下传激动心室时间很接近，因此就电同步的角度而言，RVS是更为理想的起搏部位。当然QRS波时限作为电学指标能否准确的反映心脏机械运动的同步性尚存在争议，Roulaeu等研究证实QRS波时限与室间运动的不同步程度呈正相关，相关系数为0.86。而Melke等的研究则发现QRS波时限与运动的不同步的相关性微弱，相关系数仅为0.32。
对于心室机械运动同步性的评价，国内外目前尚无统一的标准，尤其对于右室不同部位起搏心室间收缩不同步性的研究国内外报道较少，YU等用左室12个节段中任2个节段收缩达峰时间的最大差值Ts-maxD＞100ms表示左室内收缩不同步，并把左室12个心肌节段收缩达峰时间的标准差Ts-SD定义为左室不同步指数，用于评价左室收缩的不同步性，并认为Ts-SD＞32.5ms提示存在左室收缩的不同步。Ts-SD目前被公认为是反映心室机械部同步性的一个良好指标，其离散度越大，心室机械收缩的不同步性就越明显。由此可见：RVA起搏时左室内及左右室间心肌运动同步性更差。本研究还观察到RVA起搏时，患者TVI曲线中出现PSS及D波的频率明显增加。国外有研究表明：在严重心力衰竭和左束支传导阻滞的患者PSS随心功能改善而减少。而关于D波，报道甚少，国内有学者认为D波的出现可能是缺血心肌在舒张期伸展后的被动回弹所致。对于在心室起搏患者TVI曲线中出现PSS、D波目前尚未见相关报道，其是否为心室起搏心肌运动不同步性的TVI特征性波形，尚有待扩大样本量进一步证实。
总之，与RVA起搏相比较，RVS起搏更有利于心肌电活动和机械收缩的同步性，使心室的收缩过程更协调，是较理想的起搏部位。