液体治疗-晶体液和胶体液.docx

液体复苏治疗——晶体液与胶体液
一、液体治疗原则
1、先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾
2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压
3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液

二、输液对血浆扩容的静态影响
输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定
1、Starling平衡公式为：Q=KA[(Pc-Pi)+σ(πi-πc)]
分别为液体滤过量 毛细血管滤过系数 毛细血管膜面积 毛细血管静水压 间质静水压 白蛋白反映系数 间质胶体渗透压 毛细血管胶体渗透压
2、体内生理间隙液体分布
项目
占总体重百分比
容量（L/70kg）
总液体量（TBW）
60
42
细胞内液量（ICV）
40
28
细胞外液量（ECV）
20
14
间质液量（IFV）
16
11
血浆量（PV）
4
3
输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。Vd 为分布容量,即占总体重的百分比

三、晶体液
常用的包括：生理盐水 葡萄糖盐水 葡萄糖水 平衡盐 高渗盐水
优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量
缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）
1、葡萄糖液与葡萄糖盐水
葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待
葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）
目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。因为5%葡萄糖液500 ml的血浆扩容效果大约仅36ml。低氧/低血压或者循环阻断时，葡萄糖在无氧代谢下形成乳酸，会加重细胞的酸中毒。因此，病人入室开放静脉均采用晶体液：生理盐水或者复方乳酸钠林格氏液
2、平衡盐液与生理盐水
林格氏液也称复方氯化钠，林格除含有氯化钠成分，还含钠离子、钾离子、钙离子、镁离子、氯离子（氯化钠 9g氯化钾012g氯化钙0.24g碳酸氢钠0.2g蒸馏水1000ml）
在林格氏溶液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液，每1000 ml水含氯化钙0.2 g，氯化钾0.3 g，氯化钠6 g，乳酸钠3.1 g 也称哈特曼氏溶液，是一种含有乳酸盐、不含重碳酸盐的等渗电解质溶液,其电解质浓度、pH、渗透压等与细胞外液非常接近,故又称平衡盐液
过多的输注生理盐水和含生理盐水的胶体会导致高氯性酸中毒，降低肾小球滤过率，平衡盐与生理盐水相比成分更完全，含具有缓冲能力的乳酸钠，可能更有利于凝血和肾功能，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，乳酸钠林格则适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例，所以手术室经常使用
但平衡液的不足之处在于高于血浆Cl-含量，且Na+含量偏低，渗透量也低于血浆，头部外伤病人往往易合并脑水肿，故有人建议对有脑水肿危险的病人应限制使用平衡液。
由于乳酸盐会迅速代谢成CO2和水，可导致代谢性碱中毒，如果大量给予平衡液，这种代碱可导致代偿性呼吸性酸中毒和术后呼吸抑制
【生理盐水→高钠血症 高氯性酸中毒】
【平衡盐液→低钠血症 代谢性碱中毒】
3、高渗盐水
小剂量高渗盐水复苏是晶体液近期的进展之一，高渗盐水可以提高血管内晶体渗透压，将组织间液体拉回血管内纠正血容量不足，同时还能减轻细胞水肿和毛细血管渗漏，特别是脑外伤者。但是高渗盐水对外周血管刺激性强，还可能引起溶血反应，因此在围手术期使用高渗盐水无明显优势，对于需限制液体入量的患者可考虑使用
4、其他晶体液
①近年来，美国推出据认为最生理化的细胞外液晶体补充液，它用醋酸盐代替乳酸盐，名叫Normasol (勃脉力A)

②其他：葡萄糖和生理盐水各半液 2:1液 M.D.液 低张维持液 复方电解质葡萄糖R2A液

四、胶体液
常用的包括：白蛋白 血浆 明胶 羟乙基淀粉
优点：扩容效果强，迅速纠正血容量不足（羟乙基淀粉的扩容效果为130%）
缺点：价格较贵，天然胶体有传播血液疾病的风险，人工胶体存在干扰凝血，损害肝肾功能，引起过敏等副反应，胶体液因增扩血容量太快会引起颅内高压
1、白蛋白
①外科医师期望使用白蛋白降低术后患者的死亡率和并发症发生率，但Cochrane的meta分析指出，相对于晶体液，对危重患者使用白蛋白治疗会使死亡风险增加6%，04年完成的著名的SAFE研究表明两组在主要观察指标（死亡率）和次要观察指标（住院时间、器官衰竭率、呼吸机支持时间）都没有明显差异，对于创伤者（包括手术）使用白蛋白会增加死亡率
②使用白蛋白希望减少术后并发症的发生，但是40项随机对照试验说明术后输注白蛋白并不能降低并发症发生率（原因可能是创伤后毛细血管渗透性增加，输注的白蛋白重新分布到组织间，同时由于手术破坏了局部的淋巴引流，组织水肿加重，引起局部微循环障碍）。临床上术后血浆白蛋白降低十分常见，但此时补充并不能使患者获益，因此有人提出重症或术后患者的低蛋白血症更多地应该理解为疾病或应激严重程度的指标，而不是导致疾病加重的原因，这样在治疗上应该以原发病为主，使血浆白蛋白恢复到正常水平
③白蛋白属于血液制品，价格昂贵，应该严格掌握其使用指征：大面积烧伤24h后、成人ARDS、血液置换治疗、肾透析、严重的低蛋白血症腹水、急性肝功能衰竭伴肝昏迷
2、羟乙基淀粉
人工胶体中羟乙基淀粉的研究进展较快，目前的新一代羟乙基淀粉“贺斯”对凝血、肾功能影响很小，过敏反应低，还能降低炎症反应，改善毛细血管通透性，增加组织氧供的特点，有着良好的应用前景
07年在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体和20%白蛋白对外科手术后患者并发症影响的随机对照研究，二者在术后28天内并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等方面无统计学差异，但胶体的费用仅为后者的1/5
3、右旋糖酐
多相分散的高分子葡萄糖聚合物，其扩容效果与其他胶体溶液相比并无明显差别，但它能明显减少vW因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高，程度重，因此有逐渐退出临床使用的趋势
4、明胶
临床常用的明胶有尿联明胶和琥珀酰明胶，它们都含有不同浓度的电解质，明胶的扩容维持时间短，而且是动物源性的，存在过敏和动物源性传染病的可能

溶液的张力是由溶液中不能自由通过细胞膜的溶质的浓度决定的，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗溶液