中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阴 29例.doc

中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阴 29例
【摘要】目的 探讨中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法 对39例术后早期炎性肠梗阻的临床资料进行回顾性分析。结果 39例中，10例单纯行西医保守治疗，其中7例4~7痊愈，2例有效，1例转手术治疗；29例经中西医结合治疗，28例3~5痊愈，有效1例。结论 中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻较单纯性西医保守治疗疗效好，值得临床推广应用。
【关键词】炎性肠梗阻；手术并发症，复方大承气汤
术后早期炎性肠梗阻（early postope rative inflammatory small bowel obstruction , EPISBO）系腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎性反应等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力型同时存在的特殊肠梗阻，发病率为0.7%~12.6%[1-2]。但须除外单纯机械性原因导致的肠梗阻。近年来，随着对腹部术后早期炎性肠梗阻认识的不断深入，诊断的准确率不断提高，治疗原则由手术治疗向以营养支持为主的非手术治疗转变，本病的临床表现、诊断和治疗与其他肠梗阻相比有明显不同。我科自2004年6月至2008年8月开展腹部手术1783便，发生术后早期炎性肠梗阻39例，发病北2.18%，均获治愈，现总结如下。
1、临床资料
1.1 一般资料：患者39例机分为两组：治疗组29例，男17例，妇12例，年龄16~75，平均42.5岁；病程1~3d，平均1.9d；首次腹部手术26例，其中胃穿孔修补术3便，胃穿孔胃大部分切除术4例，Meckel憩室切除术1例，胆总管空肠吻合术3例，胃癌、胃空肠吻合2例，直肠癌根治术后4例，胰十二指肠切除术后3例，外伤性小肠破裂修补术2例，外伤性小肠破裂切除吻合术1例，阑尾切除术3例；二次手术3例，癌性穿孔修补二次切除1例；胆囊切除术、阑尾切除术各1例。对照组10例，男6例，女4例；年龄15~77岁，平均44.8岁；病程1~4d，平均 2.1d。首次腹部手术8例，其中胃穿孔修补术1例，胃穿孔胃大部分切除术1例，胆总管空肠吻合术2例，胃癌、胃空肠吻合1例，直肠癌根治术后1例，胆总管切开取石术后1例，胰腺囊肿外引流术后1例；二次手术2例，癌性穿孔修补二次切除1例；结肠癌右半结肠切除吻合口瘘造瘘术1例。两组资料在性别、年龄、病情程度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部病例均参照确诊标准：术后肠蠕动曾一度恢复，于术后3~7d出现呕吐、腹胀、肛门停止便排气，伴腹痛，腹部麻痹、内疝、吻合口狭窄等情况，诊断为EPIS-BO[1-2]。排除腹部其他疾病和肠坏死。
1.2治疗方法：治疗组患者从确诊之日起均采用非手术治疗。主要采用以下治疗方法：①持续有效的胃肠减压、留置胃管、禁食，连续2d经四脚朝天 管抽空胃液后，注入复方大承气200ml，②进行全胃肠外营养支持（TPN），维持到患者能够正常进食后方能逐渐停用，同时注意纠正和维持水、电解质和酸碱平衡，主要用于休质较差或胃肠减压症状不能缓解的患者；③应用生长抑素和肾上腺皮质激素、谷氨酰胺制剂；④合理应用抗生索预防感染。对照组患者除未应复方大承气汤治疗外，余同治疗组。
1.3 疗效标准：痊愈：治疗后症状完全消失，大便通畅，一年内无复发；有效：临床症状减轻，大便通畅，1年内有复发；无效：经保守治疗病情无明显变化，梗阻症状未缓解而转手术治疗。
2 结果
2.1 治疗效果：39例患者经过以上的非手术治疗，35例治愈，住院时间10~32（18±10)d。有1例患者治疗2周后症状逐渐加重，体温持续上升，腹痛、腹胀进行性加刷，出现肠绞窄及腹膜炎的迹象，CT示有肠坏死，及时转手术治疗后治愈．对照组10例，治愈7例，有效2例，无效1例；4d内解除症状4例，4~7 d解除症状3例，平均5 d解除梗阻，1例转平术治疗；治疗组29例，治愈28例，有效1例，3 d内解除症状24例，3~5 d内解除症状4例．平均3.5d无一例转手术治疗．以上3例有效患者再经1~2个疗程的中西医结合用药治疗，均治愈，至今无复发。
3 讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻的原因：腹部手术后炎性肠梗阻是指腹部手术后早期发生的肠梗阻，除因肠麻痹及内疝．肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，绝大多数（90~91%)系山腹腔啖症、手术创作所引起的机械性与动性并存的炎症性肠梗阻，它并不是一种新类型，只不过为突出其特征，称之为“术后早期炎症性肠梗阻”[3]。所谓“早期”应为多长时间尚有争议。自1~3周至3~6个月不等，但多数倾向于4周内[3]。本组发生时间在4~28 d因为太迟不能与后期肠梗阻相区别。手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露及手术操作造成的肠骨损伤。腹腔内炎症指的是无菌性炎症物质的残留[4]。；因此，术后早期炎性肠梗阻主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。术后炎性肠梗阻大多数是因腹部手术引起的肠粘连或粘连带所致，所以要积极预防粘连性肠梗阻的发生，术中要严格遵守外科手术原创，轻柔操作，彻底清除腹腔内积液、渗液等。缩短肠管暴露时间，术后在情况允许下属欺适当运动，以便使肠功能早日恢复。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的临床特别：①术后早期炎性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1~4周内，系指由于短期内多次腹部手术创伤为、术中广泛分离及腹腔内炎症等原因，造成小肠壁广泛炎症、水肿和粘连， 形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的肠梗阻。它不是肠梗阻的一个独立类型，却有其共同牲，处理不当会引起不几要的手术，甚至肠瘘、重症感染、短肠等严重并发症[3]。②术后均无排便排气，腹痛症状不明显且无高热，腹账呈对称性，一般无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音减弱或消失，③腹部X线平片见气液平面。
3.3 术后早期炎性肠梗阻的治疗：中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解”[5]，临床常用复方大承气汤。但治疗过程中要密切观察患者体温、脉搏、血床和腹部体征变化，一旦出现肠坏死征缘时，要及时中转手术。本病属于祖国医学“积聚”、“肠结”、“气格”等症范畴，其病机在于瘀血留滞肠道。通降火调而病，中医认为肠以通为有，其生理特点是泻而不藏，动而不静、降而不升、实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病，所以在治疗上常规采用西医禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，纠正水，电解质和酸碱失衡，合理应用抗生素预防感染等，结合祖国医学“腑痛以通为补，六腑以通为用”的原则，采用以通里攻下，行气止痛，活血化瘀的治疗方法，应用复方大承气汤配合治疗，效果明显优于单纯西医保守治疗．其中大黄泻下热结，荡涤肠胃，为主药；芒硝软坚润燥，通导大便，为辅药：枳实、厚朴，莱菔：产，木香，香附、乌药行气消痞，理气消胀；牡丹皮、赤芍、延胡索桃仁清热凉血，活血散瘀，为佐药。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量，及促进腹膜吸收、抑菌、抗炎的功能，诸药合，共奏通里攻下、行气活血之功，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。
3.4 术后早期炎性肠梗阻的预防：术后早期炎性肠梗阻，病情较为复杂，往往并有基础病，应早期诊断、及时治疗。重在预防：术者操作进入腹腔前应彻底洗手，避免异物进入腹腔；手术操作要轻柔，分离粘连应尽量采取尖锐剥离；创面仔细止血，减少渗液渗血在腹腔聚集；术终应用大量盐水冲洗腹腔，减少异物、炎性介质等残留于腹腔；术后充分引流，减少渗液，渗血在腹腔的残留。
参考文献
[1]Maclean AR, Coher Z, MacRae HM, et al Risk of small bowel olostruction after the ileal pouch-anal anastom osis [J]. Ann Su rg 2002, 235(2):200-206.
[2]Shaif H E,Michael Th ,Joel JB,et al Early postoperative small bowel obstruction – a prospective evaluation in 242 consecutive abdom inal ope rations[J].Dis colon Rectum,2002 45(9):1214-1217.
[3]黎介寿，认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J]，中国实用外科杂志，1998，8（7）：387.
[4]李幼生，黎介寿，再论术后早期炎性肠梗阻[J]中国实用外科杂志，2006，26（1）：38.
[5]吴伟兵，中西医结合治疗肠梗阻[J]，中国临床医生，2003，31（10）：40.