1、青少年吸烟状况调查
亲爱的朋友：
您好！我是一名中学教师，这是一份关于青少年吸烟状况调查的问卷。
首先，非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。设计这份问卷是为了能够更好地了解青少年吸烟的状况，针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问题各方面展开。我们的问卷不记名，不公开，因此不会给您带来任何形式的不便，希望你能如实填写，同时注意问卷中还有多选题，会在题目右侧标识。谢谢您的配合！
1. 您的性别是_________？
A、男 B、女
2. 您现在在读阶段__________？
A、小学 B、初中 C、高
2、中 D、大学
E、专职类院校 F、其它
3. 您什么时候开始吸烟？___________
A、不吸烟 B、小学 C、初中 D、高中 E、大学
4. 您的家里有多少人吸烟？___________
A、无 B、1~2个 C、2个以上
5. 您知道您身边朋友有多少人吸烟？___________
A、无 B、1~5个 C、6~10个 D、10个以上
6. 您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸
3、烟的原因是___________ __________？(多选)
A、很好奇
B、觉得很酷，显示自己成熟
C、交际需要，朋友会递烟不好拒绝
D、生活压力大，受到挫折时用来解闷提神
E、模仿他人，如父母，老师，明星等
其他原因_______________________________________________________________________________________
7. 您对吸烟者的态度是？___________
A、很讨厌 B、很崇拜，觉得很有型 C、没什么感觉
4、8. 家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害？___________
A、都没有 B、家长有说过，学校没有强调过 C、学校有说过，家长没有强调过 D、家长和学校都有强调
9. 以下吸烟的危害您知道哪几点？___________ _____________(多选)
A、会引起呼吸道疾病，如肺炎、支气管炎、重症哮喘
B、会引起心血管疾病，如心肌梗塞
C、诱发癌症，其中肺癌发病率极高
D、降低人体免疫力，影响睡眠
E、可使男性丧失性功能和生育功能；孕妇吸烟可导致流产机率增高
F、严重影响人的智力、记忆力，从而降低工
5、作和学习的效率
G、基本都不知道
10. 您是否在意吸烟对身体的危害？____________
A、在意，所以不吸烟 B、在意，想戒烟 C、在意，但仍不想戒烟 D、不在意
11. 您经常吸烟吗？____________
A、不吸烟 B、很少吸烟 C、偶尔吸烟 D、经常吸烟 E、每天吸烟
12. 您尝试过戒烟吗？_____________
A、不吸烟 B、没有尝试过 C、尝试了1~2次 D、尝试过3次以上
13. 您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？___________ __________(多选
6、)
A、 丢掉所有与香烟有关的东西
B、 找朋友、家人、同学监督
C、 当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等
D、 多找些事情做，保持积极心态，转移注意力
E、 要坚持，坚定戒烟的决心不动摇
其他建议_______________________________________________________________________________________________________________________________
14. 您对于青少年吸烟的看法是____________________________________________
7、
15. 了解吸烟的危害后，您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟？
A、会，吸烟危害实在太大了 B、不会，觉得没什么必要
再次谢谢您的配合，如果有任何建议，欢迎您提出，我们将做出相应的更改
(一) _______________________________________________________________________________________________________________________________
(二) _______________________________________________________________________________________________________________________________
2015.3.5
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