药理学全部教案.pdf

第一篇总论第二章 药物对机体的作用药效学【目的要求】1.掌握药物的基本作用及治疗效果。1.掌握药物作用的量效关系。2.熟悉药物作用机制。了解构效关系。3.掌握药物与受体相互作用的相关概念。了解受体类型及第二信使。【教学内容】第一节药物的基本作用一，药物作用的性质和方式(一)药物作用的性质药物作用(drug action)是指药物对机体细胞的间的初始作用，是动因，是分子反 应机制。药理效应(pharmacological effect)是机体器官原有功能水平的改变，是药物作用的结 果。功能提高称兴奋(exicitation)；功能降低成为抑制(inhibition)、麻痹(paralysis)(二)药物作用的方式局部作用全身作用二，药物作川的选择性和两重性(一)药物作用的选择性药物作用的选择性(selectivity)在一定的剂量下，药物对不同的组织器官作用的差异 性。药物作用的特异性取决于药物的化学结构，这就是构效关系。(二)药物作用的两重性1,治疗作川治疗作用(therapeutic effects)是指药物作用的结果有利于改变病人的生理、生化功能 或病理过程，使患病的机体恢复正常。(1)对因治疗(etiological treatment)用药目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾 病，成对因治疗，或称治本。(2)对症治疗(symptomatic treatment)用药目的在于改善症状，称对症治疗，或称治 标。(3)补充治疗(supplementary therapy)也称替代疗法(replacement therapy)用药的目的 在于补充营养物质或内源性活性物质的不足。2,不良反应不良反应(adverse reactions,ADR)：凡不符和用药目的并为病人带来不适或痛苦的有 害反应。(1)副作用(side reaction)在治疗剂量下，药物产生的与治疗目的无关的其他效应。(2)毒性反应(toxic reaction)药物剂量过大或药物在体内蓄积过多发生的危害性反成。急性毒性(acutetoxication)、慢性毒性(chronic toxication)和特殊毒性如致癌(carcinogenesis)、致畸(teratogenesis)、致突变(mutagenesis)等。(3)变态反应(allergic reaction,hypersensitive reaction,过敏反应)药物产生的病理 性免疫反应。(4)继发性反应(seconderyreaction):由药物的治疗作用引起的不良后果.(5)后遗效应(after effect,residual effect)停药后血浆药物浓度已降至阈浓度以下时残 存的药理效应。(6)致畸作用(teratogenesis):指某些药物可影响胚胎正常发育。(7)停药反应(withdrawal reaction,rebound,反跳)突然停药原有的疾病加剧。(8)特异质反应(idiosyncrasy)少数特异体质病人对某些药物产生的特殊反应。第二节受体理论一，受体基本概念1.受体(receptor)是细胞在进化过程中形成的细胞蛋白成分，能识别周围环境中的 某些物质，并与之结合，并通过中介的信息转导与放大系统触发生理反应或药理效应。2.受体的特性(1)饱和性(saturability)(2)特异性(specificity)(3)可逆性(reversibility)R)+L=RL)一 效应(E)+S)=ES)=ES)一 E+代谢物质(4)高亲和力(high affinity)(5)多样性(multiple-variation)1.配体(ligand)能与药物特异性结合的物质(如神经递质、激素、自体活性物质或药物)。三，受体类型和调节(一)受体类型1.门控离子通道型受体(ligand-gated channel receptors，receptors containing ion channel)N,GABA受体等属门控离子通道型受体。2.G 蛋白偶联受体(G protein coupling receptor)Gs,Si,Gt(transducin),GoQ D,5-HT,M,阿片，喋吟,PG等受体属G蛋白偶联受体。3.具有酪氨酸激酶活性受体(tyrosine kinase activity receptor)胰岛素(insulin)、上皮细胞生长因子(epidermal growth factor,EGF)、血小板衍生的生 长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、转化生长因子。(transforming growthfactor他TGF-位、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)等受体属具有酪氨酸激酶活性的 受体。4.细胞内受体(cellular rec印tor)密体激素、vitamin A,D甲状腺激素等受体属细胞内受 体。5.细胞因子受体(cytokinreceptor)白细胞介素(interleukin)、红细胞生成素(erythropoietin)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factors)粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor)催乳素(prolactin)、淋巴因子(lymphokines)等受体属细胞因子受体。(二)受体的调节(the regulation of receptor)1.向下调节(down-regulation)：受体脱敏(rec印tor desensitization)受体长期反复与激动药接 触产生的受体数目减少或对激动药的敏感性降低。如异丙肾上腺素治疗哮喘产生的耐受性。2.向上调节(up-regulation):受体增敏(receptorhypersitization)受体长期反复与拮抗药接触产生的受体数目增加或对药物的敏感性升高。如长期应用普秦洛尔突然停药的反跳现象(rebound)。四.受体学说(1)占领学说(Occupation theory by Clark,1926)药物作用强度与药物占领受体的数量成正比，药物与受体的相互作用是可逆的；药 物浓度与效应服从质量作用定律；药物占领受体的数量取决于受体周围的药物浓度、单 位面积或单位容积内受体总数；被占领的受体数目增多时，药物效应增强，当全部受体 被占领时，药物效应达Emax.A+R=AR E,Kd=AR/ARKd:解离常数；由于Rt=R+AR(Rt：代表受体总数)AR/RT=A/Kd+A；因为只有AR是有效的，E/Emax=AR/Rt=A/Kd+A当A=0,E=0当A Kd,AR/RT=100%,Emax,ARmax=RT当AR/RT=50%,EC50,Kd=AKd代表药物与受体的亲和力(mole),即药物与受体结合的能力。Kd越大，亲和力越低。pD2=-logKD内在活性(intrinsic activity by Ariens 1954):a；即药物激动受体的能力。0a90mmHg,SBP 140 mmHg2.分类:原发性高血压/继发性高血压3.高血压病的形成机制遗传学说交感神经系统过度兴奋 RAAS系统钠与高血压4.高血压的治疗（1）非药物治疗 合理膳食：限钠、限酒、多食蔬菜、水果，少食脂肪减轻体重运动（2）药物治疗利尿降压药；ACEI及ATi受体阻断药钙拮抗剂8受体阻断药交感神经抑制药（包括中枢性抗高血压药，神经节阻断药，抗NA能神经末梢药,肾上腺素受体阻断药等）扩血管药（包括直接扩血管药，钾通道开放药）第一节常用抗高血压药一.利尿降压药常用曝嗪类具有降压作用可靠，耐受性良好的特点。药理作用1.利尿2.降压：初期：利尿排钠使血容量下降；长期：使体内轻度缺Na；Na+-Ca2+交 换血管壁细胞内Ca2+含量血管平滑肌舒张，且对缩血管物质的反应性J。临床应用基础降压药 一线药物单用治疗轻度高血压，常与其它降压药合用以治疗中、重度高血压。不良反应电解质、脂质代谢紊乱，如低Na+、K+,高脂，降低糖耐量二.ACEI及ATi阻断药ACEI 是当前评价最高的降压药，也用于慢性心功能不全。国内常用卡托普 利（开博通）、依那普利等药理作用1.扩张血管，降低血压2.逆转肥厚的心室，抑制血管平滑肌细胞肥大增生作用机制1.抑制ACE,抑制循环中RAAS及局部组织中RAAS2.减少缓激肽（BK）的降解从而激发NO释放和前列腺素合成。降压特点1.适川于各型高血压，降压而不伴反射性心率加快2.长期应用不引起电解质、脂代谢障碍3.可逆转血管壁增生和心肌肥厚4.能改善生活质量，降低病死率。临床应川单川或合川其它降压药，治疗轻、中、重高血压及肾性高血压。不良反应较少，最常见：刺激性干咳，发生率10%-20%；最严重：血管神经性水 肿。孕妇、肾动脉狭窄、高血钾患者禁用。ATi阻断药 洛沙坦、缀沙坦、厄贝沙坦药理作用选择性阻断ATYR,抑制Angll的效应，还能逆转肥大的心室细胞。与ACEI相比：1.作用选择性更强，不影响BK的降解，无干咳反应。2.对Angll的拮抗作用更完全，可阻断非ACE途径产生的Angll的效应。三.8受体阻断药安全、价廉、有效药理作用降压作用可靠、持久、缓和，伴心率减慢，降低心肌耗氧量。降压机制与8受体阻断作用密切相关。1.减少心输出量：阻断心脏8-R2.抑制肾素分泌：阻断肾脏B-R。3.降低外周交感神经活性：阻断NA能神经突触前膜的8 2-R，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素分泌4.降压作用：阻断中枢B-R,抑制交感中枢活性。5.增加PGI2的合成及改变压力感受器的敏感性。临床应用轻、中度高血压，伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速性心律失常者 尤隹。四.钙拮抗药(CCB)二氢毗咤类药理作用阻滞Ca2+通道，能松弛血管平滑肌降低心肌收缩力使血压下降。特点：降压而不影响重要器官血液流量，不影响脂质和糖代谢为其突出优点。临床应用单用或与利尿药，8受体阻断药合用治疗轻、中、重高血压。五.阻滞剂1.哌哇嗪药理作用降压，中等，主要舒张小动脉及小静脉，降低外周阻力而降压。优点：不影响肾血流量，无Q2-R阻断作用，不弓I起反射性心率加快。临床应用中度高血压及并发肾功能不良者。不良反应首剂效应 减半，睡前服2.特拉哇嗪：可用于前列腺肥大的治疗3.乌拉地尔：新型选择性QrR阻断药以上五类为一线抗高血压药物。第二节其他抗高血压药一.交感神经抑制药中枢性抗高血压药1.可乐定作用1.降压：中等偏强2.抑制胃肠道分泌和运动降压机制复杂1.选择性激活延髓腹外侧核吻嘴端的L咪映琳受体，降低外周交感神经张力而降 压，而其Q2-R兴奋作用与其镇静作用有关2.其降压机制涉及内源性阿片肽释放，且可乐定有镇痛作用。3.激动外周交感神经突触前膜的Q2-R及其相邻的咪哇琳受体，负反馈性减少NA 的释放。临床应川1.用于中度高血压。特别适用于高血压伴与有胃溃疡的病人。2.也可用于吗啡类麻醉药品戒毒药不良反应较多，如口干、嗜睡、鼻塞、阳痿、反跳等，已少应川。2.甲基多巴作用特点(1)降压作用中等偏强(2)降压同时不减少肾血流量和肾小球滤过率，特适用于伴肾功能不良的高血压 患者。3.莫索尼定(第二代)特点：选择性强，对02-R作川弱，口干、嗜睡等不良反应少。神经节阻断药 美加明，米曝吩作用过于广泛，副作用多，已少用。抗NA神经末梢药现已少用1.利血平降压机理与囊胞膜结合后(1)抑制NA重摄取(2)抑制NA合成(3)囊胞膜结构被破坏致使NA外漏降压特点作用缓慢、温和、持久。临床应用轻度高血用压2.弧乙碇降压机理抑制膨体膜减少去甲释放降压特点降压作用快，作用强临床取用用于重度高血压肾上腺素受体阻断药1.qR阻断药 哌睡嗪2.Q、B受体阻断剂 拉贝洛尔降压作用温和，用药后不引起心率加快。用于各型高血压，也可静脉注射用于高血 压危象。不良反应小。二.血管扩张药直接舒张血管药药理作用直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，一般作用较强，主要用于中、重 度高血压。缺点(1)久用可使肾素活性增高。(2)因降压而反射性引起交感兴奋可使心率加快，心收缩力加强，增强心肌耗氧 量。常与利尿药，8阻断药合用以消除以上不良反应。1.朋屈嗪 口服吸收良好，扩张小动脉。很少单用，可弓I起心悸、水钠潴留、全身性红斑性狼疮样综合征。2.硝普钠 静脉给药，作用快而短暂。作用通过释放NO舒张小动脉和小静脉，降压迅速。用途高血压危象，难治性心衰。本品性质不稳定，避光，用前新鲜配制。钾通道开放剂作用机制使细胞内Ca2+，血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压下降。1.促进血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的 通道开放，片外流T,细胞膜超级化，使电压依赖的Ca?十通道难以激活，Caz十内流J2.促进Na+-Ca2+交换使细胞内Ca?+外流3.使细胞内Caz十库中的Ca?十释放减少药物：1.毗那地尔2.米诺地尔 强，用于重度高血压。有多毛症不良反应，但可治疗脱发。3.二氮嗪强效速效，主要以静脉给药用于高血压危象和高血压脑病。其他扩血管药照达帕胺酮色林第三节抗高血压药物成用原则一.根据高血压程度选药：轻度：非药物治疗（体育活动、控制体重、低盐低脂饮食），无效时，首选利尿药 中度：轻度基础上加用或单用其他药物，如B-R阻断剂，钙拮抗剂，ACEI等 重度：上述基础上，改用或加用弧乙咤，米诺地尔等。高血压危象、脑病：iv给药，如硝普钠二.根据合并症选药合并窦性心动过速者：宜用8-R阻断药合并消化性溃疡者：宜用可乐定，禁用利血平伴有抑郁者：不用利血平或甲基多巴合并心衰者：宜用氢氯曝嗪，硝苯地平，ACEI等。合并肾功能不良者：宜用ACEL硝苯地平，甲基多巴，哌映嗪合并支气管哮喘者：不用B-R阻断药合并痛风、糖尿病者：不用曝嗪类利尿药。三.采用个体化治疗方案：第二十三章利尿药与脱水药一.高效利尿药吠塞米（furosemide,速尿），利尿酸，布美他尼作用部位髓拌升支粗段髓质部和皮质部。作用机制特异性的与C竞争K+-Na+-2C共同转运系统的C结合位点，抑制NaCl 的重吸收。药理作用1.利尿 尿量增加，CK+、Na Mg、Ca?+排泄增加。2.扩张肾血管，增加肾血流量。3.扩张小动脉，可能与促进前列腺素合成有关。体内过程经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排泄。临床应用1.严重水肿，经其他治疗无效时，可选用高效利尿药。2.急性肺水肿和脑水肿 利尿一血容量减少一 I心血量减少一心脏前负荷降低。扩张小动脉一心脏后负荷降低。扩张肺血管一肺渗出减少一肺淤血减轻。不良反应1.水、电解质紊乱 常为过度利尿引起。2.耳毒性 可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜 毛细胞有关，呈剂量依赖性。利尿酸最甚，故少用。3.高尿酸血症与尿酸竞争有机酸分泌机制，使尿酸排泄减少。二.中效利尿药：氢氯唾嗪(hydrochlorothiazide),氯曝嗪作用部位髓拌升支粗段皮质部及远曲小管近端。作用机制同速尿。药理作用1.利尿 尿量增加，CK+、Na+排泄增加，但Ca2+排泄减少，因可提高 远曲小管对Ca2十的重吸收，故可治疗特发性高尿钙症伴尿结石。2.抗尿崩症抑制PDE 一细胞内cAMP增加一远曲小管对水的通透性增加。排出增加一血浆晶体渗透压降低一 口渴感减轻一饮水减少一尿量减 少故氢氯曝嗪的抗尿崩症作用是在用药两大排除大量NaCl后开始出现的。3.抗高血压 详见26章体内过程同速尿临床应用1.水肿 为轻度心性水肿的首选药。2.高血压3.尿崩症、特发性高尿钙症伴尿结石等。不良反应1.水、电解质紊乱2.潴留现象高钙血症、高尿酸血症等，痛风者慎用。3.高血糖及高血脂。三.低效利尿药：螺内酯(spironolactone),氨苯蝶碇作用部位远曲小管及集合管。作用机制螺内酉旨：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+排Na卡利尿。氨苯蝶喔：直接抑制Na+-K+交换。临床取用1.与高、中效利尿药合用，防止低血钾。2.肝性、肾性水肿 常伴有继发性醛固酮增多。四.脱水药甘露醇(mannitol)、山梨醇、葡萄糖(50%)、尿素特点:静脉注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢药理作用：1.脱水2.利尿临床应用：1.脑水肿一首选甘露醇。2.青光眼 3.预防急性肾衰不良反应:血容迅速增加，慢性心功不全者慎用。第二十四章 作用于血液及造血器官的药物第一节抗凝血药抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。主要用于血 栓栓塞性疾病的治疗。一肝素(heparin)结构特点带大量阴电荷，呈强酸性.作用L抗凝 机制：加强抗凝血酶ni(ATIII)的抗凝活性,加速Ha、IX Xa、双包、刈生的灭 活。特点：口服无效，静脉、皮下给药体内、体外均有效作用迅速强大分子长短影响抗凝活性2.其他降脂、抗炎等临床应用1.血栓栓塞性疾病2.DIC早期3.体外抗凝不良反应1.自发性出血 鱼精蛋白解救2.一过性血小板减少3.其他 如骨质疏松、过敏、早产等二.低分子肝素(LMWHs)特点：抗XaHa，出血发生率肝素与血浆蛋白亲和力低1/2长，给药次数少较少与PF结合促进t-PA释放，抗栓作用强较少引起骨质疏松三.水蛭素(hirudin)强效、特异的凝血酶抑制剂四.香豆素类(口服抗凝药)华发林(warfarin)、双香豆素(dicoumarol)醋硝香豆素等药理作用机制：拮抗VitK,影响H、加、IX、Xa的合成特点：口服有效体内有效、体外无效起效慢，作用时间长血浆蛋白结合率高应川同肝素不良反应:出血，VitK解救药物间相互作用第二节抗血小板药一.阿司匹林(Aspirin)环氧酶抑制剂尘却重时抑制血小板中的环氧酶，使TXA2合成减少，但不抑制血管内皮中的环氧酶，故不影响PGI2的合成，因此产生抗血小板、扩血管的作用。但大剂量时亦可抑制PGI2 的合成，故增大剂量，抗血小板作用减弱，不良反应增加。二.嘎氯匹咤(ticlopidine)抑制各种原因引起的血小板聚集，强效、广谱。机制：干扰血小板膜糖蛋白GPlIb/IIIa受体与纤维蛋白原的结合三.双密达莫(dipyridamole)1.抑制PDE 2.抑制腺昔摄取四.前列环素(prostacyclin,PGIz)五.血小板膜糖蛋白GPUb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗(abciximab)第三节纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药(fibrinolytic drugs)能使纤溶酶原断裂成纤溶酶而促进纤溶，溶解血 栓，也称溶栓药(thromblytic drugs),用于治疗急性血栓栓塞性疾病，如急性心梗、脑 梗的溶栓治疗。链激酶(streptokinase,SK)机制:与纤溶酶原结合形成SK-纤溶酶原复合物，促使纤溶酶原转变成纤溶酶，溶 解血栓。不良反应：1.出血 2.过敏尿激酶(urokinase,UK)机制:直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶。过敏反应发生率 右旋糖酊铁(iron dextran)影响铁吸收的因素:促进因素：胃酸、Vite、果糖、半胱氨酸等阻碍因素：高磷、高钙、糅酸(可使铁沉淀)、四环素(与铁络合)不良反应：1.刺激性大2.铁中毒 去铁胺解救二.叶酸(folic acid)及 VitBn叶酸首先被还原和甲基化成5-甲基四氢叶酸，然后进入细胞内作为甲基供给体使 VitBi2转成甲基&2，自身变为四氢叶酸，作为一碳单位的载体，参与多种生化代谢。当叶酸及VitBi2缺乏时，则出现代谢障碍，其中，最明显的是dTMP合成受阻，导致 DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少，出现巨幼红细胞性贫血。VitBi2缺乏会影响正常神 经髓鞘脂质合成，出现神经症状。VitBi2的吸收需内因子的参与，故萎缩性胃炎所致内 因子缺乏可影响其吸收，引起恶性贫血，须注射VitBe另外，对应用叶酸对抗剂所致贫血，需用甲酰四氢叶酸钙。第六节造血生长因子一.红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是由肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白，肝脏也能少量合成。作用:与红系干细胞表面的受体相结合，引起细胞内磷酸化及浓度增加，使其增 生和成熟，并促使网织细胞从骨髓中释出。最隹适应证:慢性肾病引起的贫血。严重再生障碍性贫血或骨髓发育不良病人，对药物反应极差。二.粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)非格司亭血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白。作用:主要刺激粒细胞集落形成单位，能促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细 胞从骨髓释出；增强中性粒细胞趋化及吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。应川:自体骨髓移植及肿瘤化疗后严重中性粒细胞缺乏症，对先天性中性粒细胞 缺乏症也有效。三.粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)沙格司亭作用于多向干细胞和多向组细胞等细胞分化较原始部位。应用:骨髓移植、肿瘤化疗、某些骨髓造血不良、再生障碍性贫血或艾滋病有关 粒细胞缺乏症。第七节血容量扩充剂一.右旋糖酊(dextran)中、低、小分子量右旋糖酊作用：1.扩充血容，维持血压。2.低、小分子量右旋糖酊可抑制血小板和红细胞聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。应用：1.低血容量性休克2.低、小分子量右旋糖酎也用于血栓形成性疾病。第二十五章作用于消化系统的药物第一节抗消化性溃疡药大体可分三大类：1.中和胃酸及抑制胃酸分泌药2.黏膜保护药3.杀灭幽门螺旋杆菌药一.中和胃酸及抑制胃酸分泌药1.抗酸药：弱碱性物质 中和胃酸如氢氧化镁、三硅酸镁、氢氧化铝、碳酸钙、碳酸氢钠2.用受体阻断药详见第二十九章3.胃壁细胞H+泵抑制药奥美拉哇(omeprazole)兰索拉哇、泮托拉哇等作用:酸性环境中转变为有活性的次磺酸和亚磺酰胺，后者不可逆的抑制h+功能，直 至新的酶合成。可使胃酸分泌量降低95%以上，但不影响胃蛋白酶和内因子分泌。应用：1.胃、十二指肠溃疡 2.卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征 3.反流性食管炎不良反应：长期抑制胃酸分泌，可致胃内细菌滋长。M胆碱受体阻断药：哌伦西平(pirenzepine)胃泌素受体阻断药：丙谷胺(proglumide)二.黏膜保护药前列腺素衍生物：米索前列醇(misoprostol)：对阿司匹林类药物引起的消化性溃疡有特效。因可引起子宫收缩，孕妇禁用。硫糖铝(sulcrafate)枸椽酸铀钾(bismuth potassium citrate)作用机制：1.胃液pH条件下能形成胶体沉着于溃疡面，形成保护屏障。2.与胃蛋白酶结合而降低其活性。3.促进黏液分泌4.抑制幽门螺旋杆菌牛奶、抗酸药干扰其作用三.抗幽门螺旋杆菌药临床常以阿莫仙、四环素、吠喃哇酮、甲红霉素、甲硝哇等23种合川。第二节助消化药多为消化液中成分或促进消化液分泌的药物。如稀盐酸、胃蛋白酶、胰酶、乳酶生等。第三节止吐药一.5HT3受体阻断药昂丹司琼(ondansetron,枢复宁)、格拉司琼、多拉司琼等作用:选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5-HT3受体，产生强大止吐作用。应用:对抗肿瘤药引起的呕吐效果好。但对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起的呕 吐无效。二.多巴胺受体阻断药甲氧氯普胺(metoclopramide,胃复安)阻断CTZ及胃肠平滑肌的D2受体。作用:各种原因所致呕吐。不良反应:锥体外系反应、高泌乳素血症。多潘立酮(domperidone,吗丁林)、西沙必利(cisapride)作用:阻断胃肠多巴胺受体，加强肠蠕动。不良反应:不易透过血脑屏障，不良反应较轻。第四节泻药一.容积性泻药：在肠道内难吸收硫酸镁、硫酸钠、乳果糖、食物纤维素二.接触性泻药：刺激肠黏膜，阻止水和电解质的吸收。比沙可咤(bisacodyl)、意醛类(如大黄、番泻叶、芦荟)三.润滑性泻药：局部润滑并软化大便液体石蜡(lipuieparaffin)甘油(glycerin)第五节止泻药一.阿片制剂二.地芬诺酯(diphenoxylate)三.洛哌丁胺(loperamide)四.收敛剂(astrinfents)和吸附药(adsorbents)第六节利胆药促进胆汁分泌或促进胆囊排空的药物。去氢胆酸(dehydrocholic acid)、熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid)第二十六章 作用于呼吸系统的药物第一节平喘药一.肾上腺素受体激动药肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素作川：1.激动B受体一 cAMP 一平滑肌松弛2.抑制肥大细胞释放过敏介质不良反应:激动8 1受体一心率增快、心悸、肌肉震颤等派B 2受体激动剂：沙丁胺醇(salbutamol)、克伦特罗(clenbuterol)、特布他林(terbutaline)等吸入给药几无心血管系统不良反应二.茶碱(theophylline)可松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。对急慢性哮喘均有效。机制：1.抑制PDE-cAMP t 2.促进儿茶酚胺类物质释放3.阻断腺昔受体 4.抑制IL-5介导的嗜酸性粒细胞积聚三.M胆碱受体阻断药异丙基阿托品(ipratropium)主要用于喘息型慢性支气管炎。四.肾上腺皮质激素为目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，是哮喘急性发作和哮喘持续状态的重要抢救药 物(静脉用药)。倍氯米松(beclomethasone)1.吸入给药，局部抗炎作用强，全身不良反应小。2.长期吸入给药治疗中重度哮喘。3.起效慢，不用于急性发作的抢救。4.长期使用，可发生口腔霉菌感染。宜多漱口。五.肥大细胞膜稳定药色甘酸钠(sodium cromoglicate)奈多罗米作用：1.抑制肥大细胞释放过敏型介质2.逆转白细胞功能改变。应用：预防哮喘发作六.其他平喘药如白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特第二节镇咳药中枢性镇咳药：1.可待因(codeine):临床用于国J烈的刺激性干咳，也用于中等强度的疼痛。2.右美沙芬(dextromethorphan)：无成瘾性、无镇痛作用。3.喷托维林(pentoxyverine,咳必清)：同时有阿托品样作用和局麻作用，用于上呼吸道 感染引起的急性咳嗽。中枢、外周性镇咳药：苯丙哌林(benproperine)：1.抑制咳嗽中枢2.抑制肺及胸膜牵张感受器引起的肺-迷走神经反射3.解痉外周镇咳药：苯佐那酯(benzonatate)：1.局麻作用2.抑制肺牵张感受器及感觉神经末 梢第三节 祛痰药一.氯化钱(ammonium chloride):口服对胃黏膜产生局部刺激作用，反射性的引起呼 吸道腺体的分泌，使痰液变稀，易于排出。二.乙酰半胱氨酸(acetylcystesine):使痰液中粘蛋白肽链断裂，降低痰的粘滞性。雾 化吸入治疗粘稠痰堵塞气道，呼吸困难者。三.澳已新(bromhexine):裂解粘痰中的粘多糖。第二十七章组胺受体阻断药第一节Hi受体阻断药苯海拉明(diphenhydramine)、异丙嗪(promethazine,非那根)、曲毗那敏等作用：1.抗外周组胺Hi受体效应2.中枢作用：镇静、嗜睡、抗晕、镇吐3.其他 抗乙酰胆碱、局麻作川和奎尼丁样作川。临床应用：1.变态反应性疾病 2.晕动病及呕吐不良反应:镇静、嗜睡、乏力等第二节用受体阻断药西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)作用:竞争性拮抗H2受体，抑制组胺及其他原因引起的胃酸分泌。其中，法莫替丁作 用最强。应川:1.消化性溃疡2.卓-艾综合征3.反流性食管炎不良反应:雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁长期使用耐受良好。西咪替丁不良反应相对较多，如：1.长期服用，可抑制二氢睾丸素与受体结合,造成男性性功能障碍。2.可抑制细胞色素P-450肝药酶活性第二十九章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素是由肾上皮质分泌的一类激素，包括盐皮质激素(MCS)、糖皮 质激素(GCS)和性激素(SH)三类。第一节 糖皮质激素(Glucocorticoids,GCS)GCS在剂量和浓度不同时产生的作用不同；不仅有量的差别，而且有质的差别。小剂量或生理水平时，主要产生生理作用，大剂量或高浓度超生理水平时，则产生药理 作用。生理作用1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖 来路增加，去路减少，升高血糖。2、蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。GCS可提高蛋白分 解酶的活性，促进多种组织(淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等)中蛋白质分解，并 使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合成。3、促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于 而、颈和躯干部。4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤 过率和拮抗ADH的利尿作川。药理作用大剂量或高浓度时产生如下药理作用作用。1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在 炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生 成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，必须同时应川足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。抗炎作用机制：GCS扩散进入胞浆内，并与GRHsp结合。同时Hsp被分离。GCS 和GR复合物进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结，增加抗炎细胞因子基因转 录，与nGRE结合。抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。1)诱导抗炎因子的合成。(1)诱导脂皮素的合成，抑制PA2活性而减少PGs和LTs的生成。(2)诱导ACE合成，促进缓激肽降解和增加血管紧张素H的生成。(3)诱导炎症蛋白质的合成。而抑制白细胞炎症蛋白酶的生成。(4)诱导IL-10的合成，而抑制M巾分泌IL-1,IL-2,IL-8,TNF等致炎因子。2)抑制炎性因子的合成。(1)抑制 ILs(IL-1,IL-3,IL-2,IL-5,IL-6,IL-8)及 TNF Q.GM-CSF 的合成分泌。(2)抑制M中NOS的活性而减少炎性因子NO的合成。(3)基因转录水平上抑制ELAM-1和ICAM-1等粘附分子的表达。3)诱导炎性细胞的凋亡。4)收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放。5)抑制单核细胞、中性白细胞和M中向炎症部们的募集和吞噬功能。2、免疫抑制作用：GCS抑制M中对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和 解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂 量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3.抗休克作用：1)GCS可直接扩张痉挛状态的血管，又能降低血管对CA类的敏感性，而改 善微循环，改善或纠正休克。2)稳定溶酶体膜而减少MDF的生成，加强心肌收缩力。3)抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受 能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。4)解热作用：GCS可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好 退热和改善症状作用。4、其它作用1)与造血系统：GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多，能使 中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺 皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。2)CNS:GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和 癫痫。3)消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或 加重溃疡病。体内过程GCS 口服注射均易吸收。药物BPCR达90%,药物在肿中代谢，主要为C4-5双键还原为单键和C3酮基还原为羟基。而后与葡萄糖醛酸或硫酸结合经尿排泄。值得注意的是，可的松和泼尼松需在肝进行氢化为氢化可的松和泼尼松龙（氢化泼尼松）后方能生效。故肝功低下时宜直接使川氢化可的松和氢化泼尼松。另外，肝药酶诱导剂 可加速GCS的代谢而减弱其作用。临床应川1、替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切 除术后的补充替代疗法。2、严重急性感染或炎症。1）严重急性感染，对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS,利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过危险期。对病毒性感染,一般不用GCS,水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑 患者用后可缓解症状。2）防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减 轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作川外，尚可 产生消炎止痛作用。3、自身免疫性和过敏性疾病1）自身免疫性疾病：GCS对风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等多 种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术后应用，可抑制排斥反应。2）过敏性疾病：GCS对等麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解 症状。但不能根治。4、治疗休克：对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和 低血容量性休克也有效。5、血液系统疾病：对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血 小板减少症、过敏性紫瘢等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。6、皮肤病：对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮 炎等严重皮肤病则需全身给药。7、恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。不良反应1、长期大量应引起的不良反应。1）皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。2）诱发或加重感染。3）诱发或加重溃疡病。4）诱发高血压和动脉硬化。5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。6）诱发精神病和癫痫。2、停药反应1）肾上腺皮质萎缩或功能不全。当久用GCS后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏GCS 而引发肾上腺危象发生。2）反跳现象。禁忌证一般说来。下列为GCS的禁忌证。骨折、重度高血压、活动性溃疡病、糖尿 病、创伤、妊娠等。用法和用量1、大剂量突击疗法，用于急症。如严重感染和休克。2、一般剂量长期疗法，用于自身免疫性、过敏性病。3、小剂量替代疗法。4、隔日疗法。第二节促皮质素和皮质激素抑制药一、促皮质素（ACTH）用于GCS停药前后，促进肾上腺皮质功能的恢复。也用于垂体前叶一肾上腺皮质 功能的鉴别诊断。二、皮质激素抑制药。米托坦：选择性破坏肾上腺皮质束状带而减少GCS分泌，用于不能手术的皮质癌及 术后治疗。美替拉酮：能抑制氢化可的松的生成。用于皮质癌，氢可过多症及垂体功能 测试。第三节盐皮质激素（MCS）醛固酮和去氧皮质酮：保钠排钾。主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症 第三十一章 甲状腺激素与抗甲状腺药第一节甲状腺激素甲状腺激素的代谢和分泌调节甲状腺激素(TH)有T3、T4两种。甲状腺以碘为原料，经摄碘、氧化和碘化、偶联 而生成T3和T4o TH的合成与释放受血中TH水平的负反馈调节。TH作用1.维生长发育:主要促进脑和长骨的生长发育。2.促进代谢:增加耗氧，促进产热，提高基础代谢率。3.心血管与神经系统：兴奋心脏，增强血管对C A类的敏感性，兴奋中枢。临床应用1.呆小病:治疗越早效果越好。2.粘液性水肿：3.单纯性甲状腺肿。第二节抗甲状腺药一.硫月尿类硫月尿类包括硫氧嗑咤类和咪映类。作用与机制本类药物抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制甲状腺激素合成。丙硫氧喀咤还抑制外周 组织T4脱碘变为T3O硫月尿类还有抑制免疫球蛋白生成作用而对甲亢病因有一定治疗作 川。临床应用1.内科甲亢常规治疗。疗程12年，半数可愈。2.甲亢术前准备：术前用本类药后可使腺体功能接近正常。利于手术，减少出血。但需在 术前两周配伍大量碘应川。3.甲状腺危象的治疗:以大剂量碘同时辅以硫月尿类。不良反应严重不良反应为粒细胞缺乏症。发生率约0.3%0.6%,但危害大。故用药期间应定期检查血象。如发现患者喉痛、发热，应立即停药，并进行