针灸治疗新发压力性尿失禁验案1则_杨雪.pdf

针灸治疗新发压力性尿失禁验案 则杨 雪 杨霖轩 吴林纳 赵晓峰 摘要：传统的阴式子宫全切除术是治疗盆腔器官脱垂的经典术式，作为一种损伤性的治疗手段往往会再次损害患者的盆底、神经的结构与功能，可能会造成新发压力性尿失禁，即患者术前没有压力性尿失禁表现，但术后新产生的压力性尿失禁，这严重影响了患者的生活质量与心理健康。目前西医治疗以再次手术、生物反馈电刺激等盆底康复治疗为主，临床应用尚存在局限。赵晓峰教授在治疗妇科病方面有丰富的经验，临床发现新发压力性尿失禁患者对针灸治疗接受度高，效果显著。现整理赵晓峰教授运用针灸治疗新发压力性尿失禁验案 则，并介绍教授对疾病的认识、取穴经验、治疗手法，以期为临床提供新思路与方法。关键词：新发压力性尿失禁；治神；针灸良性双向调节；芒针；温针灸；验案：文章编号：（）（，）：（），（）（），：；基金项目：国家中医药管理局武连仲全国名中医传承工作室建设项目 作者单位：天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心针灸临床部（天津）通信作者：传统的阴式子宫全切除术是治疗盆腔器官脱垂（，）的经典术式，作为一种损伤性的治疗手段往往会再次损害患者盆底、神经的结构与功能，可能会造成新发压力性尿失禁（，），即患者术前没有压力性尿失禁（，）表现，但术后新产生的压力性尿失禁，常表现为因喷嚏、咳嗽、大笑或运动等出现不自主的尿液自尿道口漏出，这严重影响了患者的生活质量与心理健康。目前西医治疗 以再次手术、生物反馈电刺激等盆底康复治疗方法为主，但术后易复发以及患者惧怕、不耐受等问题限制了进一步的推广与使用。而中医治疗此病方法多样，温和有效，患者接受度高。赵晓峰教授在治疗妇科病方面有着丰富的经验，笔者跟随赵师学习，以针灸治疗 取得良好效果 例，现介绍如下。验案患者王某，女，岁。主诉：子宫全切除术后尿失禁 年余。现病史：患者 年前因“子宫脱垂”于当地医院行子宫全切除术，术前无漏尿症状，术后出现全天不自主漏尿，咳嗽情况下加重。期间曾于他院就诊，诊断为“子宫全切除术后、尿失禁、阴道膨出”，行多次盆底电刺激治疗，疗效不佳，因治疗时使用侵入式阴道探头，患者还常有阴道痉挛、疼痛等不适。患者平素需使用并经常更换尿不湿，现为求进一步治疗遂就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊。刻下症：神清，精神欠佳，右足跟疼痛，纳可，寐欠安，舌淡胖，舌边齿痕，苔白，脉沉无力。月经史：已绝经。孕产史：孕 产，末次生育年龄 岁，产钳助产，新生儿体质量 。盆底表面肌电评估报告示：静息阶段变异系数变大为.；快速收缩阶段最大值下降为.，放松时间延长为.；紧张收缩阶段平均值下降为.，变异系数变大为.；耐力收缩阶段平均光明中医 年 月第 卷第 期 .值下降为.，变异系数变大为.，其余指标均在正常范围内，表明患者盆底表面肌肌力不足，肌肉耐力及稳定性差。盆底彩色多普勒示：尿道周围多发囊肿，膀胱轻度膨出 型，直肠膨出。白带微生态分析未见异常。西医诊断：新发压力性尿失禁；中医诊断：遗溺，诊为脾肾阳虚证，治以调神醒脑，温肾固摄，健脾升提。治疗方案：腧穴处方：治神主穴 百会、四神聪、上星、印堂，腹部配穴 关元、中极、子宫，远部辅穴 内关、足三里、阴陵泉、地机、漏谷、三阴交。毫针治疗：选用.一次性毫针，内关直刺、百会斜刺，四神聪向百会方向斜刺，上星向百会方向透刺，提捏印堂局部皮肤后向鼻根方向斜刺，以上腧穴进针深度为 ，均行提插平补平泻法，以患者感觉酸胀为度。选用.一次性毫针，直刺关元、足三里、阴陵泉、地机、漏谷、三阴交 ，均 行 提 插 补 法。芒 针 治 疗：选 用.一次性芒针，以押手固定腧穴位置，刺手执针柄先直刺中极、子宫 ，当针下有抵触感时，向会阴部方向斜刺 ，行捻转补法伴呼吸补法，针感可放射至尿道口。温针灸治疗：在留针过程中，于中极、子宫针柄上各捻裹 壮枣核大小艾炷。以上疗法每次，每周 次，治疗期间对患者进行心理疏导，指导患者进行凯格尔（）盆底肌功能锻炼，并记录排尿日志。经治 次后，患者夜间遗尿明显减少，已无需更换尿不湿。治疗 次后，患者连续 无漏尿，阴道抽搐较前减轻，右足跟痛好转，精神可，寐安，饮食、二便调。治疗 次后，患者因感冒时有咳嗽，偶有漏尿，次，量少（左右）。次治疗后，患者痊愈，年后随访，疗效稳定未复发。按语：患者以“术后尿失禁”就诊，结合患者病史，可诊为新发压力性尿失禁，行功能检查后显示膀胱、直肠等盆腔器官膨出，说明患者的盆底结构损伤较前明显加重，这可能与患者子宫全切除术损伤盆腔组织结构、绝经后卵巢功能减退等因素有关。此病属中医学“遗溺”范畴，以往多认为病位在膀胱，主责肺脾肾、膀胱及三焦功能失司，而赵晓峰教授认为虽病在膀胱，但脑神不足，统摄失司才是其病变之本。分析本案患者病因病机，患者年老体衰，肾精亏耗，出现了子宫脱垂之虚象，又复因手术耗伤气血，脑髓失养，脑神调摄失司，膀胱约束不利，出现了全天不自主漏尿之症，日久迁延不愈又见其他脏器膨出、舌淡胖、脉沉无力等虚损渐重之象，可诊为脾肾阳虚之证。灵枢本输 曰：“虚则遗溺，遗溺则补之”，故除调神醒脑外，还应予以温肾固摄、健脾升提之法。百会、上星为督脉腧穴，可循行入脑与任脉相接，四神聪、印堂属于头部经外奇穴，四者皆位于“精明之府”，为治神主穴，刺之有通督调神、聪脑安神之功。其中百会、四神聪功专升阳益气，可升提脏腑，其投影在旁中央小叶，针刺该部可恢复大脑皮层对排尿反射的正常调节功能，能有效改善盆底肌、尿道外括约肌的收缩力。子宫为腹部奇穴，中极为膀胱募穴，又是足三阴与任脉之会，针刺二者可升提下陷，固涩止遗，再结合灸法可增强膀胱的气化功能，使得津液输布正常。其中针刺中极可将冲动信号传递给骶髓初级排尿反射中枢，从而有效改善患者的排尿障碍。关元为阴脉之会，可补肾固本以益先天，足三里为胃下合穴，能健运脾胃以补后天，二者同为强壮要穴，相辅相成，填精益脑，共调膀胱气化之功。内关为手厥阴心包经络穴，有调节气血之效，可濡养与鼓舞脑神；三阴交为足厥阴肝、足太阴脾、足少阴肾经的交会穴，具有补肾生髓之功，可充养脑髓，二者相配以增强脑的统摄之力。阴陵泉、地机、漏谷同属于足太阴脾经，有健脾渗湿、通利水道之功，可通过刺激其深层分布的胫神经来影响同节段的腹下神经、盆神经和阴部神经等，从而增强膀胱的排尿功能。诸穴合用，脑神统摄有司，膀胱开阖有节，再配合 功能锻炼与心理治疗，使得盆腹腔肌肉松弛有度，心情调畅，形神合一。讨论西医治疗常忽视对机体的整体调节，只重视局部作用。此病可能就与手术切除了部分组织、器官直接相关。运用雌激素、盐酸米多君等西药治疗此病时，也只是简单针对患者机体的局部或特定靶点进行补充和干预，疗效不仅不及预期，还存在不同程度的药物毒副反应。针灸治疗的优势就是以整体调节局部，黄帝内经曰：“用针之要，在于知调阴与阳”。针灸治疗具有双向良性调节作用，其内在机制是机体的自稳态原理，“阴平阳秘，精神乃治”，最终效应是趋生理性、整体性的。狭义的“双向调节”是指在相同穴位、相同刺激量下对于相反病理或病症出现的双向调节作用，而广义是指在具有不同功能特性的单穴及配穴、不同刺灸方法下对于相反病证的双向治疗作用。其作用效应可能取决于疾病的双向性、患者的机体状态、腧穴的特异性、辨证论治等，其中辨证论治最为关键，是腧穴配伍和治疗手法的基础，是疗效的前提，在辨证论治理论体系指导下形成的针灸复方是针灸治疗双向调节作用的最佳且运用最广泛的方法。赵晓峰教授认为无论是肌肉的过度收缩、舒张还是神经兴奋、抑制受阻，都偏离了正常的生理状态。此病亦不是某一肌肉、神经病变所致，而是肌肉、神经、组织、器官之间井然有序的协同与拮抗、反馈与负反馈的稳态被打破，从而导致了排尿异常。治疗此病时，应充分发挥针灸双向调节的优势，恢复患者正常的排尿功能。在整体观念、辨证论治的理论体系指导下，进行腧穴配伍并形成有双向调节作用的针灸复方，上下同治、远近同调，以纠正患者光明中医 年 月第 卷第 期 .失衡的病理状态。此病患者多因虚致病，而调神主穴的穴性偏泻，芒针治疗的刺激性又较强，教授强调配穴时穴性应多偏补，针刺操作应“轻、护、传”，一言调神手法宜轻，勿泻太过；二言用穴、针刺手法多补，需顾护患者正气；三言可借助患者正气以激发经气传导。临床中常运用芒针与艾灸的组合，每获良效。芒针由古代黄帝内经中九针之一的“长针”发展而来，因其针身细长，形如麦芒而得名。芒针相比毫针更易气至病所，常可收到一针多穴之功，疗效显著。“粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血气，有余不足可补泻也”，赵晓峰教授在运用芒针透刺法的基础上，施以缓慢的捻转补法伴呼吸补法以舒畅气机，调理气血，一呼一吸之间调节腹部、盆部肌肉的缩放节律，同时又不伤及脏器。李梴在医学入门中强调：“药之不及，针之不到，必须灸之”，将艾绒搓成枣核状捻裹于芒针针柄上点燃施灸，在留针同时通过针体将热力传入腹、盆腔部腧穴，可加快局部血液循环，改善组织营养，提高肌肉功能，从而增强缩尿止遗之功。另外，医者应充分了解患者的既往病史，把握疾病的本质，审因求治，积极改善患者原发病、手术后遗症，标本同治，功效卓著。参考文献 付凌宇，李长忠 子宫切除术后压力性尿失禁的中西医研究进展 中医临床研究，（）：黄亮，卢丹 盆腔器官脱垂手术后发生压力性尿失禁的研究现况 现代妇产科进展，（）：邱乙珠，高淑红 头项部腧穴治疗中风后尿失禁的选穴规律吉林中医药，（）：熊嘉玮，李浩，倪娜 腹三针结合醒脑开窍针刺法治疗脑梗死后尿失禁的临床观察 上海针灸杂志，（）：宋丰军，蒋松鹤，郑士立，等 电针治疗中风后尿失禁：多中心随机对照研究 中国针灸，（）：王旭，王萌萌，李镜，等 针灸“双向调节”作用机制探讨 四川中医，（）：贺煜竣，覃思敏，邢博文，等 基于数据挖掘的芒针疗法临床应用特点研究 中国中医基础医学杂志，（）：常宇，马铁明 针灸治疗压力性尿失禁临床运用进展 实用中医内科杂志，（）：（编辑：郭金秋 收稿日期：）穴位埋线治疗胃食管反流医案体会王 旭 李佃东 摘要：随着生活习惯的改变，胃食管反流性疾病日渐增多，临床以反酸、烧心、灼热、胃胀、嗳气、胸骨后疼痛等为主要表现，病程长，易反复，西药多以抑酸、促动力学药物维持治疗，长期效果不佳，且长期服用，不良作用较明显。笔者临床以穴位埋线疗法为主治疗胃炎伴胃食管反流近 年的患者，即刻疗效及远期疗效均令人满意，故记录如下，并搜集相关资料文献，以供临床参考。关键词：穴位埋线；吐酸；胃食管反流；医案：文章编号：（）（，）：，：；作者单位：东营市中医院康复医学科（山东 东营）通信方式：典型医案患者，男，岁。就诊日期：年 月 号。主诉：反酸加重 周。病史：患者 年前因胃脘部灼热疼痛于东营市中医院行胃镜检查，确诊为浅表性胃炎；年前症状加重，胃镜复查显示：浅表性胃炎伴轻度糜烂，胃食管反流征。期间服用奥美拉唑等药物，症状有所缓解，但停药后症状反复，查体未见幽门螺旋杆菌，病情反反复复。患者有夜间进食的习惯，周前因饮食不规律、饮酒导致症状加重，服用左金丸后效果不佳。患者因常年服药，现抗拒内服药物，故来寻求外治法。刻下证见：反酸干呕，进食后及晨起加重时伴有呕光明中医 年 月第 卷第 期 .