健康管理基础信息登记表.doc

将科学转化为改善健康的动力

健康管理系统
个人信息记录表

编 号
工作单位
姓 名
填表日期 年 月 日

丹阳市疾病预防控制中心
丹阳市健康体检管理中心
地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）
网址：
联系电话： 86560320 86560317

丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心
健康管理系统个人信息记录表

（一）基本信息
档案编号 　　 性别　　　 　
姓名　　 　　 出生年月　　 　　　
职业　　　　　　 　　
文化程度　　 　　　　　 婚姻状况　 　　 　
民族　　 电子邮箱　　　　　　　　　　　　　　　　
工作单位　　 　　　　　　　
联系电话　　　 　 　 　　 邮编
通讯地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　

（二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是）
慢性支气管炎　 （□是 □否）　　　　 肺气肿 （□是 □否）
哮喘 （□是 □否）　　　　　　　高血压 （□是 □否）
脑出血 （□是 □否）　　　　　　　脑血栓 （□是 □否）
冠心病 （□是 □否）　　　　　　　糖尿病 （□是 □否）
肺癌 （□是 □否） 乳腺癌 （□是 □否）
前列腺癌 （□是 □否） 乳腺增生症 （□是 □否）
房颤 （□是 □否） 绝经年龄 （岁）

（三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是）
服用雌激素 （□是 □否） 服用降压药 （□是 □否）
服用降糖药 （□是 □否）

（四） 疲劳程度（请按内容选择相应的选项）
1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是 □否）
2 你是否需要更多的休息？ （□是 □否）
3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （□是 □否）
4 你在着手做事情时是否感到费力？ （□是 □否）
5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是 □否）
6 你感到体力不够吗？ （□是 □否）
7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？ （□是 □否）
8 你感觉到虚弱吗？ （□是 □否）
9 你集中注意力有问题吗？ （□是 □否）
10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？ （□是 □否）
11 你在讲话时发现口头不利落吗？ （□是 □否）
12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？ （□是 □否）
13 你现在的记忆力象往常一样吗？ （□是 □否）
14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？ （□是 □否）

（五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择 是）
座位工作职业（>6小时）： （□是 □否）
制鞋业、印刷业： （□是 □否）
纺织厂： （□是 □否）
水泥厂和采石场 （□是 □否）

（六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择 是）
糖尿病 (□是 □否 □不清楚) 冠心病 (□是 □否 □不清楚)
中风 (□是 □否 □不清楚) 高血压 (□是 □否 □不清楚)
骨折 (□是 □否 □不清楚) 肺癌 (□是 □否 □不清楚)

（七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）
大米类（米饭、米粥等）、 （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两）
面食类（馒头、烙饼、面条、包子等） （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两）
杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等） （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
猪肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）
牛羊肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）
禽类及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）
鱼及水产品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两）
蛋类及制品、 （□大于3个 □2个 □1个 □小于1个）
奶类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
豆类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
新鲜蔬菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
新鲜水果、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
咸菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
甜食、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
口味咸、 （□大于8两 □6-8两 □4-6两 □小于4两）
油炸及多脂类 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）

（八）生活习惯（请根据实际情况选择或填写）
嗜好
酒类*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 白酒　　 毫升/天）
啤酒　　 毫升/天
红酒　　 毫升/天
饮酒年数
吸烟*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 吸烟量 （支/天）
吸烟年数　　 （年）
运动
每日坐位时间 （小时）
周工作时间 （天）
出行方式（□步行 □自行车 □乘车）
日步行距离　　　　　　 　（公里）、
是否参加体育锻炼 （□是 □否）
常用锻炼方式
□散步 □跑步 □自行车 □太极拳 □上下楼
□球类 □游泳 □舞蹈 □其他
平均每周锻炼次数 □小于2次 □3-4次 □大于5次
每次锻炼时间 □小于20分钟 □20-40分钟 □40-60分钟 □大于60分钟
心理
有不愉快或不幸事件经历 （□是 □否）
有紧张焦虑情绪 （□是 □否）
有工作紧迫感 （□是 □否）
工作追求尽善尽美 （□是 □否）

（九）免疫史（请选择您已经接种的疫苗）
乙肝疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫）
肺炎球菌疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫）
支气管炎疫苗 （□不清楚 □已免疫 □未免疫）
流感疫苗 （□不清楚 □已免疫 □未免疫）

（十）体格检查（如参加疾控中心体检即不填写）
身高　　　　 cm 体重 kg
腰围 cm 臂围 cm
血压 mmHg 心率 次/分
呼吸　　　 次/分 甲状腺　　　
乳腺　　　 前列腺　　　
视力　　　 听力　　　
其他　　　

（十一）实验室检查（如参加疾控中心体检即不填写）
血红蛋白 红细胞
白细胞 血小板
空腹血糖* 餐后血糖*
总胆固醇*（TC） 高密度脂蛋白胆固醇*（HDL）
甘油三酯*（TG） α脂蛋白*（Lpα）
白蛋白 球蛋白
总蛋白 糖化血红蛋白（HbA1c）
低密度脂蛋白胆固醇*（LDL） 极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）
谷丙转氨酶 谷草转氨酶
谷氨酰转移酶（GGT） 乳酸脱氢酶（LDH）
纤维蛋白原* 肌酐
尿酸 尿微量白蛋白
血铅 血锌
血铁 血钙
血磷

（十二）特殊检查（如参加疾控中心体检即不填写）
B超：脂肪肝* （□未检 □无 □轻度 □中度 □重度）
心电图：左心室肥厚* （□未检 □无 □有）
双能X线检查：（骨密度检查） （□未检 □无 □有）

* 为必查项目
5