学校第三讲-交界区室性心律失常省名师优质课赛课获奖课件市赛课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本资料仅供参考，不能作为科学依据。谢谢,室性心律失常,保定市第一医院,医院,第1页,一、心律失常定义和分类,定义：,正常人心脏起搏点在窦房结，并按照正常传导系统次序激动心房和心室，假如心脏激动起源异常或,/,和传导异常，成为心律失常。,2.,分类：,(1),激动起源异常：窦性心律失常,;,异位心律：,(2),激动传导异常：传导阻滞,;,传导路径异常,第2页,二、窦性心律和窦性心律失常,（一）正常窦性心律心电图诊疗：,1.,窦性,P,波：,P,、,avF V4-V6,直立，,P,avR,倒置。,2.P,波频率成人,60,100,次,/,分。,3.P-R,间期,0.12,秒。,4.P-P,间期之差在同一导联,0.12,秒。,第3页,二、窦性心律和窦性心律失常,第4页,（二）窦性心动过速,(sinus tachycardia),1.,窦性,P,波。,2.P,波频率：成人,100,次,/,分。,（普通为,101,160,次分，偶见,180,次分。）,3.P-R,间期,0.12,秒。,4.,常伴,ST-T,改变。,第5页,（二）窦性心动过缓,(sinus arrhythmia),1.,窦性,P,波。,2.P,波频率：成人,60,次,/,分。,3.P-R,间期,0.12,秒。,4.,常伴窦性心律不齐。,第6页,（三）窦性心律不齐,(sinus arrhythmia),1.,窦性,P,波。,2.P,波频率：,60,100,次,/,分。,3.P-R,间期,0.12,秒。,4.P-P,间期之差在同一导联,0.12,秒。,第7页,三、期前收缩,1.,概述：期前收缩指异位起节律点兴奋性增高，过早发出冲动，引发心脏激动提前。是最常见心律失常。可分为房早、房室交界性和室性。室性最常见。,2.,代偿间歇,定义：指期前出现异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长间歇，称为代偿间歇。,(1),完全性：代偿间歇,2,倍窦性心动周期。,(P-P,间期,),(2),不完全性：代偿间歇,2,倍窦性心动周期。,(P-P,间期,),第8页,第9页,3.,联律性：期前收缩与正常心律间关系。,第10页,第11页,5.,房室交界性期前收缩,（,1,）提前出现,QRS-T,波群。,（,2,）逆性,P,波：,P,、,avF,倒置，,PavR,直立。,逆性,P,波在早搏,QRS,波群前，,P-R,间期,0.12s,。,逆性,P,波在早搏,QRS,波群后，,R-P,间期,0.20s,。,与,QRS,相重合，无逆性,P,波。,（,3,）,QRS,波群形态与窦性相同。,（,4,）多出现完全代偿间歇。,第12页,6.,室性期前收缩,（,1,）提前出现,QRS-T,波群。,（,2,）无,P,波或有没有关窦性,P,波。,（,3,）,QRS-T,波群宽大畸形，时限,0.12s,。,（,4,）多出现完全代偿间歇。,第13页,四、阵发性心动过速,（一）定义：,（二）分类：,1.,阵发性室上性心动过速,(PSVT,）,2.,阵发性室性心动过速,(PVT),第14页,四、阵发性心动过速,1.,阵发性室上性心动过速,(PSVT,）,(1),突然发生突然终止。心率,160,240,次,/,分，注意与窦性心动过速区分,(2),有房性,P,波者为阵发性房性心动过速；,有逆性,P,波者为阵发性房室交界性心动过速；,P,波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。,第15页,四、阵发性心动过速,第16页,2,、阵发性室性心动过速,1,）突然发生突然终止。心率为,150,220,次,/,分。,（,2,）,QRS,波群形态宽大畸形，时限,0.12s,。,（,3,）可见心室夺获和室性融合波。,第17页,第18页,五、扑动与颤动,第19页,五、扑动与颤动,扑动和颤动是一个频率比阵发性心动过速更为快速自动性房性或室性异位节律。发生于心房者称为心房扑动或心房颤动；发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。,1.,心房扑动,(AF),2.,心房颤动,(Af),3.,心室扑动,(VF),4.,心室颤动,(Vf),第20页,1,、心房扑动,（,1,）,P,波消失，代以形态和间距相同，连续出现扑动波,(F,波,),，等电线消失。,（,2,）F,波频率：,250,350,次,/,分。,（,3,）,QRS,波群形态正常。,（,4,）有不一样百分比房室传导，常见为,2:1-4:1,。,第21页,2,、心房颤动,（,1,）,P,波消失，代以形态和间距不一样、节律不规则心房颤动波,(f,波,),，等电线消失。,（,2,）,f,波频率：,350,600,次,/,分。,（,3,）,QRS,波群形态正常，或伴室内差异性传导。,（,4,）心室律绝对不齐。,(,特征之一,),第22页,第23页,五、扑动与颤动,第24页,4,、心室扑动与心室颤动,（,1,）心室扑动,(VF),简称室扑,P-QRS-T,波群消失，代以形态和间距相同，连续出现规整大波动，不能辩认出,QRS,波群，为正弦曲线。频率为,150,250,次,/,分。,（,2,）心室颤动,(Vf),简称室颤,P-QRS-T,波群消失，代以形态和间距不一样，极不规整波动。频率为,250,500,次,/,分。,第25页,五、扑动与颤动,第26页,过早搏动,过早搏动,简称早搏。是指异位起搏点发出过早冲动引发心脏搏动，为最常见心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律基础上。可偶发或频发，能够不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。,第27页,起源部位,分类,按起源部位可分为,窦性、房性、房室交接处性和室性,四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。,第28页,早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检验时对心脏机械刺激等。,第29页,逸搏,当心脏高位节律点发生病变或受到抑制而出现窦性停搏或节律显著减慢时，或其它原因 造成长间歇时，作为一个保护性办法，低位起搏点就会发出一个,激 动心房或心室，称为逸搏,。,而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心律。,第30页,逸搏心律,分类,依据逸搏发生部位 不一样，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三种，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常见一个。,当,房室交界性节律显著减慢时,，,低位,心室,起搏点就会发出一个激动心室,，称室性,逸搏心律,。,第31页,过缓室性逸搏,和,过缓室性逸搏,律,延迟出现,QRS,波群含有室性心搏基本特征。,逸搏周期,3.0,秒。,过缓室性逸搏连续出现,3,次或,3,次以上。,心室率,20,次,/,分,。,第32页,室性逸搏,和,室性逸搏心律,在较长,R-R,间期后出现,含有室性心搏基本特征,QRS,波群。,逸搏周期,1.5,3.0,秒。,室性逸搏连续出现,3,次或,3,次,以上。,心室率在,20,40,次,/,分。,第33页,加速室性逸搏,和,加速室性逸搏,心律,略微提早出现含有室性心,搏基本特征,QRS,波群。,逸搏周期,0.6,1.0,秒。,加速室性逸搏连续出现,3,次或,3,次以上。,心室率在,60,100,次,/,分。,第34页,逸搏,是本身被动保护功效,逸搏是一个被动性异位心搏，是继发于其它高位起搏点停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下发生。,第35页,室早概念,在窦房结冲动还未抵达心室之前，由心室中任何一个部位或室间隔异位节律点提前发出电冲动引发心室除极，称为室性期前收缩，简称室早。,第36页,临床分布,室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非经常见心律失常，其发生人 群相当广泛，包含正常健康人群和各种心脏病患者。,第37页,临床症状,差异,临床症状有很大变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系,。,第38页,定义,室性心律失常是指异位激动形成部位或折返环路在希氏束分叉以下一组心律失常,。,第39页,认识室早意义,正常健康人群以及各种不一样心脏病患者室性早搏，其临床预后各不相同。所以临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评定治疗效果是十分主要。,第40页,正常心电图,第41页,窦房结,房室结,右束支,左束支,左后分支,左前分支,第42页,心电图诊疗,1.,提早出现宽大畸形,QRS,波群，,T,波与,主波方向相反,2.,早搏之前无与其相关,P,波,3,.,代偿期呈完全性,第43页,提早发生,含有室性心搏基,本特征,QRS,波群。,多数伴有完全性代偿间歇。,第44页,室间隔早搏,左后分支性早搏,右室肌性早搏 左室肌性早搏,右束支性早搏 心室前壁早搏,左束支性早搏 心室后壁早搏,左前分支性早搏,依据起源点部位不一样而分类,第45页,收缩早期室性早搏 舒张早期室性早搏,收缩中期室性早搏 舒张中期室性早搏,收缩晚期室性早搏 舒张晚期室性早搏,依据早搏时相而分类,第46页,联律间期,指期前出现异位搏动（早搏）与其前窦性搏动之间时距。房性期前收缩联律间期 应从异位,P,波起点测量至其前窦性,P,波起点，而室性期前收缩联律间期应从异位搏动,QRS,波起点测量至其前窦性,QRS,波起点。,第47页,依据早搏频度而分类,偶发室性早搏,频发室性早搏,第48页,室早二联律,第49页,室早二联律,第50页,间位性室性早搏,第51页,室早三联律,第52页,室早四联律,第53页,连发三个室性早搏,第54页,室性早搏诊疗关键点,1.,提早出现,QRS,波群呈宽大畸形，时限成人,0.12,秒，小儿,0.10,2.,早搏之前无与其相关,P,波；,3.,可能有逆行性,P,波，位于,QRS,波群之后，,RP0.20,4.,代偿期多呈完全性。,第55页,室性早搏不可怕,第56页,室性心律失常分类,以心脏基础分类,不合并器质性心脏病,合并器质性心脏病,以预后分类,良性：,无器质性心脏病者发生室 性心律失常，普通为室性早搏或短阵室性心动过 速。,潜在恶性：,有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室性心动过速。,恶性：,有器质性心脏病，其心律失常为连续室性心动过速或心室颤动。,第57页,室性心律失常分类,种类：室早、室速或,室扑、,室颤,以心电图图形分类,以发作时间分类,以起源部位分类,以血流动力学分类,以发病机制分类,第58页,室性心律失常危险分层,无器质性心脏病室早和室速,有器质性心脏病室早和非连续性室速,有器质性心脏病连续室速和室颤,第59页,无器质性心脏病室性早搏,良性室性早搏确实定：,应该防止将器质性心脏病漏诊情况,当前存在更显著问题是将这种早搏作为器质性心脏病诊疗依据。,年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病,室性早搏确实能够与一些心血管系统疾病并存，但相互之间却没有因果关系,医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。,第60页,无器质性心脏病室性早搏,首先要使患者明了早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，,从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗,对症状显著而一时无法耐受者，能够首选,-,受体阻滞剂,可短时间应用抗心律失常药，可选,Ib,类（如美西律）和,Ic,类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐步适应和耐受,不宜选取,Ia,类或,III,类药品,尽可能不要用数早搏或,Holter,方法来评价所谓“治疗效果”,第61页,恶性室性心律失常,定义,即致命性心律失常,频率在230 bpm以上单形性室性心动过速,心室率逐步加速室速，有发展成室扑或,(和)心室颤动趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心,衰竭,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或(和)心室颤动,第62页,室性早搏,RonT,第63页,多源室早,第64页,成对室早,第65页,非连续性室性心动过速,加速性室性节律,第66页,单形性和多形性室性心动过速,第67页,室性心动过速,第68页,室性心动过速,诊疗,室性早搏连续出现在三次以上；,QRS,波群呈宽大畸形，心室率,140,200,次,/,分,RR,间期规整，或稍不匀齐,RR,间期互差偶有超出,0.03,秒者,第69页,室性心动过速,房室分离,第70页,心室电风暴,24,小时内自发室速或室颤大于或等于,2,次，而且需要紧急治疗症候群。,第71页,尖端扭转型室性心动过速,一系列增宽畸形,QRS,波群，以每,3-10,个心搏围绕基线不停扭转其主波方向,发作连续数秒到数十秒，可自行终止,极易复发，或转为室颤,第72页,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：,先天性长,Q-T,综合症,高度房室传导阻滞,低钾、低镁,药品所致，如奎尼丁等,第73页,尖端扭转型室性心动过速,第74页,心室扑动,第75页,心室扑动诊疗关键点,各导联无P波，,QRST波群无法分辨代之以,正弦型大扑动波,频率200250次/分,第76页,心室颤动,第77页,心室颤动,第78页,心室,停顿,第79页,室性逸搏,第80页,心电,-,机械分离,第81页,心脏骤停心电图表现有三种形式,心室颤动,心室停搏,电机械分离,其中室颤约占全部心脏骤停三分之二，尤其在心脏骤停前,4,分钟内，约,90,为室颤，所以早期除颤是患者能否存活关键。,第82页,心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器增益，调整监护导联，以证实是否是真心脏停搏，这主要是因为有些特殊情况下一些导联,QRS,波均处于等电位线，所以不是真正心脏停搏，而是室颤。,第83页,对单纯心脏停跳病人（开大监护器增益，调整监护导联，各导联,QRS,波均处于等电位线者）不进行电转复。,第84页,第85页,第86页,第87页,绝对禁忌症,（一）、绝对禁忌症,洋地黄中毒引发室上性心动过速是同时电复律绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终造成病人死亡。,第88页,相对禁忌症,电复律相对禁忌症包含：,（,1,）电复律成功机会少或复发机会多心律失常；（,2,）、含有潜在诱发更加快速心律失常危险者；或（,3,）含有诱发或造成心动过缓或心脏停搏危险者。,第89页,电复律与电除颤,非同时型除颤在除颤时与患者本身,R,波不一样时,可用于心室颤动或扑动。,同时型除颤：当电复律为避开,T,波顶峰附近心室易损期，复律脉冲落入,R,波降支或,R,波起始后,30ms,左右处，称为同时电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外全部快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。,第90页,同时电复律用于：,1,、新近发生房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药品后不能恢复窦律者；,2,、室上性心动过速，非洋地黄中毒引发，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；,3,、室性心动过速，反抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。,第91页,电除颤适合用于,1,、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，,QRS,波 增宽不能与,T,波区分者；,2,、心室扑动；,3,、心室颤动。,第92页,除颤是对,VF,最有效治疗方法,大部分成人（,80,90%,）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动,(VF),，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于,10%,。,第93页,除颤是对,VF,最有效治疗方法,成功除颤机会转瞬即逝，伴随时间推移，除颤成功机会快速下降，每过,1,分钟约下降,7-8%,。如心搏停顿后,1,分钟内除颤，存活率可达,90%,；,5,分钟后下降到约,50%,；,7,分钟后约,30%,；,9-11,分钟约,10%,；大于,12,分钟则只有,2-5%,。,VF,在数分钟内就可能转为心搏停顿，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。,第94页,埋藏式心脏复律除颤器,ICD,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功效，当前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无适当药品防治者，也适合用于幸存于室速,/,室颤所致心跳骤停器质性心脏病患者。,第95页,ICD,是一个能及时终止致命性心律失常多功效、多参数电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引发心脏性猝死器质性心脏病患者。依据,Israel,等报道，已植入,ICD,患者在,3,年内电风暴发生率约,25,，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入,ICD,心外膜电极等相关，在,1,次电风暴中可发生致命性室性心律失常约,5,55,次,第96页,第97页,第98页,第99页,第100页,第101页,第102页,第103页,ICD,技术演变,第104页,第105页,第106页,第107页,第108页,第109页,在公共场所安装全自动体外电击器能够提升突发病人抢救生存率,第110页,由中国医学科学院北京阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任张澍教授牵头、全国,31,家医院参加国家十五科技攻关项目显示：我国每年有近,50,余万人死于心脏性猝死。这项题为“,ICD,（埋藏式心律转复除颤器）临床应用及心脏性猝死预防研究”攻关课题，初步提供了我国心脏性猝死（,SCD,）流行病学资料，以及证实了在我国应用埋藏式心律转复除颤器预防心脏性猝死效果。,第111页临床上最常见猝死原因是心脏性猝死（SCD），即是由各种心脏原因引发，以意识丧失为先导自然死亡。其中约有80%SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引发，所以，一旦怀疑突然晕倒患者是心脏性猝死时，在请医生或呼叫抢救车同时，别忘了最主要一点：立刻为患者解除心跳骤停危急情况。,第112页,详细操作是：对准患者前胸偏左部位（心脏部位）猛击到拳。之后，马上触摸患者颈动脉（颈部两侧），检验是否恢复搏动；若有搏动，证实心跳已恢复。若拳击后患者心跳还是未能恢复，那就要按照规范心肺复苏法进行抢救。普通来说，只要心跳恢复正常了，心脏性猝死患者就度过了最危险一刻。,第113页,当然，因为心脏病变客观存在，所以即使患者能躲过一次危机，也很可能会继续发生第二、第三次心脏骤停。所以，对这一类患者来说，预防猝死显得尤其主要。,第114页,几十年来，医学界一直在研究怎样防治室性心律失常。抗心律失常药品即使能降低室性心动过速或室颤发作，却不能有效预防心脏骤停，所以存在很大不足。,植入式心律转复除颤器（ICD）为恶性室性心律失常治疗开辟了一个新领域。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最常见、致命心律失常，并释放电击能量除颤，实现快速抢救。所以，植入ICD是当前防治心脏性猝死最有效方法。,第115页,张澍教授认为，猝死并非不可预防，关键是有没有预防意识和知识。假如患者曾发生过室性快速心律失常（包含室速和室颤）所致心脏骤停等重大事件，或有器质性心脏病并可诱发室性心律失常晕厥，那他们在没有禁忌证情况下，就应该尽快植入,ICD,。,第116页,第117页,谢晋：著名导演，享年,85,岁，死亡时间：,第118页,侯跃文：演员，享年,59,岁 死亡时间：,年,第119页,高秀敏：小品演员 享年,46,岁 死亡时间：,第120页,梁左：剧作家 享年,43,岁 死亡时间：,第121页,古月：特型演员 享年,68,岁 死亡时间：,第122页,ICD,当前发展已不但仅局限于除颤功效，它经过电极与心脏零距离接触，还可监测心血管一些生理改变（比如对心衰病人心衰预警功效），为诊治其它心血管疾病提供了帮助。,第123页,谢谢！,第124页,