建设工程监理规范表样.docx

建设工程监理规范基本表式
按2001-05-01实施的监理规范要求，监理表式有新的调整，与98版表格略有不同,其中与施工单位相关的A表10种；监理单位用B表6种；各方通用的C表2种；共18种表，请各单位在使用时认真对照《建设工程监理规范》（GB50319-2000）中的填表说明。
A类表（承包单位用表）´´
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计(方案)报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
工程开工/复工报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附： 1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
审查意见：

建设单位机构
审 批 人
审 核 人
日 期

施工组织设计(方案)报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
重大施工组织设计(方案)报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
审查意见：

建设单位机构
审 批 人
审 核 人
日 期
分包单位资格报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩资料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

报验申请表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

工程款支付申请表

工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理工程师通知回复单
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总 /专业监理工程师
日 期

工程临时延期申请表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，
我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位
项目经理
日 期

费用索赔申请表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

主要施工计量器具、检测仪表检验报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方根据本工程使用的主要施工计量器具，现将相关检验结果及统计表报上（见附件），供查对，请予以审核。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总 /专业监理工程师
日 期
监理工程师通知单
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：
事由

内容

项目监理机构： 山东省科源工程建设监理中心
曹县太行堤三库供水工程项目监理部
专业监理工程师 总监
日 期 年 月 日
工 程 暂 停 令
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致： (承包单位)
由于

原因,现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程款支付证书
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致： (建设单位)
根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,
同意本期支付工程款共(大写) (小写)
。
请按合同规定及时付款。

其中：
1. 承包单位申报款为:
2. 经审核承包单位应得款为:
3. 本期应扣款为:
4. 本期应付款为:
附件:
1. 承包单位的工程付款申请表及附件;
2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
监理工程师
日 期

审查意见：

建设单位机构
审 批 人
审 核 人
日 期
工程临时延期审批表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号 ）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）
从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
工程最终延期审批表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款_____________________条的规定，我方对你方提出的_____________工程延期申请（第_____号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长_______________日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
费用索赔审批表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致： (承包单位)
根据施工合同条款_________________条的规定，你方提出的_____________________费用索赔申请（第____号），索赔（大写）______________，经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写）_____________________。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
监理工作联系单
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：
事由：

内容：

项目监理机构： 山东省科源工程建设监理中心
曹县太行堤三库供水工程项目监理部
专业监理工程师 总监
日 期 年 月 日

工 程 变 更 单
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

单位（分部、分项）工程开工报审表
工程编号：
工程名称

合同编号

致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
我单位承建的 项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，计划于
年 月 日开工，请予以审批。
1、 施工组织设计、专业施工组织设计、施工技术方案已批准
2、 劳动力已按计划进场
3、 机械设备已进场
4、 管理人员已全部到位
5、 开工所需图纸已到，并已全审、交底
6、 开工所需的材料、设备已到厂
7、 开工前的各种手续已办妥（见附件）
8、 根据以上条件可以满足连续施工要求（以上条件若表格中写不下可另加附页）
附件（复印件）：

承包商（章）
项目负责人： 年 月 日

监理部核查意见：

监理部（章）
监理工程师： 年 月 日
总监理师： 年 月 日

建设单位审批意见：

建设单位（章）

负责人： 年 月 日
工 程 联 系 单
签 发 人：

签发单位： 编号：
主 送：
抄 送：
工程名称：
事 由：
接收人签字

接收日期
年 月 日
接收单位意见：

部门主管（签字）： 联系人： 年 月 日
备 注：
本表属通用性质的表格，施工单位、程部均可通过填写本表相互联系。本表由提出问题方填写签发，由回答问题方接收、签署意见，份数视内容而定。工程联系涉及的其他单位、人员，如需要时，可在“备注”栏签署意见。
特殊工种作业人员资质报审表
工程名称：曹县太行堤三库移民结余资金项目菏泽曹县太行堤三库供水工程三标段
编 号：
致：山东省科源工程建设监理中心曹县太行堤三库供水工程项目监理部
现报上进驻本工程的 专业名单，请查验。今后，有人员中途调动或证件超过有效期，我单位将及时重新统计，并上报。
附件：1、人员统计表
2、证件（复印件）

承包单位（章）
技术负责人
日 期

审查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期