优化的非实体创伤多学科团队治疗严重创伤患者效果分析_谢爽.pdf

创伤急救优化的非实体创伤多学科团队治疗严重创伤患者效果分析谢爽，仓宝成，武祖印，杨涛，李经伦，张继新，张春旭中国人民解放军联勤保障部队第 988 医院普外科，郑州450042【基金项目】河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190871)【通信作者】张春旭，E-mail:12990367 qq com【摘要】目的探讨三甲综合医院创伤多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)成立前后严重创伤患者的救治效果。方法回顾性分析 2016 年1 月2021 年6 月联勤保障部队第 988 医院创伤 MDT 成立前后救治的严重创伤患者 833 例，男性666 例，女性167 例;年龄16 91 岁，平均46 7 岁;损伤严重度评分(injuryseverity score，ISS)16 66 分，平均 25 6 分;道路交通伤 382 例，高处坠落伤 232 例，其他 219 例;单一伤 160例，多发伤673 例(根据 ISS 6 部法，2 处为多发伤)。以2019 年1 月创伤 MDT 成立后(2019 年1 月2021年 6 月)救治患者为 MDT 组(326 例)，MDT 组主要是通过创伤 MDT 处理，并由系统的创伤救治流程和严格的工作机制保障。以创伤 MDT 成立之前(2016 年 1 月2018 年 12 月)传统会诊模式救治严重创伤患者为对照组(507 例)。比较两组患者各救治节点用时、关键手术情况、ICU 住院情况和救治结局(治愈、好转、致残、死亡)差异。结果两组患者主要诊断明确时间、从就诊到完成 CT 检查时间、ICU 住院时间、总住院时间、手术病死率、非手术病死率等方面比较差异无统计学意义(P 0 05);MDT 组会诊到达时间、从申请输血到输血时间、从就诊到关键手术时间分别为(12 1 3 9)min、25(19，34)min、49(28，139)min，均短于对照组(14 3 7 4)min、29(22，37)min、80(69，131)min，差异有统计学意义(P 0 05)。MDT 组治愈率65 6%、好转率 17 2%、致残率 9 2%、病死率8 0%，均优于对照组(51 1%、27 2%、13 0%、8 7%)，Z=3 786，P 0 001。结论优化的非实体 MDT 可以缩短严重创伤患者救治的会诊到达时间、从申请输血到输血时间、从就诊到关键手术时间，提高严重创伤患者的救治结局。【关键词】创伤;多学科团队;创伤救治【中图分类号】641【文献标识码】A【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 011Optimized non-entity multidisciplinary team in the treatment of severe trauma patientsXie Shuang，Cang Baocheng，Wu Zuyin，Yang Tao，Li Jinglun，Zhang Jixin，Zhang ChuxuDepartment of Gastrointestinal Surgery，No 988 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Zhengzhou450042，China【Abstract】ObjectiveTo explore the value of a non-entity multidisciplinary team(MDT)in treating se-vere trauma patients in a tertiary first-class general hospital MethodsA total of 833 patients with severe traumawho were treated in No 988 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force from Jan 2016 to Jun 2021 were retro-spectively analyzed There were 666 male and 167 female aged 16-91 years，mean 46 7 years;the injury severityscore(ISS)was 16-66，mean 25 6 There were 382 traffic injuries，232 falls from height and 219 others，with singleinjury in 160 cases and multiple injuries in 673 cases(defined as2 injury regions based on the ISS 6 body re-gions)Patients managed between Jan 2016 and Dec 2018 when the non-entity MDT was set were included incontrol group(n=507，by traditional consultation mode)and those managed between Jan 2019 and Jun 2021 wereincluded in MDT group(n=326，by systematic trauma care process and strict work flow for team members)Thetime-consuming for each rescue process，critical surgery，ICU admission and treatment outcomes(excellent recovery，improvement，disability and death)were compared between two groups esultsNo significant differences were re-vealed between two groups in time-consuming for primary diagnosis making and finish of CT exam from admission，length of ICU and hospital stay，surgical mortality，and non-surgical mortality(all P 0 05)But the MDT groupshowed a much shorter time of consultation arrival(min，12 1 3 9 vs 14 3 7 4)，application to start of bloodtransfusion min，25(19，34)vs 29(22，37)，and first visit to critical surgerymin，49(28，139)vs 80(69，131)，compared with control group(all P 0 05)Moreover the excellent recovery rate(65 6%vs 51 1%)，226创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8improvement rate(17 2%vs 27 2%)，disability rate(9 2%vs 13 0%)and mortality rate(8 0%vs 8 7%)were much better in MDT group(Z=3 786，P 0 001)ConclusionThe optimized non-entity MDT can quickenthe process of consultation arrival，start of blood transfusion and admission to critical surgery for severe trauma pa-tients It can also improve their treatment outcomes【Key words】Trauma;Multidisciplinary team;Trauma rescue创伤已成为当今世界具有经济影响的公共卫生问题，是中、青年人死亡的主要原因之一1 2。在中国，创伤造成的病死率位于所有死亡原因的第五位3。大量的研究表明创伤体系建设、卫生政策调整及急救措施改进可以提高创伤患者救治效果4 7。除院前救治和体系建设外，提高院内创伤急救效果已成为严重创伤急救新的标准模式。严重创伤往往累及多系统、多部位，需要多个专业的医务人员参与伤情评估，紧急手术和后续的计划性分期手术，因而需要多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)的参与及指导8 9。国家卫生健康委为加强区域创伤救治体系建设，提升创伤救治医疗服务能力，明确要求建立多学科创伤救治团队10 11。目前国内以创伤中心建设为牵引的创伤 MDT 模式主要包括实体和非实体两种，实体性质的 MDT 的人、财、物集中管理，每天集中交班、讨论和业务学习，能够独立完成多种紧急手术，救治效果明显12，但实体化的 MDT 由于巨大的人力、财力耗费以及其他多种原因，目前难以在国内普遍推广8。因此，多数三甲医院急救中心进行了非实体的创伤 MDT 探索。非实体 MDT 的基本特点指团队成员分属不同科室，通过一定的组织形式完成创伤患者的评估和紧急手术，更适合当前国情及医疗现状13，但非实体的MDT 在人员组成、制度保障等方面的缺陷，往往存在组织形式大于内容，导致救治时效和救治效果不尽如人意14 15。笔者医院自组建创伤中心开始，结合国内 MDT 建设经验及笔者医院实际，针对非实体创伤 MDT 中专科人员组成不齐、制度保障不力、机制流程梗阻等方面遇到的瓶颈问题，充分发挥军队医院战备观念及执行能力强的优势，对非实体的创伤 MDT 模式进行改进。本研究回顾性分析 2016 年1 月2021 年 6 月笔者医院创伤 MDT 成立前后救治的严重创伤患者 833 例，比较两组间各救治节点用时、关键手术情况、ICU 住院情况和救治结局(治愈、好转、致残、死亡)的差异，以探讨优化的非实体创伤 MDT 对严重创伤患者的救治效果。资料与方法1一般资料纳入标准:(1)年龄16 周岁;(2)损伤严重度评分(injury severity score，ISS)16 分。排除标准:(1)非创伤;(2)入院前死亡;(3)就诊后1h 内转院。本组从创伤数据库内共筛选符合标准的患者833 例，男性 666 例，女性 167 例;年龄 16 91 岁，平均 46 7 岁。以笔者医院成立创伤 MDT 后(2019年 1 月2021 年 6 月)救治的严重创伤患者作为MDT 组(326 例)，男性 249 例，女性 78 例;年龄 1689 岁，平均47 2 岁。ISS 16 66 分，平均26 0分。以成立创伤 MDT 前(2016 年 1 月2018 年 12 月)收治的严重创伤患者作为对照组(507 例)。男性418 例，女性 89 例;年龄 16 88 岁，平均 46 4 岁。ISS 16 60 分，平均 25 4 分。两组患者年龄、ISS、受伤部位、致伤原因等比较差异均无统计学意义(P 0 05)。同对照组比较，MDT 组中男性比例较低(76 4%vs 82 4%，P=0 025)。见表 1。本研究经联勤保障部队第 988 医院医学伦理委员会批准(988YY2021097LLSP)。表 1两组严重创伤患者一般资料比较(x s)组别性别(男/女)年龄(岁)ISS(分)受伤部位(单一伤/多发伤)致伤原因(道路交通伤/高处坠落伤/其他)对照组(n=507)418/8946 4 17 025 4 9 989/418216/149/140MDT 组(n=326)248/7847 2 18 526 0 9 471/255166/83/79统计值5 0260 6790 8472 2824 650P 值0 0250 4970 3970 1310 098MDT:多学科团队;ISS:损伤严重度评分326创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 82MDT 成立前严重创伤主要救治流程MDT 成立前创伤救治模式主要为传统会诊模式，急诊科医师接诊患者后进行首次评估，根据患者症状体征，请相关专科值班医师会诊，如果专科医师不能确定诊断，则需请示住院总医师或二线高级职称医师确诊。如果有明确专科疾病，则转入专科病房进行相关治疗或紧急手术。3MDT 组严重创伤主要救治流程3 1非实体 MDT 建立和维护确定 MDT 人员构成:医务处处长为项目总协调，邀请包括急诊科(3人)、骨科(3 人)、神经外科(2 人)、胸外科(2 人)、普通外科(5 人)、泌尿外科(1 人)、危重医学科(2人)、麻醉科(2 人)等 8 个专业在内的 20 名专科医师组成 MDT。每个专业至少含 1 名科室行政副主任或副主任医师以上人员作为该专业负责人，并轮流担任 MDT 的负责人(principal investigator，PI)。MDT 各 PI 每年定期参加中国创伤救治培训(ChinaTrauma Care Training，CTCT)，并定期对团队内所有成员进行规范化培训，以确保团队成员救治理念同质化及救治能力的提升。3 2制定 MDT 工作机制和流程利用智能手机、台式电脑终端、移动平板终端、微信群等方式建立院前、院内一体化信息交流平台。实行项目值班 PI 负责制，急诊科出诊医师确定或怀疑多发伤后通过该平台通知 MDT 值班 PI，值班 PI 亲自到场并协调相关专业 MDT 成员提前到达急诊科，并向医疗总值班汇报，开通 MDT 绿色通道，为患者后续的缴费、检查、输血及手术提供最迅速最便捷的通道，手术处置后的患者统一收入 ICU 病房集中管理。MDT 值班PI 每周轮换 1 次，值班期间 24h 在位状态，紧急救治必须随时准备着，值班时不仅仅是在院内，而且不能出门诊、参加择期手术等。团队内 PI 每月轮换 1次。对阶段性创伤患者救治效率及结果进行讨论、评价，查找 MDT 运行中的问题，提出临床治疗过程的改进意见。由医院制定绿色通道策略，特殊绩效政策及晋升政策等来维持 MDT 的有效运作及团队成员的积极性和主动性。救治流程见图 1。3 3在多学科救治体系框架内开展全流程信息化时间轴的严重创伤救治工作急诊或首诊医师确定或怀疑多发伤、出现以下任何情况启动 MDT，具体标准(参考国内多数医院标准及笔者医院实际情况制定)包括:(1)脉搏 60 次/min，或 120 次/min;(2)呼吸 10 次/min，或 29 次/min;(3)收缩压 90mmHg;(4)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow comascale，GCS)14 分;(5)创伤指数 10;(6)AIS 评分为两处中度及以上损伤。相关专业 PI 提前到达救治现场科室，提供最迅速最便捷的通道。并由专人全程记录创伤患者诊疗时效表并负责录入医院创伤患者数据库。手术后创伤患者(接受重症监护治疗、稳定后的确定性手术)统一收入 ICU 管理。图 2为 1 例严重创伤伴休克患者经 MDT 抢救，行抗休克、损害控制手术、ICU 综合治疗和后期康复。MDT:多学科团队;PI:负责人图 1严重创伤 MDT 救治流程图4观察指标比较两组患者会诊到达时间、主要诊断明确时间、从就诊到完成 CT 检查时间、从申请输血到输血时间、从就诊到关键手术时间、ICU 住院时间、总住院时间、手术病死率、非手术病死率以及治疗结局(治愈、好转、致残、死亡)等方面的差异。5统计学分析应用 SPSS 26 0 统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料以 x s 表示，不服从正态分布的计量资料以中位数 M(P25，P75)表示，组间比较采用两独立样本 t 检验或两独立样本非参数秩和检验。计数资料以 n(%)表示，组间比较采用 2检验。等级资料采用非参数秩和检验。P 0 05 为差异有统计学意义。426创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8图 2患者男性，43 岁，挤压伤致右上肢离断伴失血性休克经严重创伤多学科团队(MDT)救治。a 离断的上肢;b 离断上肢残端情况;c 术中探查血管神经;d 术后即刻情况;e 术后 ICU 综合治疗;f 术后上肢功能恢复展示(下垂位);g 术后上肢功能恢复展示(外展位)结果两组患者年龄、ISS、受伤部位、致伤原因、主要诊断明确时间、从就诊到完成 CT 检查时间、手术病死率、非手术病死率、ICU 住院时间、总住院时间等方面比较差异无统计学意义(P 0 05)。同对照组比较，MDT 组的会诊到达时间(12 1 3 9)min vs(14 3 7 4)min 、从申请输血到输血时间 25(19，34)min vs 29(22，37)min、从就诊到关键手术时间 49(28，139)min vs 80(69，131)min比传统组有显著减少(P 0 05)。MDT 组在治疗结局方面优于传统组(Z=3 786，P 0 001)。见表 3。表 2两组严重创伤患者观察指标比较 x s，M(P25，P75)，n(%)项目对照组例数数值MDT 组例数数值统计值P 值会诊到达时间(min)50714 3 7 432612 1 3 95 720a0 001从就诊到完成 CT 检查时间(min)38627(21，34)30126(20，32)1 448b0 148从申请输血到输血的时间(min)10829(22，37)17925(19，34)5 604b0 001主要诊断明确时间(min)50722(19，36)32619(16，32)1 852b0 064急诊室总停留时间(min)50730(16，56)32630(15，6)1 075b0 283从就诊到关键手术时间(min)23180(69，131)23349(28，139)2 684b0 008手术病死率(%)35126(7 41)23317(7 3)0 003c0 960非手术病死率(%)15618(11 5)939(9 7)0 209c0 681总住院时间(d)50726(13，52)32624(9，48)1 742b0 082ICU 住院时间(d)31512(4，25)2059(4，19)1 207b0 228MDT:多学科团队;a为 t 检验，b为非参数秩和检验，c为 2检验526创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8表 3两组严重创伤患者治疗结局比较项目对照组例数%MDT 组例数%统计值P 值治疗结局3 786a0 001治愈25951 121465 6好转13827 25617 2致残6613 0309 2死亡448 7268 0MDT:多学科团队;a为非参数秩和检验讨论严重创伤往往累及多系统、多部位，需要多个专业医师参与抢救及治疗，且每例严重创伤均是高能量冲击超过人体系统承受能力的结果，需要 MDT 的参与16。而当前医学发展已走向专科化、专业化，传统的某一个专业已难以应对严重创伤的救治需求，单一科室大多已不具备能够救治严重多发伤的能力13。因此，构建合理、高效、科学可行的 MDT是提高严重创伤救治效果的关键。发达国家的研究表明，创伤死亡曲线已从 20 年前的“三峰模式”转变为近年来的“单峰模式”，研究表明高达 83%的严重创伤患者死于入院后 24h内17。加快救治的处置效率并缩短救治环节中的停留时间显得尤为重要，一些救治的时间要求理念已越来越被人们所重视，尤其是伤后 1h 这一黄金窗口期18。近年来，国内各大急救中心不断探索创伤多学科救治的新思路、新方法，大大缩短了严重创伤救治的各时间节点，进而提高了救治效果19 20。本研究中，优化的非实体创伤团队避免了实体化创伤团队人力、财力耗费及目前难以在国内普遍推广的现状;同时部分克服了非实体创伤团队结构松散、制度保障不力、组织形式大于内容的尴尬局面。本研究 MDT 组会诊到达时间、从申请输血到输血时间、就诊到关键手术时间比对照组有显著减少(P 0 05)，与既往研究相当，表明优化的创伤 MDT 可以有效缩短救治时间。国内一项多中心临床研究21 显示:创伤中心模式可以将严重创伤患者的院内病死率由干预前的 33 82%降至干预后的20 49%，也有一些早期研究19 20 显示实施 MDT 后可以降低严重创伤患者病死率，分别为 24 6%vs 12 7%(P 0 05)和 7%vs 2%(P 0 05)。2020 年一项由北京大学人民医院牵头的在全国六家高水平综合医院开展的研究22 显示严重创伤患者的院内 30d 病死率可以降至 8 1%。笔者研究显示，实施创伤 MDT后的病死率为8 0%。以上研究表明，成立创伤MDT 可以缩短严重创伤的救治时间，提高救治效率。在施行创伤 MDT 之前，笔者医院创伤的救治模式与大多数医院一样，主要为会诊制。各会诊专科医师仅针对本专科的损伤负责，遇到困难再向上级医师汇报，缺乏救治的整体性与时效性，当患者损伤部位多、病情重、风险高时，甚至可能出现各科室相互推诿的情况。在借鉴国内外创伤团队的经验并结合笔者医院以下几个特点:(1)军队医院，常年有一支卫勤值班分队保持全天 24h 在位;(2)创伤数据库显示，骨科和神经外科是创伤的主要就诊科室，腹部创伤虽然相对少见，但病死率较高，这与其伤情隐匿、评估困难相关;(3)普通外科医师熟悉休克、感染等创伤基本问题和腹部外科手术。基于上述几点考虑，笔者医院对原有的值班分队进行优化，组成了由普外科牵头，涵盖骨科、神经外科等 8 个专业的创伤 MDT，为保证团队治疗水平和协调统一，每个专业至少含 1 名行政副主任或副主任医师，并实施值班 PI 制度，既避免了虚拟模式的创伤团队模式“形式大于内容”，又确保了创伤团队成员的治疗水平和关键技术快速落地的时效性。笔者医院 MDT 借助医院信息化平台实现了院前和院内的联动预警机制，从而将“患者等医师”的情况转变为“医师等患者”;结合创伤中心建设出台的一系列政策规定，包括严重创伤患者绿色通道策略，确保急诊科、各专科、重症 ICU、手术室以及辅助科室的无缝式衔接，大大减少了救治过程中各个环节的滞留时间;同时医院针对创伤团队专门制定特殊绩效政策及晋升政策等来维持 MDT 成员的积极性和主动性。但是，笔者医院创伤 MDT 目前仍处于起步阶段，部分环节仍然存在形式大于内容的问题，需要进一步完善与提高。本研究尚需进一步扩大样本量，以利于进行亚组分析。综上所述，非实体严重创伤 MDT 能显著缩短笔626创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8者医院严重多发伤患者的抢救时间，提高救治效率和水平。作者贡献声明:谢爽:论文撰写、统计分析;仓宝成:课题设计、质控;武祖印、杨涛、李经伦、张继新:数据收集、整理;张春旭:课题设计、论文修改参考文献:1 oth GA，Abate D，Abate KH，et al Global，regional，andnational age-sex-specific mortality for 282 causes of deathin 195 countries and 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