疾病查房9月.doc

D16病区2010年9月份护理疾病查房

查房时间：2010-09-25 地点:D16 床号：32号
病人姓名：马同学 住院号：00377130
疾病诊断：肠系膜上动脉综合征
主查人：吴朝晖副主任护师
中心发言人：金益曼护师
记录人：金益曼护师
吴朝晖副主任护师：肠系膜上动脉综合征临床上比较少见，我科收住过一例，经手术治疗后痊愈出院。今天我们就该病种进行护理疾病查房，温故知新，更好地掌握对此类病人的护理。下面请金益曼护师汇报病史。
基本资料：马同学 男 26岁 未婚 安徽人
主诉：反复上腹不适伴恶心一年余
现病史：患者一年余前无明显诱因下反复出现上腹饱胀不适，平卧时明显，仰卧时可缓解，伴晨起恶心，无呕吐，伴中下腹隐痛，呈持续性，不剧，未向他处放射，排大便较困难，排便次数正常，小便无异常，无腹泻，无粘液黑便，无畏寒、发热。一年来症状未明显加重，曾就诊于多家医院，均以“胃炎”治疗，予以奥美拉唑等药物治疗，症状无明显好转，遂来我院就诊。我院查腹部大血管B超示：肠系膜上动脉压迫症，左肾静脉压迫症；上消化道造影示：符合肠系膜上动脉压迫综合症，轻度胃下垂，门诊拟“肠系膜上动脉综合征”收住入院。入院后予完善术前准备，择期手术。患者于9月8日在连硬+全麻下行“十二指肠空肠ROX-Y吻合术”。患者术毕返回病房时神志已清醒，持续3l/min吸氧下呼吸平稳，予平卧位，腹软，创口辅料干燥，持续镇痛泵作用下诉创口及左肩部疼痛，视觉模拟疼痛评分2分，各管道通畅，妥善固定，除吸氧管外其余管道均在手术室留置，左锁骨下深静脉置管长度为14.5cm，局部创口辅料干燥。胃肠减压管置管长度60cm，引流出50ml水样液体，十二指肠空肠吻合口旁引流管引流出少许淡血性液体，留置导尿管引流出200ml的尿液，色清。协助翻身，皮肤完整的。术后患者生命体征稳定，9月11号医嘱予拔除留置导尿管，肛门排气，9月13日予拔除胃肠减压管。9月14日改流质饮食，进食后无诉恶心、呕吐，腹痛及腹胀不适。患者术后恢复良好，于9月20日出院。
既往史：既往体健。
日常生活形态：经商，无吸烟、喝酒，生活规律。
家庭健康史：家族无同类患者，否认家族遗传史。
心理社会史：家庭关系和睦，经济状况良好。
辅助检查：胃镜（2010.3.1，本院）：慢性浅表性胃炎；腹部大血管B超示：肠系膜上动脉压迫症，左肾静脉压迫症；上消化道造影示：符合肠系膜上动脉压迫综合症，轻度胃下垂。
金益曼护师：我们对该病人可提出以下护理问题。
1.焦虑——与担心疾病及手术预后有关；
2.营养失调:低于机体需要量——与呕吐、禁食有关；
3.体液不足——与禁食，胃肠减压有关；
4.疼痛——与手术创伤有关；
5.并发症的观察:感染，出血，吻合口破裂，梗阻等。
针对该病人可采取以下护理措施:
一．术前护理
1 心理护理 ：该患者精神比较紧张，我们术前与患者建立良好的护患关系，进行心理疏导 ，使其对自己的病情有正确的认识，尽量减轻心理负担，增强患者战胜疾病的信心。进行术前宣教 ，讲解手术术式及手术前后注意事项 ，同时和患者家属沟通，取得家属的支持与配合。
2 对症处理 ：嘱患者少食多餐，进少渣富于营养的食物 ，餐后取俯卧位或膝胸位半小时，避免过劳。症状发作时暂禁食 ，卧床休息，遵医嘱应用静脉营养。
3 术前常规检查：包括血、尿常规 ，凝血试验，肝功能，肾功能 ，血糖 ，艾滋病、梅毒抗体 ，乙肝五项，丙肝抗体 ，胸片 ，心电图。
4 术前准备：包括皮试、皮洁，查血型 、交叉配血试验，通知术前禁食、禁饮时间，指导深呼吸及有效咳嗽等术前护理常规，做术前健康教育 ，与患者沟通。
二．术后护理：
1 生命体征的观察与护理 ：患者回病房后即刻给予平卧位 ，头偏向一侧，持续低流量吸氧，心电监护仪监测心率、血氧、血压、呼吸变化，监测持续24h。每30rain观察生命体征1次，待生命体征平稳后可给予半卧位。
2 疼痛的护理 ：患者术后予镇痛泵持续作用。当患者出现疼痛时，通过改变 体位 、交流沟通转移注意力 、听音乐、按摩等方法 ，患者均可减轻疼痛或疼痛消失。
3 引流管的观察与护理：定时记录引流量、颜色、性质，每班交班随时观察并妥善固定。每d定时挤压引流管，防止打折和管腔堵塞，保持引流通畅。当腹腔引流液 <1 Om1时可考虑拔管。
4 饮食指导：术后遵医嘱严格禁食，待肠蠕动恢复、 肛门排气后可饮水，进高蛋白、高维生素、低脂流 食，逐渐过渡到半流食、普通饮食。观察患者进食后的反 应 ，如出现腹痛、腹胀 、恶心、呕吐等症状 ，应暂禁食 ，配合医生明确原因，积极处理。
5 预防术后并发症 。
三．健康指导
(1)出院后指导患者进食高蛋白、易消化维生素的饮食，禁食辛辣、刺激性食物，餐后膝胸位半小时。(2)身体能接受的情况下多进行适当活动 ，增强免疫力，加强腹肌锻炼，避免过劳，控制情绪波动等。(3)防止伤口感染，1个月后再进行复查 ，如有腹痛腹胀等不适及时来院就诊。
金益曼护师：下面我们来复习一下该病种的基础知识。请章丹曼护师讲解一下肠系膜上动脉综合征的症状体征、病因及病理。
章丹曼护师：肠系膜上动脉综合征是指十二指肠横部受到肠系膜上动脉压迫引起梗阻而造成的一系列临床症候群[1]。该病无确切发病率，并非临床罕见病，病因尚不十分清楚[2]。有作者认为该病多见于青少年,也有报道该病有家族遗传倾向。肠系膜上动脉综合征(superior mesentery artery syndrome)亦称良性十二指肠淤滞症，是肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平部或升部引起十二指肠间歇性发作慢性肠梗阻。患者多为体型瘦长的中青年女性，也见于体重快速下降、长期卧床或有脊柱前突的病人。病人起病缓慢，反复发作，典型者表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，有时疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，常于进食后2～3h 发作，俯卧位或胸膝位可以减轻、缓解症状。
症状体征：
1.症状 病人起病缓慢，反复发作，典型者表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，有时疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，常于进食后2～3h 发作，俯卧位或胸膝位可以减轻、缓解症状。部分病人可表现与十二指肠溃疡类似的疼痛。由于十二指肠淤滞和胃潴留，病人反复出现呕吐，呕吐多发生于进餐后，伴有或不伴有腹痛，呕吐物多为混有胆汁的宿食。进食后仰卧位站立或坐位易呕吐，体位改变，侧卧、伏卧或胸膝位可减轻症状。由于反复呕吐及食欲减退，病人可以出现消瘦、贫血、营养不良、水电解质及酸碱平衡紊乱，并且多伴有情绪改变。
2.体征 发作时上腹部可见胃型、蠕动波和振水音并可触及扩张的十二指肠。
因肠系膜上动脉压迫十二指肠而引起的壅积症。正常情况下肠系膜上动脉约在第一腰椎水平发自腹主动脉，向前进入肠系膜根部。十二指肠升段于第三腰椎水平，在腹主动脉和肠系膜上动脉之间通过，其远段被蔡氏韧带固定于后腹壁。一般腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角超过45度。当小肠系膜过短或与后腹壁固定过紧；肠系膜上动脉起点过低或与腹主动脉夹角变小；内脏下垂；肠活动度过大；腹肌过度松弛；腰椎严重侧突等原因，使上述夹角变小而压迫十二指肠升段而致。因此被称为“肠系膜上动脉压迫综合征”。是引起十二指肠壅积症的病因之一。
病因及生理： 
由于先天性解剖变异和(或)后天性因素引起局部解剖的改变，使肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部，导致十二指肠淤滞和扩张。
1.先天解剖变异
(1)肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小：十二指肠水平部位于腹膜后，从右至左横跨第三腰椎和腹主动脉，其上前方有肠系膜上动脉血管神经鞘骑跨。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与腹主动脉呈50°～60°角。正常成人在十二指肠水平部前方有时可见肠系膜上动脉的压迹，如果肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小，或肠系膜上动脉从腹主动脉的分支部位过低，可压迫从中间通过的十二指肠引起梗阻症状。
(2)十二指肠位置高：由于十二指肠悬韧带过短或增厚，致使十二指肠位置较高，引起肠系膜上动脉对十二指肠压迫症状。
(3)脊柱前突：脊柱前突导致肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度过小。
2.其他导致肠系膜上动脉压迫十二指肠的情况
(1)瘦长体型：瘦长体型及各种原因的消瘦可以削弱肠系膜对十二指肠水平部的支撑作用，内脏下垂牵拉肠系膜常为本病的重要病因。
(2)手术后粘连：腹腔内手术后粘连牵拉肠系膜可造成肠系膜上动脉对十二指肠水平部的明显压迫。
病理生理
本病是由于十二指肠水平段或升段在肠系膜上动脉和腹膜后固定组织(如腹主动脉和脊柱)的前后夹持下遭致压迫所致。
1.其机制
(1)腹主动脉与肠系膜上动脉之间成为锐角。
(2)十二指肠与肠系膜上动脉分支的距离短缩。
(3)内脏下垂。
(4)胎儿期肠管分流异常等。
2.鉴于以上解剖的关系加上以下因素
(1)急剧体重减轻。
(2)身体瘦长。
(3)慢性消耗性疾病长期卧床。
(4)腹膜后肿瘤。
(5)束腰或脊柱石膏固定术等易诱发本病发生。
金益曼护师：那么它的诊断检查标准是什么？
季雪侦护士:1.诊断：典型的症状加上特征性的X 线钡餐比较容易确诊。 2实验室检查：一般无特异，长期不能正常进食者可有贫血、低蛋白血症等化验指标异常。 其他辅助检查：
1.X 线钡餐检查 X 线钡餐检查可见十二指肠水平部受压，钡剂通过延迟，甚至呈直线状中断；近端十二指肠肠管明显扩张，在部分病人还可见到压迫近端肠管逆蠕动增强构成的钟摆运动；取俯卧位时即可见压迫解除，钡剂顺利通过，近端扩张消失。
X线的特征为：
（1）十二指肠降部扩张或有胃扩张；
（2）造影剂在十二指肠水平部远侧脊柱中线处中断呈整齐的斜行切迹通过会议受阻；
（3）钡剂在十二指肠降部来回蠕动甚至逆流入胃；
（4）钡剂在-小时内不能从十二指肠内排空；
2.血管造影检查 肠系膜上动脉造影可显示肠系膜上动脉与主动脉解剖角度的关系，通常肠系膜上动脉与主动脉夹角小于25°。
金益曼护师：该病易与其他疾病混淆，如何进行鉴别呢?
邱琦护师：1.消化性溃疡  腹部胀痛、呕吐及消化不良症状需与消化性溃疡鉴别特别是伴有幽门梗阻时表现为胃潴留，主要临床症状为呕吐，呕吐物常为12h以上未消化的食物残渣呈酸臭味，但不含胆汁为其特点。
2.十二指肠外的肿瘤 胰头癌或巨大胰腺囊肿压迫可引起十二指肠淤积腹部超声波CT检查、内镜检查及逆行胰胆管造影术(ERCP)或磁共振胰胆管造影术(MRCP)可予以区分。偶也可因腹主动脉瘤压迫十二指肠引起本症。
3.其他  本病还需与十二指肠内的结石、毛粪石、蛔虫团异物所致十二指肠梗阻相区别。
金益曼护师肠系膜上动脉综合征如何进行治疗呢？
姜雅萍护师：1.内科保守治疗 一般采用非手术疗法，调节饮食，增加营养和体重。平时宜进食易消化食物，避免含纤维素过多食物，注意选择合适体位，餐后可作膝胸位半小时，加强腹肌锻炼和体位锻炼等措施可以避免症状出现，防止反复发作。急性发作期应休息、禁食、胃肠减压或洗胃、给予静脉营养支持治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱。症状缓解后先进流食，少量多餐。无明显症状者可不必特殊处理。
用药原则：
（1）轻症病例以口服阿托品，抗生素和其他辅助药为主。
（2）重症病例可皮下注射阿托品，静滴抗生素和其他辅助药，注意支持疗法，维持水电解质平衡。
（3）手术治疗病例，静滴抗生素，注意支持疗法和防止并发症，必要时输血或人体白蛋白。
 2.外科手术 手术可以解除压迫与梗阻，恢复肠道通畅。对症状明显、内科保守治疗无效的病人可酌情手术。手术方式包括：十二指肠空肠吻合术、十二指肠血管前移术、十二指肠环行引流术以及屈氏韧带切断松解术等。
并发症：临床可出现急性胃扩张，呕吐严重时可出现脱水，电解质紊乱，氮质血症和血细胞比容增高。慢性型常为间歇发作，无明显诱因出现食后腹部饱胀感，伴嗳气，呕吐，呕吐物量大且含有胆汁，久之出现营养不良、消瘦等，甚至出现恐食症。
预后： 内科治疗无效患者采用外科手术治疗。目前常采用十二指肠空肠吻合术鵻Treiz韧带切断术，十二指肠分流术或固定术均得到良好效果，愈合率达90%以上。
吴朝晖副主任护师:通过此次护理疾病查房，我们对肠系膜上动脉综合征进行了完整的学习，为以后碰到此类病人时不会措手不及，更好的观察病情变化及提供专科护理。