特发性血小板减少性紫癜ITP.doc

特发性血小板减少性紫癜（ITP）
临床路径

一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为特发性血小板减少性紫癜（即原发免疫性血小板减少症）（ICD-10：D69.300）的初诊患者。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》（中华血液学杂志， 2016， 37（2），89－93）。
1.病史。
2.至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。
3.脾脏一般不增大。
4.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。
5.需排除其他继发性血小板减少症。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社 2001年，第一版） 和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》（中华血液学杂志， 2016， 37（2），89－93）。
1.一线治疗：肾上腺糖皮质激素，可常规剂量或短疗程大剂量给药。
2.二线治疗：
（1）硫唑嘌呤、或达那唑、或长春碱类
（2）环孢素A
（3）促血小板生成药
（4）抗CD20单克隆抗体
3.紧急治疗：重症ITP患者（PLT<10x109/L）或ITP患者发生胃肠道、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数患者；病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者。
（1）静脉输注丙种球蛋白。
（2）血小板输注。
（3）甲泼尼龙冲击和/或促血小板生成药。
（4）其他止血剂。
（四）临床路径标准住院日为14天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.300 原发免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）疾病编码的初诊患者。
2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压、消化性溃疡等）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2-14天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+手工分类、尿常规、大便常规+隐血；
（2）生化全套、凝血功能、输血前普查、肝炎标志物、血型、自身免疫系统疾病筛查、病毒感染检查、溶血性贫血筛查、甲状腺功能、铁蛋白。
（3）胸片或胸部CT、心电图、腹部B超或CT；
2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、炎症标志物、影像学检查；
3.免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、TEG血栓弹力图、T细胞亚群、B细胞抗原，乙肝病毒DNA；
4.骨髓细胞形态学、病理、染色体及FISH等检查。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗选择。
1.糖皮质激素作为首选治疗：治疗过程中应注意检测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。一旦出现副作用给予相应处理。
（1）常规剂量(泼尼松1mg·Kg-1·d-1)。
（2）短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0g·d-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d）。
2.紧急治疗：重症ITP患者（PLT<10x109/L）或ITP患者发生胃肠道、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数患者；病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者。
（1）静脉输注丙种球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2-3d。
（2）血小板输注。
（3）甲泼尼龙冲击和/或促血小板生成药。
（4）其他止血剂。
（九）出院标准。
血小板>20×109/L并且无临床活动性出血。
（十）变异及原因分析。
经治疗后，血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，或有合并症需要其他特殊处理时，则退出该路径。
（十一）费用标准：10800-12000元。

二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单
适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫癜（ICD-10：D69.300）的初诊患者
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天内
时间
住院第1天
住院第2-13天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写、开化验单
□医师查房（体温、脉搏、血压、出血部位及出血量的评估、注意有无颅内出血的临床表现），初步确定诊断，进行鉴别诊断
□止血等对症支持治疗
□病情告知、病情评估，签署病重通知单、入径知情同意书、骨穿知情同意书、乙肝筛查知情同意书、输血知情同意书及大剂量激素应用知情同意书。
□上级医师查房、病情评估
□完成入院检查
□继续止血等对症支持治疗
□完成必要的相关科室会诊
□完成上级医师查房记录等病历书写
□根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断
□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病
□向患者及家属交待病情及其注意事项
□复查血常规等
□ 上级医师查房，进行病情评估，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、疾病诊断证明等
□向患者及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等
重

点

医

嘱
长期医嘱：
必选项
□血液内科常规护理
□一级护理
□饮食（根据病情）
□陪护一人
□病重
可选项
□强的松 1mg•Kg-1 • d-1口服 qd、甲基泼尼松龙1.0g•d-1或地塞米松40mg•d-1
□酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持
临时医嘱：
必选项
□血常规+网织红细胞计数+手工分类
□尿常规
□大便常规+隐血
□生化全套
□凝血常规+D二聚体+FDP
□血型
□输血前普查
□肝炎标志物
□乙肝两对半
□自身免疫性疾病筛查
□溶血性疾病筛查
□TORCH
□EBV-DNA,CMV-DNA
□呼吸道病毒筛查
□腹腔B超或CT
□心电图
□胸片或胸CT
□甲状腺功能
□铁蛋白
□输注单采血小板（有指征时）
可选项
□免疫球蛋白+C3+C4
□C反应蛋白、降钙素原、淀粉样蛋白
□病原学检查
□TEG血栓弹力图
□T细胞亚群、B细胞抗原
□骨髓细胞学检查、病理组织学、染色体、FISH

长期医嘱：
必选项
□血液内科常规护理
□一级或二级护理（根据病情）
□饮食（根据病情）
□陪护一人
□病重
□强的松 1mg•Kg-1 • d-1口服 qd、甲基泼尼松龙1.0g•d-1或地塞米松40mg•d-1
□酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持
可选项
□酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持
□免疫球蛋白静滴
临时医嘱：
可选项
□乙肝病毒DNA定量
□血常规
□肝肾功能、血糖、血脂、尿酸、电解质
□输注单采血小板（有指征时）
□骨髓细胞学检查、病理组织学、染色体、FISH
□必要时复查骨穿
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定期门诊随访，复查血常规等
□ 门诊带药：
□强的松维持剂量口服
□酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持
主要护理
工作
□入院宣教（介绍病房环境、设施、医护团队、安全防范、饮食指导等）
□入院护理评估
□测体温、脉搏、血压
□观察患者病情变化（如出血情况、神志等）
□遵医嘱协助完成相关检查
□测体温、脉搏、血压
□观察患者病情变化
□遵医嘱协助完成相关检查
□指导患者办理出院手续
□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药及康复指导等
病情变异
记录
□无 □有，原因：
增补医嘱：1.并发症：
2.临床基础疾病：
3.其他：
□无 □有，原因：
增补医嘱：1.并发症：
2.临床基础疾病：
3.其他：
□无 □有，原因：
增补医嘱：1.并发症：
2.临床基础疾病：
3.其他：
是否退出

医护
签名