长期护理保险待遇的混合给付模式何以实现——基于广州市的实证研究.pdf

年第期总第 期东北师大学报(哲学社会科学版)J o u r n a l o fN o r t h e a s tN o r m a lU n i v e r s i t y(P h i l o s o p h ya n dS o c i a lS c i e n c e s)N o S u mN o D O I /j c n k i /c 长期护理保险待遇的混合给付模式何以实现?基于广州市的实证研究张家玉,蓝丹红,陈永杰(约克大学 商业与社会学院,英国 约克YO D D;中山大学 公共卫生学院,广东 广州 ;中山大学 中国公共管理研究中心/政治与公共事务管理学院,广东 广州 )收稿日期 作者简介张家玉,女,英国约克大学社会政策与社会工作专业博士研究生;蓝丹红,女,中山大学公共卫生学院党政管理人员;陈永杰,男,中山大学中国公共管理研究中心、政治与公共事务管理学院副教授,哲学博士.国家统计 局:王 萍 萍:人 口 总 量 保 持 增 长 城 镇 化 水 平 稳 步 提 升,h t t p:/w ww s t a t s g o v c n/x x g k/j d/s j j d /t _ h t m l.国家统计局:第七次全国人口普查主要数据结果新闻发布会答记者问答,h t t p:/w w w s t a t s g o v c n/x x g k/j d/s j j d /t _ h t m l.戴卫东、余洋:中国长期护理保险试点政策“碎片化”与整合路径,江西财经大学学报 年第期,第 页.D aR o i tB,L eB i h a nB,“S i m i l a ra n dy e t s oD i f f e r e n t:C a s h f o r c a r e i nS i xE u r o p e a nC o u n t r i e s L o n g t e r mC a r eP o l i c i e s”,T h eM i l b a n kQ u a r t e r l y,V o l ,N o ,p p D aR o i tB,G o r iC,“T h eT r a n s f o r m a t i o no fC a s h f o r c a r eS c h e m e si nE u r o p e a nL o n g t e r m C a r eP o l i c i e s”,S o c i a lP o l i c y&A d m i n i s t r a t i o n,V o l ,N o ,p p 摘要在我国长护险推行的试点阶段,虽然部分试点开始了混合给付模式的本土化探索,但是单一的服务给付模式依然是不少城市的现行选择,这与国际主流的混合给付模式并不相符.对此,本文以广州市为研究案例,探讨我国长护险待遇的混合给付模式是如何实现的.研究表明,从单一的服务给付到灵活的混合给付,长护险待遇给付模式的转变是地方政府在试点模式下的探索.在路径依赖机制的影响下,“医保逻辑”和生产主义逻辑分别塑造了地方政府对服务给付和现金给付的偏好,广州市引入“替代型现金给付”的灵活混合给付模式,有效地促进了长护险政策目标的实现.广州市的案例表明,我国长护险的混合给付模式是可行且可取的.基于此,应当在国家的法律层面上把长护险设立为独立险种,降低长护险对医保的依附程度,构建起长护险的混合给付模式,并完善相关配套体系.关键词长护险;服务给付;现金给付;路径依赖 中图分类号F 文献标志码A 文章编号 ()一、长护险给付模式的国际经验与我国试点选择随着人口老龄化的浪潮席卷全球,长期护理保险(下文简称“长护险”)成为许多国家保障老年人照护需求的重要应对策略.作为拥有全球最大老龄群体的国家,我国也已经迈入中度老龄化社会(岁及以上 ,),且老年人口比例上升较快.然而,相对于德国与日本等早已推行长护险的国家,我国直到 年才在 个地区启动试点探索,并在 年把试点范围扩大至 个城市.目前,全国各地区试点的长护险政策在覆盖面和护理服务等方面呈现出“碎片化”的特征,待遇给付还未形成统一模式.对照世界各国的长期照护方案,混合给付模式是最受欢迎的选择(表).其中,许多国家都采用“以现金换服务”计划(C a s hf o rC a r eS c h e m e),让被照护对象能够自行选择最符合自身偏好的服务方案.表长期照护保险待遇混合给付的国际对比国家具体模式丹麦、芬兰、奥地利、比利时、墨西哥现金给付与服务给付的价值相同英国、瑞士现金给付和服务给付相互补充法国、意大利现金给付和服务给付是独立的两个系统德国、卢森堡、荷兰现金给付金额低于服务给付金额西班牙现金给付与服务给付金额有差异,前者依服务项目而定韩国现金给付金额低于服务给付金额,且前者仅在难以提供服务的地区采用爱尔兰现金给付取决于资源可及性相对地,我国试点的待遇给付模式与许多国家的方案有所差异.笔者梳理发现,在试点的第一阶段(),大部分城市采用单一的服务给付模式.随着试点范围扩大,越来越多城市在服务给付的基础上引入现金给付(表).尽管如此,仍有不少城市坚持单一服务给付的做法,这似乎与国际主流相悖.这种情况引发了笔者的思考:为什么我国许多长护险试点采取单一服务给付模式?而已经实行混合给付模式的试点为什么选择引入现金给付?这些问题仍有待讨论.表我国主要长护险试点给付模式的政策方案对比服务给付服务与现金的混合给付第一批()承德市、长春市、齐齐哈尔市、上海市、苏州市、宁波市、青岛市、重庆市、广州市南通市、安庆市、上饶市、石河子市荆门市、成都市第二批()盘锦市、福州市、湘潭市、南宁市、乌鲁木齐市汉中市、黔西南布依族苗族自治州、晋城市北京市石景山区、天津市、昆明市、呼和浩特市、开封市然而,作为长期关注广州市长护险发展的研究团队成员,笔者发现广州市虽然名义上把服务给付作为政策方案中的单一选项,但是“以服务之名,行混合之实”才最能概括它正在推进的试点实践 广州市长护险在实行服务给付的基础上,对“兼职护理员”提供的居家照护服务予以“替代型现金给付”,形成了更为灵活的混合给付模式.因此,对比其他试点城市,广州市的案例既能够对我国长护险混合给付模式的形成原因和实现机制给出普遍性的回答,也能够进一步呈现出地方政府的行动逻辑,解释它推行“替代型现金给付”的原因.实际上,自广州市在 年实行这种模式以来,当地居家照护服务的发展成效显著,更多失能老年人获得了符合他们偏好和需求的照护服务,混合给付模式的有效性得到验证,为我国长护险给付模式的研究提供了较好的范例.因此,本文选取广州市作为研究案例.综合以上讨论,虽然混合给付模式是世界各国长期照护方案的主流选择,我国部分试点地区也开始了混合给付的本土化探索,但是单一的服务给付模式依然是不少城市的现行选择.笔者就此提出相关疑问:长护险的混合给付模式是如何在我国形成的,成效如何?在此基础上,广州市为何采用更为灵活的“替代型现金给付”?对此,本文尝试通过对广州案例的研究给出答案.笔者认为,对这些问题的讨论与解答有利于让单一给付模式试点借鉴混合模式的实现路径,也有利于已经采用混合给付模式的试点对照经验以完善方案,更能够为长护险今后在全国范围内普遍推行时的制度设计提供实证研究的参考.对此,本文采用质性研究方法对广州市的案例进行研究,通过深度访谈和参与式观察收集资料,以此进行主题分析.其中,深度访谈是结合过往数年在田野调查中了解的信息采取目标式抽样,对作为长C o l o m b oF,L l e n a N o z a lA,M e r c i e rJ,T j a d e n sF,“H e l p W a n t e d?P r o v i d i n ga n dP a y i n gf o rL o n g t e r m C a r e”,O E C DP u b l i s h i n g,p p 结合现金给付与服务给付的混合模式实际上具有广义和狭义两层含义.广义上的混合给付是指政策设计者同时将现金给付和实物给付纳入政策设计,受益对象可以在这两种模式之间进行选择.狭义上的混合给付则是站在个体的角度,受益对象可以同时享受两种给付内容,并自行决定其所需的实物给付与现金给付比例.鉴于我国试点城市大多采用单一实物给付模式的现状,本文所讨论的“混合给付”主要是指试点城市在采取实物给付的基础上,将现金给付纳入政策设计,即广义上的混合给付.本文所讨论的“替代型现金给付”是指失能者在兼职护理员提供的居家护理服务中变相获得了实质性的现金补贴(参见本文第三部分).这与既有的服务给付构成了广州市长护险的混合给付模式.护险统筹者的医保部门代表、长护险经办方的商业保险公司代表和定点护理机构代表等共 人进行半结构式的访谈,了解广州市长护险混合给付模式的探索历程.每次访谈平均约为一小时.此外,本文第二作者曾以实习生身份加入广州市某商保公司长护部门,通过参与式观察积累广州市长护险给付政策落地的第一手感知资料.充足的资料让我们对广州市的案例有了更全面与更深刻的认识,能够解答上述列出的研究问题.二、理论视角与相关研究在关于我国长护险的已有研究中,其中一个基本共识是长护险的政策设计与执行都与基本医疗保险密切相关.基于过往数年对广州市长护险的研究,笔者认为,从单一服务给付模式到灵活混合给付模式的转变本质上是一种制度变迁,因此可以尝试从相关理论视角展开分析.综合考虑我国国家层面和广州市地方层面的长护险发展历程,笔者选取了路径依赖作为本文的研究视角.大量研究关注社会政策中现金或服务给付模式的选择,也为本研究提供了思路.(一)理论视角:路径依赖路径依赖(p a t hd e p e n d e n c e)视角在本文的应用可以解释为从制度主义视角分析政策变迁对给付模式的影响.“路径依赖”通常是指在较早时间点发生的事情将影响在以后时间点发生的一系列事件的可能结果,其核心原理是回报递增(i n c r e a s i n gr e t u r n s),也可以表述为自我强化(s e l f r e i n f o r c i n g).从路径依赖的视角分析政策变迁的纵向历程,新政策的建制过程就是路径选择的过程,每一项社会政策都会受到过往政策结构的约束和限制.在此视角下,制度的自我强化机制具体表现为制度的创设和维持成本、学习效应、协同效应和适应性预期,而行动者在制度变迁中选择“萧规曹随”还是“另辟蹊径”,关键在于比较这两种选择的预期收益孰高孰低.另外,路径依赖在政策制定中也会带来“制度锁定”(l o c k i n)效应.一方面,制度创设时所选用的模式左右了未来的发展,使行动者面对的选项越来越少,制度转轨成本也越来越高;另一方面,一旦制度形成后,制度本身所塑造的诱因结构会促使利益集团更倾向于维护既定制度以保护自身利益,使制度在一定程度上被锁定在过去的路径上,这解释了为何有的制度深陷于低效率的路径泥沼中难以自拔.应用到对本文研究问题的讨论中,路径依赖视角对长护险给付模式的转变也具有解释力.我国长护险的给付政策设计体现出对基本医疗保险的路径依赖,它基本沿用医保既有的给付模式 服务给付,尤其是在试点初期阶段,而长护险试点推进过程中也呈现出自我强化和锁定机制.因此,路径依赖的分析视角能够为试点城市选择混合给付模式的原因和实现路径提供解答.(二)长护险给付模式的选择:现金还是服务?现金给付和服务(实物)给付孰优孰劣是社会政策领域的经典议题.在长期照护领域,不同给付模式的优势与不足都已经在各国的研究和实践中得到讨论与检验.S e w e l l J rW H,“T h r e eT e m p o r a l i t i e s:T o w a r daS o c i o l o g yo f t h eE v e n t”,W o r k i n gP a p e r,C o n f e r e n c ee n t i t l e d“T h eH i s t o r i cT u r n i nt h eH u m a nS c i e n c e s”a t t h eU n i v e r s i t yo fM i c h i g a n,O c t o b e r ,p p M a h o n e yJ,“P a t hD e p e n d e n c e i nH i s t o r i c a lS o c i o l o g y”,T h e o r ya n dS o c i e t y,V o l ,N o ,p p P i e r s o nP,“I n c r e a s i n gR e t u r n s,P a t hD e p e n d e n c e,a n d t h eS t u d yo fP o l i t i c s”,Am e r i c a nP o l i t i c a l S c i e n c eR e v i e w,V o l ,N o ,p p P i e r s o nP,“T h eN e wP o l i t i c so f t h eW e l f a r eS t a t e”,W o r l dP o l i t i c s,V o l ,N o ,p p M a h o n e yJ,“P a t hD e p e n d e n c e i nH i s t o r i c a lS o c i o l o g y”,T h e o r ya n dS o c i e t y,V o l ,N o ,p p 黄容霞:我国高等教育质量保障政策 年演变(年)基于历史制度主义分析视角,现代大学教育 年第期,第 页.陈永杰、岳经纶:保险制抑或税收制?两岸长期照护融资制度的比较与启示,中国公共政策评论 年第 期,第 页.尹贻梅、刘志高、刘卫东:路径依赖理论研究进展评析,外国经济与管理 年第期,第页.吕建德、叶崇扬、张馨文:台湾国民年金为何走向小整合体系 一个历史制度论的分析,公共行政评论 年第期,第 页.方超:政府主导下我国研究生教育体制变迁的制度逻辑 基于历史制度主义的视角,中国农业教育 年第期,第 页.现金给付模式的优势体现在多个方面:第一,福利提供更具有灵活性,被服务对象能够自由选择更符合自身偏好的照护安排;第二,是更灵活的政策选择,管理和运行成本更低,操作化程度更高;第三,认可非正式照护的价值并促进其发展,也有助于缓解公共照护服务体系的压力;第四,能够促进市场的良性竞争,创造大量工作岗位,推动照护服务市场发展.然而,在我国语境下,有学者总结了长护险服务给付的障碍,包括法律法规欠缺、筹资机制不合理、护理设施供给不足、护理资源配置不均和护理人员严重短缺.不同于现金给付允许个体自主选择,服务给付的目标在于社会控制.若公共部门统一供给服务,可以产生规模经济和避免资源浪费,若引入市场竞争,政府也有手段严格监管服务供应商,在理想情况下都能够促进集体目标的实现.相对于现金给付模式,服务给付更能够发挥长护险的社会效能,也能够促进照护服务的制度化发展,减轻家庭的照护负担.具体到对我国的研究,服务给付被认为能够让失能人员获得迫切的照护服务,在我国的养老服务产业的起步阶段更有利于促进护理服务市场的发展.然而,也有不少研究指出服务给付模式的不足:第一,服务给付通常以生产者而并非消费者为中心,照护计划可能与使用者实际需求不符;第二,服务给付可能会产生分配不公平与不合理的问题;第三,服务给付会增加服务对象对社会化照护的依赖,限制家庭在照护服务递送过程中的作用发挥.相对于单一的现金或服务给付,世纪 年代以来,许多国家引入“以现金换服务”计划作为服务给付的替代或补充,由此形成了长期照护的混合给付模式,以期综合两种模式的优势.对应地,我国也有不少学者支持服务给付和现金给付相结合的方式,让参保人根据需求灵活选择.基于这些研究成果,笔者可以得出一个基本结论,混合给付模式能够综合现金给付和服务给付的优势,应当是长护险待遇给付的适宜选择.理论上,这由长期照护的内涵和特征决定.一方面,长期照护是一项多层次的综合性服务,混合给付模式能够促进正式照护和非正式照护共同发挥作用:家庭成员等非正式照护者提供强度较小的日常生活照护服务和情感支持,专业服务机构则提供技术要求高、强度大的护理康复服务,这有利于实现照护资源的最佳配置.另一方面,长期照护具有历时长的特征,被照护者的身体状况处于持续动态变化中,不同的失能程度和生活条件需要差异化的照护模式,只有混合给付才能更好地适应这种变化.实际上,各国长护险的制度方案和实践经验也佐证了混合给付模式的必要性和合理性.D aR o iB,L eB i h a nB,“S i m i l a ra n dy e ts oD i f f e r e n t:C a s h f o r c a r e i nS i xE u r o p e a nC o u n t r i e s L o n g t e r mC a r eP o l i c i e s”,p p 张开云、马颖颖、王雅珠:从现金到服务:社会保障给付结构的局限、转换动力与路径,浙江社会科学 年第 期,第 页.张文娟、李念:现金或服务:长期照护保险的给付制度分析,中国卫生政策研究 年第 期,第页.D aR o i tB,L eB i h a nB,“C a s hf o rL o n g t e r m C a r e:P o l i c yD e b a t e s,V i s i o n s,a n dD e s i g n so nt h e M o v e”,S o c i a lP o l i c y&A d m i n i s t r a t i o n,V o l ,N o ,p p K r e m e rM,“C o n s u m e r s i nC h a r g eo fC a r e:T h eD u t c hP e r s o n a lB u d g e ta n dI t sI m p a c to nt h eM a r k e t,P r o f e s s i o n a l sa n dt h eF a m i l y”,E u r o p e a nS o c i e t i e s,V o l ,N o ,p p D aR o i tB,M o r e n o F u e n t e sF J,“C a s hf o rC a r ea n dC a r eE m p l o y m e n t:(M i s s i n g)D e b a t e sa n dR e a l i t i e s”,S o c i a lP o l i c y&A d m i n i s t r a t i o n,V o l ,N o ,p p 周延、孙瑞:社保模式下实物给付型长期护理保险发展瓶颈及对策,西南金融 年第期,第 页.李晓鹤:长期护理制度模式与选择研究,博士学位论文,武汉大学政治与公共管理学院,年,第 页.周延、孙瑞:社保模式下实物给付型长期护理保险发展瓶颈及对策,西南金融 年第期,第 页.白维军:长期护理保险给付:护理津贴还是护理服务?,中国人力资源社会保障 年第期,第 页.姜春力、张瑾:我国长期护理保险制度试点成效、问题和建议,全球化 年第期,第 页.I k e g a m iN,C a m p b e l l J C,“C h o i c e s,P o l i c yL o g i c sa n dP r o b l e m s i nt h eD e s i g no fL o n g t e r mC a r eS y s t e m s”,p p D aR o i tB,L eB i h a nB,“S i m i l a r a n dy e t s oD i f f e r e n t:C a s h f o r c a r e i nS i xE u r o p e a nC o u n t r i e s L o n g t e r mC a r eP o l i c i e s”,V o l ,N o ,p p D aR o i tB,G o r i C,“T h eT r a n s f o r m a t i o no fC a s h f o r c a r eS c h e m e s i nE u r o p e a nL o n g t e r mC a r eP o l i c i e s”,V o l ,N o ,p p 朱秋莲、谭睿:青岛长期医疗护理保险:政策设计、实施成效与展望,人口与社会 年第期,第 页.钟仁耀、宋雪程:中国长期基本照护保险制度框架设计研究,新疆师范大学学报(哲学社会科学版)年第期,第 页.刘月:我国长期护理保险制度发展研究,西南金融 年第期,第 页.然而,关于长期照护给付模式的研究对我国的关注较少.而伴随着我国长护险试点工作的开展,长护险在国家层面与地方层面实际上都处于“摸着石头过河”的阶段,显然需要更具有针对性和更丰富的实证研究为下阶段的政策制定和执行提供经验参考.因此,结合长护险在我国的发展情况,本文将基于路径依赖的理论视角与关于长护险给付模式的已有研究,讨论混合给付模式在我国推行的具体原因,进而分析长护险混合给付模式在我国是何以实现的.三、长护险混合给付模式的广州案例(一)模式转变:从单一的服务给付到灵活的混合给付回顾广州市长护险的发展历程,给付模式的转变发生于 年.在广州市长护险试点启动之初,定点服务机构定期把参保人员的护理费用结算报送给医保服务中心,由医保服务中心把长护险基金支付的部分报销给护理机构.这一过程中,失能参保人和医保中心并不存在货币支付关系,这是一种典型的服务给付模式.然而,在广州市长护险的试点工作中,当时居家照护服务的供给难以满足庞大的照护需求.对此,广州市在 年月出台 关于加强长期护理保险居家护理业务管理的通知(穗医管 号,以下简称“号文”),提出“护理员储备应与服务规模相匹配,建立以全职护理员为主、兼职护理员为辅的运营模式”,这是广州市自试点以来首次提出“兼职护理员”的说法.但是,无论是 号文还是后来发布的政策文件,均没有明确界定“兼职护理员”的具体含义.在政策实践中,“兼职护理员”通常是指家属、朋友、保姆等在长护险定点服务机构以兼职形式担任的机构护理员.实际上,广州市长护险引入“兼职护理员”的做法无形中转变了给付模式的性质 这种承认“兼职护理员”的做法既在名义上符合服务给付的报销流程,又在实际上让失能者及其家庭变相获得了实质性的现金补贴.从形式上来看,虽然医保部门并没有向失能者及其照护者提供直接的现金给付,但是从结果来看,医保基金向定点护理机构支付的护理费用,有相当一部分流向非正式照护者.其中,对家属担任的兼职护理员,他们获得的经济补偿通常用于支付老年人的日常花销;对朋友或保姆担任的兼职护理员,他们获得的经济补偿通常是作为他们工资的一部分,剩余部分则由老年人或其家属补齐.换言之,兼职护理员从长护险基金支出获得的货币补偿,实际上等同于对失能者提供现金支持.失能者可以选择家属、朋友或保姆等不同的照护者提供的服务,这本质上与“以现金换服务”计划的运行逻辑一致.需要注意的是,这都是以家庭承担着社会再生产的功能为必要条件实现的,亦即兼职护理员获得的经济补偿被视为家庭获得的资源,经由家庭实现再分配.因此,我们将广州市给付模式命名为“替代型现金给付”(如图),以“服务给付”之名行“现金给付”之实.这与既有的服务给付模式构成了广州市的灵活混合给付模式.图替代型现金给付模式(二)实践成效:居家照护服务迅速发展结合调研收集的数据,自转变长护险给付模式以来,广州市的居家照护服务发展迅速,混合给付模式对长护险政策目标实现的助力明显.从照护服务使用情况来看,年广州市居家护理享受人数增P a p a d o p o u l o sT,R o u m p a k i sA,“F a m i l ya saS o c i o e c o n o m i cA c t o r i nt h eP o l i t i c a lE c o n o m i e so fE a s ta n dS o u t hE a s tA s i a nW e l f a r eC a p i t a l i s m s”,S o c i a lP o l i c y&A d m i n i s t r a t i o n,V o l ,N o ,p p 长迅速.在 年以前,享受机构护理的参保人数多于居家护理.但是,在 号文等政策文件出台后,居家护理享受人数在当年即开始超过机构护理,且两类人群的数量差距不断扩大,居家护理逐步成为长护险参保人的主要选择(如图).图 年广州市长期护理保险待遇享受人数待遇享受人数的增加释放出更多的照护需求,护理机构随之更有动力争取市场份额.近年来,广州市居家护理服务机构的数量迅速增加,该类型机构的占比从试点启动之初的增长到(如图),逐渐形成了居家护理和机构护理双元并立的局面.图 年广州市长期护理保险各类型服务机构(按服务类别划分)同时,自广州市设立兼职护理员并提供“替代型现金给付”后,居家护理员数量快速增加,尤其是其中的家属护理员,有效地补充了服务供需缺口.截至 年 月,广州市长护险登记在册的护理员共 人,其中,居家兼职护理员为 人,已经成为提供居家照护的劳动力主体.伴随着长护险待遇给付模式的丰富,广州市还推出了对居家照护服务的配套监管措施.每一位护理员都需要参加护理机构组织的岗前培训与考核,提供服务的过程中也需要配合护理机构外派的“照护管理员”和经办机构外派的“长护专员”定期上门巡查.由此,相对于过往家属提供的非正式照护,兼职护理员提供的居家照护服务更为专业与规范.不仅如此,由于兼职护理员的上岗培训考核和日常监督考核工作都由护理机构承担,即便在广州市引入“替代型现金给付”模式后,护理机构也能够在市场中保留发展空间.由于现行居家照护服务供给能力有限,广州市推行的“替代型现金给付”实际上是一种折中方案.总的来说,自广州市推行灵活的长护险混合给付模式以来,当地居家照护服务发展显著,体现为居家护理员和护理机构数量的快速增长,有效地补充了护理服务的人员缺口,有助于满足更多失能人员的照护需求,推动长护险政策目标的实现.因此,在广州案例中,混合给付模式落地的可行性和它对长护险发展的正向作用都得到了验证.四、路径依赖视角下长护险混合给付模式的实现机制结合以上讨论,关于广州市长护险给付模式转变的原因与机制能够从路径依赖的视角进行分析.具体而言,我国长护险的试点模式让地方能够自行发展更适合本地实际的制度方案,在路径依赖的影响下,“医保逻辑”和生产主义逻辑分别塑造了地方政府对服务给付和现金给付的偏好,而给付模式的最终选择是地方政府对不同偏好和现实因素综合考量的结果.自 年起,广州市长护险覆盖基本居民医疗保险参保人,因此当年长护险待遇享受人数增长明显.(一)可行性:试点模式下的地方探索目前,我国两轮的长护险指导意见均以城市为试点单位,并且以原则性指导为主,地方拥有较大的自主权探索空间.事实上,试点模式作为一种政策试验,在我国政策制定过程中并不鲜见,地方能够基于掌握的本地资源和信息优势提供更符合本地居民的优质公共服务.因此,广州市能够自主探索待遇给付模式也正是得益于我国长护险的试点模式.同时,医保基金划转是长护险筹资的重要来源,而医保基金也主要以市级为统筹层次,这也使各城市试点工作的开展更为便捷.在访谈中,广州市医保部门的代表提到了A市的试点情况,认为试点模式是各地长护险能够发展的主要原因之一,地方政府通常能够更迅速地对当地照护需求做出应对,也有更强的动力进行政策创新.“A市一直是我们长护险领域里面超前的,他们的政策敏感性非常强他们可以进行各种尝试因为A市很小,它试点成本比较低.”(医保部门代表A )在广州市发展长护险的过程中,居家照护服务的供需缺口是横亘在地方政府面前的最大难题.相对于其他城市推行的单一服务给付模式或一般性的混合给付模式,广州市把家属护理员纳入居家护理的劳动力队伍中,以一种更为灵活的政策设计推进当地长护险的发展.本文认为,广州市是在试点模式保障探索自主性的基础上构建起了更符合本地情况的混合给付模式.(二)“医保逻辑”:服务给付模式避免转轨成本追根溯源,我国众多城市未能采用现金给付的根本原因在于长护险缺乏独立性.我国长护险脱胎于医疗保险,在政策设计上多受制于医保的既有给付模式,倾向于沿用其作为费用补偿机制的单一服务给付模式.回顾我国长护险政策的制定与执行过程,长护险对基本医疗保险的路径依赖最早体现在青岛市的实践中.年,青岛市率先开启了我国长护险探索的先河,发布了 关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行),首次将长护险纳入社会保险体系.随后,长春市于 年颁布 关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见,南通市在同年也发布 基本照护保险实施细则(试行).这三个城市所采取的模式大致相同,基本上都是通过调整统账结构、划拨医疗保险基金的方式筹资,建立以医疗护理保障为主的长护险制度.直至 年,国家才出台第一轮地方探索的指导意见,并在 年第二轮指导意见推出后扩大长护险的试点范围.纵观我国现行试点城市的政策方案,笔者可以认为长护险和医疗保险制度之间存在衍生关系.从筹资机制来看,长护险的资金筹集基本依赖于医疗保险,这是长护险“路径依赖”的逻辑起点.首批试点城市都以医保基金划拨作为主要筹资渠道之一,而筹资机制的依附性导致长护险无论是在政策设计还是管理模式上都刻上了医疗保险的烙印.其中,多个试点城市坚持以服务给付作为单一给付方式,沿用医保既有的典型服务给付模式.在医保既有给付模式的影响下,当政策设计者思考长护险的给付模式时,首要考虑的是参保人能否获得专业的服务,因此服务给付成为首选甚至唯一的方案.“中国的家属,非正式照顾者的素质现在还达不到德国的水平所以坚持的是实物给付,要专业的养老服务.这个是最核心的我就会用医保的这种概念去衡量这个事情,(但是)我不会把它做成医保,毕竟它是一个社会保险.”(医保部门代表A )然而,长期照护包含一系列的综合性服务,既有专业门槛高的医疗护理服务,也有技术含量低的生活照护服务.若过于看重长期照护服务递送的专业化程度,就容易忽视失能人士的情感、精神和心理需H e i l m a n nS,“F r o m L o c a lE x p e r i m e n t st o N a t i o n a lP o l i c y:T h eO r i g i n so fC h i n a sD i s t i n c t i v eP o l i c yP r o c e s s”,T h eC h i n aJ o u r n a l,N o ,p p H e i l m a n nS:中国异乎常规的政策制定过程:不确定情况下反复试验,开放时代 年第期,第 页.李月娥、明庭兴:长期护理保险筹资机制:实践、困境与对策 基于 个试点城市政策的分析,金融理论与实践 年第期,第 页.郑功成:全面深化医保改革:进展、挑战与纵深推进,行政管理改革 年第 期,第 页.陈诚诚:长期护理保险试点总结及发展建议,中国社会保障 年第期,第 页.张再云、栾正伟、张和峰:我国长护险筹资机制建设与国际经验借鉴,科学发展 年第期,第 页.求,而这种需求往往通过非正式照护才能够得到充分满足.因此,长护险延续医保单一服务给付模式的做法也受到了质疑.此外,试点期间国家推行的机构改革也强化了长护险对医保的路径依赖.年机构改革以前,我国长护险试点政策由人力资源与社会保障部的二级部门医疗保险司负责.机构改革后,医疗保险司从人社部中分离出来,单独设立医疗保障局,从二级部门调整为一级部门.这种角色上的升级强化了医保部门对长护险的话语权,使长护险制度在发展上与医保制度的联系愈加紧密.这种国家层面的机构改革深刻影响着地方的相应制度安排.基于广州市的案例,本文认为,试点选择单一服务给付模式实际上是对医保给付模式的延续.这体现了政策设计中回报递增机制的影响,可以通过制度成本、协同效应和适应性预期三个方面切入解释.第一,沿用医保的服务给付模式可以减少制度成本.制度的创设和维持都需要耗费巨大的成本,随着时间的延长,改变这一制度所需付出的成本也愈高.若长护险制度采用混合给付机制,则需要为精细化的失能等级评估机制和现金给付模式新增的监管体系付出额外的成本.在广州市案例中,在引入“替代型现金给付”的同时不断优化服务监管方式,需要政府部门投入更多的成本.因此,服务给付模式往往更受青睐.“家庭照顾,家庭既是服务的提供方又是服务的评价方,角色是有冲突的我们要尽可能地用信息化手段保障这种居家(护理)的真实性.现在之所以有争议,也是因为真实性难以监管.”(医保部门代表B )第二,组织中的协同效应倾向于维护原有的给付模式.由于相关部门在工作中习惯于已有的制度框架形成协同效应,若在长护险中引入现金给付,则需要重构这些部门的分工协作模式,例如需要医保部门负责统筹和融资,需要民政部门负责养老机构管理和基本生活照护服务标准设立,需要卫健部门负责失能评估、医疗护理服务标准认定和护士的管理等.然而,在我国长护险的实践中,目前不同职能部门一定程度上都受到路径依赖的制约,仍沿袭各自的惯例行动方式,导致长护险执行的是“碎片化”管理.正如访谈中提到的,改变待遇给付模式需要相关部门重构长护险协作机制,这又意味着额外的成本付出.“我想的一定是我权限范围内的事情部门形成合力是很重要的,而不是说部门之间在角力.”(医保部门代表A )第三,混合给付模式存在不确定性,未能形成适应性预期.行动者采取的行动会预设其他行动者的选择作为适应性预期,而沿用既定的制度有利于减少不确定性,因此制度得到强化.目前长护险制度在国家层面已出台指导意见,仍未对长护险给付模式给出具体指导意见.一方面,对于地方政府而言,现金给付模式能否推行存在很大的不确定性,这是因为长护险附属于医疗保险,受到我国社会保险法的约束.现行社会保险法规定社会保险不允许用于支付个人薪酬,而长护险的现金给付则实质上是给非正式照护者的货币补贴.这也是广州市没有直接采取现金给付的重要考虑因素.另一方面,中央政府的态度尚不明朗,社会上亦有不少反对家庭护理员的声音,倘若将来国家统一的长护险制度方案不认可现金给付,在试点阶段采用现金给付的城市何去何从依然没有明确的答案.因此,虽然试点模式下地方政府被赋予自主探索的空间,但是试点阶段过后制度设计的不确定性所伴随的风险也让地方政府的政策选择更为谨慎.相对地,沿用单一的服务给付对地方政府而言无疑是一个保守但更为稳妥的选择.例如,广州市长护险经办机构的代表指出了政府部门相关的担忧.“支持家属来做照顾者,广州的这种做法可能在全国统一了标准和制度之后,(存在)有被淘汰的风险因为这么多人享受了,你说不让他享受或者说限制他享受,这个矛盾点肯定就P i e r s o nP,“I n c r e a s i n gR e t u r n s,P a t hD e p e n d e n c e,a n dt h eS t u d yo fP o l i t i c s”,p p 黄维、沈红:论国家助学贷款制度变迁的路径依赖与超越,高等工程教育研究 年第期,第 页.常成:结构机制视角下长期照护政策执行偏差研究,社会保障评论 年第期,第 页.P i e r s o nP,“I n c r e a s i n gR e t u r n s,P a t hD e p e n d e n c e,a n dt h eS t u d yo fP o l i t i c s”,p p 张海清:制度如何形塑政策 基于历史制度主义的视角,中国行政管理 年第期,第 页.李棉管:“村改居”:制度变迁与路径依赖 广东省佛山市N区的个案研究,中国农村观察 年第期,第 页.会爆发了.”(商业保险公司代表S B Z H )因此,由于长护险在我国