多节段脊髓型颈椎病.doc

分类号单位代码:10160学号:2010513 医学硕士专业学位论文（临床医学研究生）题目： 多节段脊髓型颈椎病一期前后联合入路与单纯后路手术疗效的比较Efficacy analysis of one stage anterior-posterior approach in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and simple posterior surgery研究生：郭跃导 师：梅晰凡学科专业： 骨脊柱 论文课题起止时间： 2011年4月2013年3月 论文完成时间： 2013年3月 辽宁医学院研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名： 日期： 辽宁医学院研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解辽宁医学院有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属辽宁医学院。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为辽宁医学院，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为辽宁医学院。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名： 指导教师签名： 目录一、摘 要 中文论著摘要1 英文论著摘要2二、英文缩略语3三、论文 前言5临床资料与方法6实验结果8讨论11结论12四、本研究创新性的自我评价12五、参考文献13六、附录综述14在学期间科研成绩18致谢18个人简介18.中文论著摘要.多节段脊髓型颈椎病一期前后联合入路与单纯后路手术疗效的比较目的观察多节段脊髓型颈椎病一期前后路联合入路与单纯后路手术疗效比较，为临床治疗多节段脊髓型颈椎病手术术式提供依据。方法选取2009年9月-2012年12月我院诊断为多节段脊髓型颈椎病并手术的患者60例，治疗组行前路减压内固定术和后路椎管单开门扩大术，对照组仅行后路颈椎单开门椎管扩大术。术前、术后脊髓功能采用JOA评分，VAS疼痛评分，随访观察手术的临床疗效。结果所有入选病例随访平均182.4个月，多数手术患者术后几天内既感症状明显改善，全身轻松，胸腹束带感消失，一般术后几月内逐渐恢复。无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难。随访X线片显示内固定无松动，植骨部位良好，椎间高度维持较好，内植物位置良好。JOA评分显示：治疗组与对照组术后2周P0.01具有显著性差异，术后6个月及随访终末P0.05具有统计学意义。脊髓功能改善率：治疗组与对照组术后2周P0.05，差异有统计学意义。VAS疼痛评分：治疗组与对照组术后2周、术后6个月及随访终末P0.05，差异无统计学意义。结论采用一期前后联合手术治疗多节段脊髓型颈椎病，使受压的脊髓充分缓解，对脊髓的功能改善优于单纯后路减压手术，术后颈脊柱的生理曲线及稳定性良好，远期疗效明显。关键词脊髓型颈椎病 一期前后联合手术 前路减压 椎管扩大成形术.英文论著摘要.Efficacy Analysis of One stage anterior-posterior approach in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and simple posterior surgeryObjectiveTo observe the efficacy of one stage anterior-posterior approach surgery in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and simple posterior surgery, providing the clinical basis for the surgery thchnique-like choice.MethodsSelect the 60 patients were diagnosed with the cervical spondylotic myelopathy segment in the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University during 2009.9-2012.12. Experimental group implement the posterior laminoplasty and anterior decompression and internal fixation. The control group implement the posterior laminoplasty. Preoperative and postoperative spinal cord function using JOA score, VAS pain scores, the clinical efficacy of the follow-up surgery.ResultsAll selected patients were followed up for an average of 18 2.4 months, both flu symptoms improved significantly in the majority of surgical patients within a few days, the body relaxed, chest and abdomen banding disappears gradually recovered, usually after a few months. No hoarseness, to drinking cough and difficulty swallowing. Fixed follow-up X-ray showed no loose, good bone graft site, intervertebral height maintain a better position on the plant. The JOA score Show: treatment group and control group after 2 weeks P 0.01 significant difference after 6 months follow-up terminal P 0.05 was statistically significant. Improve the rate of spinal cord function: treatment group and control group after 2 weeks P 0.05, the difference was not statistically significant.ConclusionsUsing combined surgery before and after a multi-segmental cervical spondylotic myelopathy, adequately mitigated so that the compression of the spinal cord, spinal cord function better than those isolated posterior decompression surgery, postoperative physiological curve of the cervical spine and stability, farterm efficacy.Keywordscervical spondylotic myelopathy one stage anterior-posterior approa Posterior decompression Predictions of surgical outcome.论文.多节段脊髓型颈椎病一期前后联合入路与单纯后路手术疗效的比较前言颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状。脊髓型颈椎病（cervical spondylotic meylopathy CSM），约占颈椎病的10%-15%，于1952年由Brain1首先大样本报道并命名，此后被广大临床工作者认知。脊髓型颈椎病主要是因颈椎管有效空间减少压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍。其病理机制主要有以下几个方面:其一，颈椎管狭窄使脊髓受压;其二，椎节小稳松动，骨质增生，后纵韧带膨涨及骨化，髓核后凸，黄韧带前凸对脊髓压迫。根据对颈椎病自然病程的研究，约70%-80%的脊髓型颈椎病都有进行性的发展特点，且总体呈现渐进性加重的发展趋势2，我国发病年龄平均在40岁左右，其中老年人占70%以上。研究报道证实，目前尚无治疗颈椎病的特效药物，非甾体类抗炎药、肌松药、及镇静剂只在症状加剧，严重影响生活及睡眠时才短期、交替使用，均属对症治疗，因此如诊断明确应及早手术治疗。CSM手术治疗已被广泛临床工作者认知并达成共识，随着医疗技术的发展，颈椎病的手术方法已从早期的单纯后路椎板减压发展到到现在的前路、后路及前后联合入路解除脊髓的压迫多种手术方式。对于2个节段的CSM患者，一期的前方或者后方入路手术已被大多的临床工作者认同，但是3个节段以上脊髓受压的颈椎病患者的手术方式的选择，仍存在较多的争议3-4。从手术方式看，颈椎前路手术可以直接解除脊髓来自前方的压迫，使脊髓受压症状的到缓解，随着内固定及植骨材料的发展，可以有效的恢复颈椎的稳定性和生理曲线；达到满意的效果5。后路手术可以解除退变的的组织对脊髓后方的压迫，有效扩大椎管的容积。前后联合入路既可以解除来自脊髓前方的压迫，又可以扩大椎管的容积，使脊髓得到充分的减压，恢复颈椎的稳定性和生理曲线。但由于CSM病情渐进性的发展，单纯的前路或者后路手术不利于远期的疗效，甚至出现二次手术，延误了脊髓的恢复时间，增加了患者的治疗费用及心理负担。本研究通过2009年9月-2012年12月我院一期前后联合入路于单纯后路手术手术治疗多节段脊髓型颈椎病60例患者进行了回顾性分析和随访。采用日本矫形外科会（JOA）标准评分，脊髓功能改善率，VAS疼痛评分来选用更适合的手术方式。临床资料与方法一、临床资料：（一） 病例来源：全部病例来源于辽宁医学院附属第一医院，并诊断为多节段脊髓型颈椎病的患者。（二） 病例的选择标准：1、 诊断标准：(1) 颈肩部酸痛可放射至头部和上肢；常伴有头颈肩背手酸痛，颈部僵硬，活动受限；上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地；严重时下肢无力，行走不稳，有“踩棉花”感；伴有头晕，房屋旋转，眩晕及猝倒。(2) 颈椎X线片示：椎间隙狭窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突增生及椎间孔狭窄。(3) CT、MRI示：椎间盘突出压迫脊髓，椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。2. 排除标准：(1) 有颈椎病手术史及外伤史加重脊髓病变者；(2) 有陈旧性骨折及外伤性颈椎不稳着；(3) 合并严重的器质性病变者。（三）一般资料：（一）一期前后路联合手术组（治疗组）：共34例患者，男21例，女13例，年龄39-75，病程3-50个月，随访12-24个月。临床表现：一侧或多侧肢体麻木，25例；手握物无力，19例；行走踩“棉花感”，26例；胸腹束带感，22例；肌力感觉：上肢肌力减退18例，下肢肌力减退17例；感觉减退26例；反射：上肢肌张力增高18例，下肢肌张力增高20例，腹壁反射减弱或消失12例，双上肢肌腱反射亢进16例，单侧4例；下肢反射亢进21例，髌阵挛12例，髁阵挛16例；病理征：双侧hoffman征阳性22例，单侧4例，babinski征阳性24例。（二）单纯后路单开门手术组（对照组）：共26例患者，男16例，女10例，年龄43-72，病程2-56个月，随访12-24个月。临床表现：一侧或多侧肢体麻木，21例；手握物无力，17例；行走踩“棉花感”，23例；胸腹束带感，18例；肌力感觉：上肢肌力减退20例，下肢肌力减退21例；感觉减退19例；反射：上肢肌张力增高17例，下肢肌张力增高18例，腹壁反射减弱或消失16例，双上肢肌腱反射亢进20例，单侧5例；下肢反射亢进17例，髌阵挛16例，髁阵挛13例；病理征：双侧hoffman征阳性23例，单侧6例，babinski征阳性21例。（三） 影像学检查：X线变现为椎间隙狭窄，椎间孔狭窄，勾椎关节增生，伴有后纵韧带骨化；CT示椎体后缘骨赘形成，椎管矢状径变小，椎间盘突出；MRI提示3个或者3个以上椎间盘退行性病变，有骨赘形成，黄韧带肥厚或者骨化，脊髓受压明显，成“串珠样”改变。多数病例脊髓信号异常，部分面积占脊髓横断面的50%以上。二、手术方法：（一）术前准备：常规术前心、肺、肝、肾等重要脏器的检查，了解有无出血史，正确的交代患者及家属术中及术后的意外及并发症。（二） 手术治疗：1、治疗组：患者先行后路手术在行前路手术，气管插管全麻后，病人取俯卧位，常规消毒铺巾，粘贴护皮膜。1、切口显露：取后正中纵行切口，长约10cm,逐层切开，暴露出颈棘突分叉处，保留多裂肌棘突止点，用磨钻磨断左侧棘突分叉根部，将骨块及肌肉骨膜下剥离至左侧小关节突内缘，再用磨钻磨断棘突根部，连带肌肉将其推向右侧，并骨膜下剥离至右侧小关节突内缘。2、开门椎管扩大成形：设计以右侧为铰链，左侧开门椎管扩大。用尖嘴咬骨钳及磨钻于两侧小关节突内缘椎板纵行开骨槽，右侧保留内层皮质，左侧贯穿全层入椎管，用撑开器将椎板自左向右后方掀起约1cm，随椎板掀起，硬膜随之膨起，硬膜搏动良好，松解硬膜外粘连，用特制的人工纳米骨块支撑维持开门状态，并用艾昔康缝线经椎板及侧块骨钻孔将捆扎固定。3、关闭切口：冲洗、止血，清点器械纱布如数，切口内留置引流管一枚，将两侧保留之棘突骨块捆扎固定，逐层关闭切口，包扎。前路：翻身取仰卧位，常规消毒铺巾，粘贴护皮膜。1、切口显露：取颈前右侧横切口，长5cm，逐层切开，于颈动脉鞘与内脏鞘间入椎体前，“c形臂定位正确。2、摘间盘：用电刀切除间盘前方纤维环。用后纵韧带拉钩提起后纵韧带，尖刀切断，用1mm及2mm椎板咬骨钳咬除残余纤维环及后纵韧带，探查椎骨见：于后纵韧带后方有间盘组织突入椎管，压迫硬膜囊，将其摘除，并用咬骨钳潜行扩大椎体后缘。3、融合固定：取髂骨嵌于椎间，并用钛板固定，植骨块各用一枚螺丝钉悬吊固定。4、关闭切口：切口内留置引流条一枚，逐层关闭切口，包扎。2、对照组 仅单纯后路手术，步骤同上。（三） 术后措施：术后常规抗生素、脱水治疗。24-48小时拔出引流管。颈前7-9天后即可拆线，12-14天经后路拆线。术后1天即可行床上功能锻炼，3天后可下床行走。出院后嘱病人颈托固定，功能锻炼，定期复查。三、 评定方法：术后随访，疗效按照日本骨科学会JOA（Japanese Orthopedic Association）脊髓功能评定标准：JOA评分17分法。根据术前、术后、随访脊髓功能改善疗效评定，改善率=（术后JOA评分术前JOA评分）/（17术前JOA评分）100%。VAS疼痛评分（0-10）分。脊髓型颈椎病JOA评分项目 A. 运动功能I. 手指0=不能用任何餐具进食，如筷子、勺、叉子，和/或不能扣任何大小的纽扣。1=可用勺子或叉子进食，但不能用筷子。3=可用书写或筷子进食，但无实用意义，和/或能扣大的纽扣。4=正常 II. 肩和肘评估三角肌或二头肌肌力（MMT manual muscle test）-2=MMT 2或以下。-1= MMT 3-0.5= MMT 4 0= MMT 5. III. 下肢0=不能以任何方式站立。0.5=能站但不能走。1=使用拐杖或其他支撑物可在水平地面行走1.5=不用支撑物可行走，但蹒跚。2=可在平地独立行走，但上下楼梯需扶持。2.5=上楼梯可独立行走，但下楼梯需扶持。3=可快速行走，但蹒跚。4=正常。B. 感觉功能I. 上肢0 =痛触觉完全消失。0.5 =正常感觉50%以上消失，和/或严重疼痛、麻木。1=保留正常感觉60%以上，和/或中等程度疼痛麻木。1.5=主观感觉轻度麻木，但无任何客观感觉缺失。 2=正常 II. 躯干 0 =痛触觉完全消失。0.5=正常感觉50%以上消失，和/或严重疼痛、麻木。1=保留正常感觉60%以上，和/或中等程度疼痛麻木。1.5=主观感觉轻度麻木，但无任何客观感觉缺失。2=正常 III下肢 0 =痛触觉完全消失。0.6 =正常感觉50%以上消失，和/或严重疼痛、麻木。1=保留正常感觉60%以上，和/或中等程度疼痛麻木。1.5=主观感觉轻度麻木，但无任何客观感觉缺失。 2=正常C. 膀胱功能0=尿潴留或失禁。1=自感尿潴留，和/或尿滴沥，和/或尿流变细，和/或轻度尿失禁。2=尿迟缓或尿频3=正常。VAS疼痛评分标准0分： 无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4-6分： 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分： 患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠。四、 统计学处理：所有数据均采用Xs表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。所有数据均采用SPSS17.0统计软件处理.结 果治疗组与对照组病例共60例，全部病例术后随访12-24个月，平均182.4个月，大部分患者术后3天内既感症状明显改善，全身轻松，胸腹束带感消失，同时肌力改变-级，一般术后几月内逐渐恢复。无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难。随访X线片显示内植骨块位置良好，无移位、脱落、内固定无松动，椎间高度维持较好。一、术后随访脊髓功能JOA评分变化表1 术前、术后两组脊髓功能JOA评分（Xs）组别 术前 术后2周 术后6个月 随访终末 治疗组 8.531.52 14.251.87 14.871.63 15.231.47 对照组 8.281.36 12.661.67 13.161.82 13.781.37 P值 0.002 0.041 0.039注：治疗组术后2周、术后6个月、随访终末与对照组JOA评分有显著差异，术后2周P0.01具有显著性差异，术后6M及随访终末P0.05具有统计学意义。表2 术前、术后两组脊髓功能改善率（%）不同随访时间脊髓功能改善率注：aP=0.013 vs.对照组术后2周；bP=0.046 vs.对照组术后6个月；cP=0.051 vs.对照组终末随访。表3 术前、术后两组VAS评分组别 术前 术后2周 术后6个月 随访终末治疗组 5.181.28a 3.131.12b 2.870.57c 2.860.78d 对照组 4.960.96 3.24 0.96 2.981.01 2.820.53P值 0.072 0.051 0.063 0.057注：aP=0.072 vs. 对照组术前；bP=0.051 vs. 对照组术后2周；bP=0.063 vs. 对照组术后6个月；dP=0.051 vs. 对照组终末随访。典型病例王瑞生：男，57岁。X线动力位及颈椎四位片示：颈椎C2-3、C4-5、C5-6椎间隙变窄，勾椎关节增生。颈脊椎前凸，生理曲线消失，椎间不稳。MRI示：颈椎C2-6间盘突出，压迫脊髓；黄纵韧带骨化。CT示：间盘突出压迫脊髓，椎管狭窄，黄韧带肥厚、骨化。术后X线正侧位及双斜位示：椎间高度正常，钉板无松动，骨块位置良好，生理曲线良好，纳米骨块稳定无滑落。CT示：纳米骨块位置良好，无松动，内固定螺钉位置良好。讨论颈椎病是伴随着机体老化，由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生、钙化6-7。这样形成颈脊柱不稳定的恶性循环，最后发生脊髓、神经、血管受到刺激或者压迫表现。同时如伴椎管狭窄，则更易发病。多节段脊髓型颈椎病是指前方颈椎间盘突出或椎体后缘增生伴后方黄韧带肥厚折叠压迫脊髓从而出现一些列的临床症状8-9。对于多节段脊髓性颈椎病手术治疗已达成共识。手术目的在于扩大椎管容积，解除颈髓的压迫，恢复脊髓的神经功能，但手术方式仍有较多争议10-11。有学者认为多节段脊髓型颈椎病患者脊髓的压迫来自前后方，后路减压手术能有效扩大椎管的容积，使脊髓向后漂移，减缓了来自前方的压迫12-13。同时也有学者认为随着病情的渐进性的发展，脊髓受压不在单纯的局限在前方的退变组织，其后方黄韧带肥厚和小关节增生都成为不可忽视的压迫因素，后路手术能在直视下直接解除压迫，还可以因脊髓向后漂移而兼有减压效果14。但也有学者认为，后路减压手术脊髓后移有限，前方压迫不能完全改变，只能相对缓解15-16。也有学者认为，先行后路减压，当颈椎出现后凸畸形，神经功能恶化时，在考虑二期前路手术17-18。也有人认为颈椎退变常引起颈椎生理曲度的改变，颈椎生理前凸的改变会造成椎管容积的减小，颈椎后凸增加不仅会导致脊髓内张力增大，而且还会使其受到前方颈椎后凸节段的压迫19-20，仅行后路手术不能完全解除脊髓的受压。对于究竟是一期前后路减压还是单纯后路进而分期减压没有统一的认知。本研究是对于多节段脊髓型颈椎病的患者单纯后路减压手术与前后联合入路手术的对比，术后患者采用JOA评分对比分析，术后2周、6个月及终末随访P0.05差异有统计学意义。术后VAS疼痛评分P0.05，差异无统计学意义。脊髓功能改善率，术后2周P0.05，差异有统计学意义，但术后6个与及终末随访P0.05差异无统计学意义。单纯行后路椎管扩大减压术临床上有疗效不明显，虽然椎管扩大后解除了脊髓的后方压迫，脊髓向后漂移，躲开了前方的压迫，但随访发现但后移的程度有限，前方仍有不同程度的脊髓压迫，随着前方的间盘及组织的退变，与前后联合减压相比脊髓功能恢复不理想，没有达到彻底减压的目的。一期前后联合手术的方法，先行后路减压，不仅可以扩大椎管的容积，缓解脊髓的部分压迫，同时因颈髓向后漂移，在前路减压是降低了手术的风险。经随访表明，一期前后联合入路治疗多节段的脊髓型颈椎病的患者，脊髓的功能恢复明显高于单纯后路手术减压患者，远期疗效显著。说明针对多节段的脊髓型颈椎病的患者行一期前后联合减压手术，可以真正的达到直接减压的目的。结论一期前后路联合减压手术治疗多节段CSM，能使颈脊髓得到直接、彻底的减压，创建了椎管储备间隙；通过前方植骨及钛板内固定又能改善颈椎生理曲度，增加颈椎稳定性，对脊髓的功能恢复疗效优于单纯后路减压手术。本研究的创新性及自我评价脊髓型颈椎病手术疗效影响因素多而复杂，具有一个渐进性恢复的过程，需要长期的观察与总结。本研究通过2011年9月-2012年12月辽宁医学院附属第一医院收治60例多节段脊髓型颈椎病的患者进行了回顾性研究，对其行的一期前后联合减压手术治疗，对脊髓的功能恢复显著，可达到直接减压的目的。和单纯后路减压手术比较，远期疗效明显，值得在临床上推广。.参考文献.1 Brain WR, Northfied D, Wilkinson M, et al. 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