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二级甲等医院评审标准201_年实施细则
二级甲等医院评审标准201*年实施细则
二级综合医院评审标准（201*年版）
实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我
国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进
医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义
务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的
医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工
作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（201*年版）》
（卫医管发201*2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加
强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评
审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则》适用于公立
二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、
医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）
提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
I
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政
府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严
重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并
能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件
三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫
生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关
于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发201*166
号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病
分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本201*版（刘
爱民主编译）。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响
医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由
政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
II
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计节68102351163条2737251413160321款29482632253105583核心条款★336131733三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的
要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即

check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现
医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
III
A优秀有持续改进，成效良好PDCA表2标准条款的性质结果
B良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别甲等乙等第一章至第六章基本标准C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%核心条款B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0%
IV
第一章医院功能任务........................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1二、科学规范的内部管理机制..................................................4三、承担政府指令性任务......................................................7四、应急管理................................................................9五、临床医学教育及科研...................12六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.....14
目录
第二章医院服务...................................................17
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.....................................17二、门诊流程管理...........................................................19三、急诊绿色通道管理.................21四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27五、基本医疗保障服务管理...................................................29六、保障患者合法权益.......................................................30七、投诉管理.............................................................32八、就诊环境管理...........................................................34
第三章患者安全...................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份.............................................36二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43六、临床“危急值”报告制度.................................................45七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46八、防范与减少患者压疮发生.................................................47九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48十、患者参与医疗安全.......................................................50
第四章医疗质量安全管理与持续改进.................................51
一、医疗质量管理组织.......................................................51二、医疗质量管理与持续改进............................................54三、医疗技术管理...........................................................58
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............61
五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64六、手术治疗管理与持续改进.................................................71七、麻醉管理与持续改进..................................76八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................82九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86十、中医管理与持续改进.....................................................90十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）................95十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）...................................97
V
十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................101十五、临床检验管理与持续改进..............................................113十六、病理管理与持续改进..................................................122十七、医学影像管理与持续改进...........131十八、输血管理与持续改进..................................................135十九、医院感染管理与持续改进..............................................143二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................150二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）....................................157二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）...161二十三、病历（案）管理与持续改进..........................................165
第五章护理管理与质量持续改进....................................171
一、确立护理管理组织体系..................................................171二、护理人力资源管理......................................................174三、临床护理质量管理与改进.....178四、护理安全管理..........................................................183五、特殊护理单元质量管理与监测............................................185
第六章医院管理..................................................190
一、依法执业.....................................................190二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制............................193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划................196四、人力资源管理..........................................................198五、信息与图书管理........................................................202六、财务与价格管理........................................206七、医德医风管理..........................................................211八、后勤保障管理..........................................................213九、医学装备管理..........................................................219十、院务公开管理..........................................................224十一、医院社会评价........................................................226
第七章日常统计学评价............................................227
一、医院运行基本监测指标..................................................228二、住院患者病种监测指标..................................................230三、单病种质量指标.....................................245四、重症医学（ICU）质量监测指标...........................................252五、合理用药监测指标......................................................257
六、医院感染控制质量监测指标..............................................261
附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准........................266附件2二级综合医院医技科室基本技术项目..............276附件3“住院患者”的体验与感受调查表..............................279
VI
二级中医医院分等标准及评审核心指标
一、二级中医医院分等标准
根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（201*年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下：
（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。
（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜6。
二、《二级中医医院评审标准（201*年版）》核心指标
《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：
（一）中医药服务功能部分核心指标（十二项）
核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发201*11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。
核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
核心指标四：医院和临床科室命名符合规范，不得有神经科（中心）、神经内科（中心消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
核心指标五：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。
核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超
过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3个百分点。
核心指标八：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥2个。
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室开展中医护理技术项数≥4项。
核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。评审该项指标得分≥17分。
（二）综合服务功能部分核心指标（七项）
核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。
核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
二级中医医院评审标准实施细则
（201*年版讨论稿）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）
评审指标评审方法评审细则医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分。分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，查阅相关资料，并抽查2体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，项具体措施的落实情况。重在提高中医临床疗效。（4分）1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
4查阅评审前3年相关资料。3查阅评审前3年相关资料。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。33未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医院业务指导。★1.4.3能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（[201*]11号）明确提出的4项中药工作指标要求。1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支授工作。1.4.5按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。262查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未达到年度工作指标要求，每项指标扣1分。3查阅相关资料，并访谈基层指导科负责人。3查阅相关资料并实地考查。4查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。实地考查。未开展中医对口支授工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；未开展人员交流工作，扣1分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣1分。22
第二章队伍建设（100分）
评价指标2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。查阅相关资料，并访谈相关人员。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。查阅相关资料。事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。55556未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。每低于标准5个百分点，扣1分。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5454查阅评审前3年相关资2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。料，并抽查3名医师的培训档案。2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。查阅上年度相关资料。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。6
第三章临床科室建设（170分）
评价指标3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）3.1.1临床科室≥5个（至少设置内科外科等），医技科室≥3个(药剂科、检验科、放射科消毒供应室)。★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制
评价方法查阅相关资料，并实地考查。评分细则每少1个科室，不得分。分值7实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。10不符合要求，不得分。实地考查。查阅本年度人事档案。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。不符合要求，每人扣1分。353查阅相关资料，并实地考查。抽查本年度5份归档病历。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。未按要求开展继续教育，每人扣1分。45抽查5份讨论病例。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。53未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本4定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。查阅评审前3年相关资料。扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分未制定中医临床路径实施方案每个科室扣2分。4未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣2分。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。抽查近1年20张门诊饮片处10
43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。443.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（18分）3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。查阅相关资料（每个科室1个病种）。现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。每个科室抽查2份运行或归档病历。查阅上年度相关资料。抽查近1年10份归档病历。43.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。3.5.1入院记录四诊资料完整。3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方64455555处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。分）3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）格式及书写规范》要求。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。方。抽查近1年10份归档病历。抽查近1年20张中成药处方。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。每少1项，扣0.5分。每低于标准1个百分点，扣0.5分。54443.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，现场考核3名中医类别执业对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断医师（科室负责人或学科带的准确性不断提高。（10分）头人、主治医师、住院医师各1名）。3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。查阅本年度中医医疗技术项目清单。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地考查，并抽查2个病区。1083.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）3.9.1开展中医医疗技术项目≥40