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医学论文发表—— 赛恩斯

外伤性十二指肠破裂12例的诊断与治疗
来源：医学论文发表—— 赛恩斯

　【关键词】 外伤性 十二指肠破裂 诊断与治疗

　　由于现代交通事故及意外伤害频发，十二指肠破裂也随之多见。由于十二指肠解剖位置深在，术前诊断十二指肠破裂较为困难，一旦误诊，后果严重。本院2004年1月至2006年6月收治外伤性十二指肠破裂12例，及时诊断，及时治疗，效果满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组12例，其中男8例，女4例，年龄20～53岁(平均35岁);车祸9例，坠落伤2例，刀刺伤1例。伤后就诊时间平均4h。12例均有上腹部或右上腹疼痛，局限性腹膜炎，其中4例术前出现休克。腹穿5例抽出不凝血，彩超检查8例均有腹腔积液及腹膜后血肿，CT检查6例均有腹腔积液及腹膜后血肿(其中2例显示腹膜后及右肾间隙有气泡，口服泛影葡胺造影4例有外溢)。术前明确诊断5例，术中诊断7例。术中发现，十二指肠球部破裂1例，降部9例，水平部2例;合并肝、脾破裂5例，胰腺损伤1例;十二指肠破裂口<1/3十二指肠周径4例，<1/3～1/2周径6例，>1/2周径2例。

　　1.2 手术方式 先处理腹腔内活动性出血。单纯十二指肠破裂修补术+大网膜覆盖4例，简化十二指肠憩室化8例。术毕均把胃管置入破裂口远端，文氏孔、右膈下、盆腔分别置管引流。

　　2 结果

　　11例痊愈出院，1例因多脏器功能衰竭死亡。随访1-3年，3例术后伴发肠粘连经对症治疗好转，余均无不适。

　　3 讨论

　　3.1 及时诊断及早手术是治疗成功的关键 十二指肠破裂多发生在十二指肠第二、三段，由于其具有独特的解剖位置关系和生理特性，同胃、胆、胰有密切关系，症状体征不典型，而且容易被邻近器官或全身合并伤的临床表现所掩盖，容易导致延误诊断治疗，甚至在术中探查时，医生对上腹部血肿缺乏认识，未能对十二指肠探查而漏诊，尤其腹膜后破裂更须临床医生重视。十二指肠破裂术前诊断比较困难，特别是腹膜后破裂早期诊断更为困难。结合本组实际，要做好早期诊断和术中及时发现腹膜后十二指肠破裂，须注意如下几点：(1)凡有上腹部严重损伤应想到十二指肠破裂可能。若怀疑十二指肠破裂，应严密观察，反复多次上腹部检查，运用多种手段联合检查和腹腔穿刺，必要时及时剖腹探查; (2)正确运用实验室和辅助检查。淀粉酶升高有一定意义，尤其同时合并胰腺损伤时;腹腔穿刺术如抽出血性或胆汁样液应考虑十二指肠破裂可能;X线检查可示右肾及右膈肌脚部周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清;B超、CT可见右上腹局部积液或积气[1];口服泛影葡胺造影可见十二指肠处造影剂外溢;(3)剖腹探查时应充分认识右上腹膜后血肿意义。若术中发现腹膜后血肿、游离气体和胆汁染色，应考虑腹膜后十二指肠破裂[1]。

　　3.2 选择合理的术式 目前十二指肠破裂的手术方法有以下几种：(1)单纯缝合修补术;(2)空肠或胃补片修补术;(3)十二指肠空肠Roux—Y吻合术;(4)十二指肠憩室化手术及简化手术;(5)十二指肠造口减压术;(6)胰十二指肠切除术。作者认为，腹膜后十二指肠破裂的患者大多合并有严重脏器损伤，生命体征不稳定，手术宜简单有效。近年来本科采用类似于胰肠捆绑技术[3]，对十二指肠憩室化手术及简化手术再简化，取得满意效果，具体方法：(1)十二指肠破裂口清创缝合修补，外加大网膜覆盖;(2)用可吸收线一针捆绑胃幽门部，使胃内容暂时转流;(3)胃空肠吻合;(4)多孔胃管置入十二指肠破裂口下方;(5)十二指肠破裂修补处置双套管1根。本术式比较简单，且起到十二指肠憩室化作用，手术时间短，创伤小，引流通畅，十二指肠空虚有利破裂口愈合，术后1～3个月幽门处缝线吸收后，胃十二指肠腔可再通。

　　3.3 围手术期处理 十二指肠破裂患者都有血容量不足、酸中毒及休克情况，术后易发生肾功能不良、多脏器功能衰竭、腹腔感染及肺部感染，所以围手术期处理是手术成功的关键。术前及术后积极的抗休克及抗感染治疗，术后保持引流管通畅，纠正电解质紊乱，维持水电解质、酸碱平衡以及营养支持治疗(TPN)，待肠道功能恢复病情稳定，再拔去胃管后方可恢复饮食[4，5]。

　　【参考文献】

　　1 杨风云，刘回耀，林君十二指肠损伤的CT表现(附12例报告).浙江临床医学，2007，9(1)：123.

　　2 何三光，夏志平，田利国，主编.中国外科专家经验文集.第2版.沈阳：沈阳出版社，2000.573～575.

　　3 彭淑牖，彭承宏.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告).中华外科杂志，1997，51(3)：158.

　　4 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.960.

　　5 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.428～429.

关节镜下微创固定治疗股骨骨折
　　【摘要】目的：比较两种不同方法治疗股骨骨折的疗效。方法：股骨骨折54例，配对分为关节镜下手术组与开放手术组各27例，分别施行关节镜下顺行交锁钉治疗和切开顺行带锁髓内钉治疗，比较两组患者各项指标及疗效。结果：关节镜下手术组手术软组织损伤、术中出血、骨折愈合时间均明显少于开放手术组(P<0.05)。按Kolmert膝关节功能评分标准，两组疗效优良率比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：股骨骨折关节镜下顺行交锁钉固定手术并发症少、骨折愈合快，关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用。

【关键词】 关节镜;股骨骨折;交锁髓內钉;外科手术

　　Arthroscopy assisted minimas invasive internal fixation for femoral fracture

　　LIN Song , WU Changxin , LIU Lizhu , HE Heyu

　　(Hainan Nongken General Hospital, Haikou 570311, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To compare the effect of arthroscopy assisted interlocking nail fixation for the femoral fracture with the open fixation surgery. Methods： A total of 54 patients with femoral fracture underwent either arthroscopic (n=27) or open surgery (n=27). Results： The soft tissue injury status, blood loss and the time of fracture healing in arthroscopic group was significantly less than that in the open surgery group (P<0.05). According to the Kolmert criteria, the knee functional evaluation revealed no statistically significant differences in good and excellent rate between the two groups (P>0.05). Conclusions： The arthroscopy assisted fixation with antegrade intramedullary interlocking nail for femoral fracture can lessen surgical complication and accelerates fracture healing. Arthroscopic surgical technique plays an important role in minimas invasive internal fixation for femoral fracture.

　　[KEY WORDS] Arthroscopy ; Femoral fracture; Interlocking nail; Surgery

　　2006年1月～2009年12月间，我院骨科收治股骨骨折患者54例。分别采用关节镜外科技术顺行交锁钉和切开交锁钉两种不同方法治疗，现比较两种方法治疗股骨骨折疗效，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组54例，均为新鲜骨折，其中男性35例，女性19例，年龄22～71岁，平均49岁，其中交通事故伤27例、重物压伤15例、摔伤12例。配对分成镜下手术组和开放手术组各27例。镜下手术组中横形骨折15例，小斜形7例，粉碎形5例;开放手术组中横形骨折16例，小斜形7例，粉碎形4例 。两组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　本组患者中连续硬膜外麻醉46例，全身麻醉8例(因合并其他组织损伤不能进性硬膜外麻醉)。镜下手术组采用关节镜下顺行交锁钉治疗，术前X线片明确患者骨折端准确体表部位，患者取侧卧位，患肢在上，于大粗隆顶作一小切口长约2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用4.5mm空心钻导针钻进股骨近段髓腔，空心钻扩大入口，3.2mm导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一小切口长约4cm，用扩张套管将肌肉撑开达骨折端，镜视下证实导引针位于骨折近端髓腔内，选择直径及长度合适的髓内针沿导针插进骨折近段，应用骨折闭合手法复位方法将骨折复位，髓内针进入骨折远段髓腔，关节镜下证实骨折复位满意髓内针位于骨折远端髓腔内，安装锁钉，C臂X光透视确认锁钉准确安装。

　　开放手术组则采用切开顺行带锁髓内钉治疗，患者取仰卧位，于大粗隆顶作一小切口长约2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用开口器钻进骨髓腔，钻扩大入口，3.2mm导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一切口长约13cm，暴露骨折端，骨折复位髓内针进入骨折远段髓腔，安装锁钉，手术过程需多次C臂X光透视。

　　两组患者术后棉垫加压包扎，抬高患肢，引流1～2d，术后1d开始行股四头肌锻炼，应用广谱抗生素预防感染3d，术后第3天开始进行患肢髋膝关节被动0～30度屈伸活动，每日3次，每次30min;术后第7天开始用CPM机0～90度被动屈伸活动，每天3次，每次60min，约术后3 个月开始负重行走。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS14.0软件包进行统计分析。两组间计量资料采用t检验;两组样本率的比较采用Fisher确切概率法;以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者相关指标比较

　　两组患者手术后切口长度、出血量比较，镜下手术组创伤明显小于开放手术组(P<0.05)。本组54例均获随访，时间13～22个月，平均18个月，骨折全部愈合;而镜下手术组骨折愈合时间明显少于开放手术组(P<0.05)，见表1。表1 两组患者相关指标比较(略)

　　2.2 两组疗效比较

　　按Kolmert膝关节评分标准[1]，镜下手术组优18例，良7例，可2例，差0例，优良率92.6%(25/27);开放手术组组优17例，良6例，可4例，差0例，优良率85.2%(23/27)，两组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髋关节屈伸活动范围平均术后4周恢复正常，无断钉、感染、臀中肌能力减弱、股颈骨骨折，转子外侧劈裂等并发症。骨折复位后关节镜下检查股骨骨折端对位满意(图1)

　　3 讨论

　　本组术后结果表明，关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折，在手术软组织损伤、出血量、骨折愈合时间方面均优于开放切开交锁钉治疗。切开顺行交锁钉治疗股骨干骨折的主要缺点是骨折端需要外露复位，骨折端软组织及骨膜损伤较多，因此，影响骨折愈合[26]。关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗，总结其特点如下：(1)术中骨折端不外露;(2)术中骨折端骨膜不损伤，软组织损伤小;(3)关节镜视下检查髓内钉位置;(4)关节镜下检查骨折复位情况;(5)术中可避免过多使用X线透视。该技术应用需注意几点：(1)术前通过X线透视确定骨折端水平体表位置，并做好标记;( 2)骨折复位是采用骨折闭合手法复位的方法,操作有一定难度，术者应有较丰富的骨折手法复位经验;(3)术者需有熟练的关节镜外科操作技术。我们认为关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用，尤其是热带地区，气温高，空气湿度大，微创手术具有更明显优势。

【参考文献】

　　1 Kolmert L, Wulffl K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults [J]. Acta Orthop Scand, 1982，52(6):957962.

　　2 肖向前，郑秀银，林国招.48例股骨骨折小切口带锁髓内钉内固定体会[J].临床骨科杂志，2008，11(6)：511.

　　3 王义国,郑威伟.带锁钉定位装置逆行交锁髓内钉结合髌下小切口在股骨远端骨折中的应用[J].实用临床医药杂志，2009，13(1)：7879.

　　4 婓国献，郭刚.现代微创骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008.9.

　　5 石伟，苗旭漫.经皮股骨近端交锁髓内针内固定治疗老年股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2)：98101.

　　6 赵元杰,隋广维,温准.交锁髓内钉固定失败原因分析[J].实用临床医药杂志, 2008,(05), 102103

可吸收髓内钉在多发性肋骨骨折内固定中的应用

【摘要】 目的： 分析可吸收髓内钉在多发性肋骨骨折内固定中的方法、指征和疗效。方法： 17例肋骨骨折在全身麻醉、单侧肺通气条件下，选择标准外侧切口，用可吸收髓内钉内固定骨折。结果： 17例患者均未发生伤口感染，脓胸等并发症;胸廓塌陷畸形获得纠正，完整性良好，外观饱满;术后半年复查，骨折全部愈合。结论： 可吸收髓内钉治疗肋骨骨折具有良好的组织相溶性，可自行降解吸收无需二期手术，手术操作简便、创伤小、愈合时间短。

　　【关键词】 肋骨骨折; 内固定器; 手术后并发症

　　胸部创伤所致多发性肋骨骨折并内脏伤，易造成致命的严重后果。2006年1月～2009年3月共收治多发性肋骨骨折并内脏损伤患者17例，早期应用可吸收肋骨髓内钉内固定治疗，取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　17例多发性肋骨骨折患者，男13例，女4例，年龄26～52岁，平均39岁。致伤原因：车祸10例，高处坠落3例，压砸4例。患者均有3根以上肋骨骨折，范围在第3～11肋;均合并有血气胸，其中11例合并肺挫裂伤，8例合并肝、脾、膈肌破裂等其它部位损伤。术前均行X片、CT、B超检查，显示肋骨骨折处有明显移位，11例患侧胸膜腔积血及有不同程度肺压缩，病程1 h～3 d。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 急救处理

　　入院后先处理复合伤，立即给予吸氧、胸腔闭式引流及胸廓外固定;止血，抗炎、镇痛、扩容等对症支持治疗，密切监护，待病情稳定后2～6 d内行骨斩部位内固定术[1]。

　　1.2.2 手术方法

　　采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，外侧切口。一般选择骨折肋骨的中位切开胸壁各层组织，显露骨折断端，无需过多剥离骨膜，修整骨折端，达到解剖复位。用扩髓器插入肋骨骨髓腔扩髓，选择比扩髓器大一号的可吸收肋骨钉，钳夹住中央部插入两端骨髓腔内，于断面两端用双7号丝线交叉捆扎固定。探查胸腔，清除积血;对肺裂伤者予修补。检查无出血、漏气，于切口下胸腔底位腋中线放置引流管，常规关胸。

　　1.2.3 术后处理

　　术后用镇痛泵药物止痛，抗生素抗感染。鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球及早期下床活动。术后24～48 h查胸片，结合胸腔引流量决定拔管时间。同时应用活血化瘀，接骨等中药，红外线照射等方法加速骨折及伤口愈合，术后8～10 d拆线。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果

　　17例患者伤口甲级愈合，未发生脓胸、肺部感染及肺不张等并发症。住院治疗12～18 d，平均15 d。术后2个月复查胸片，骨折处无折断、滑脱、松动;术后半年复查胸片骨折处呈骨性愈合。随访6个月～3年，17例患者胸廓塌陷畸形完全纠正，完整性良好，外观饱满，无胸部疼痛及其它不良反应。

　　2.2 典型病例

　　患者男性，33岁。因被矿车压砸致胸部外伤伴胸痛及呼吸困难3 h，入院。胸片及胸部CT检查显示左侧第3～9肋骨骨折并少量胸腔积液、气胸，肺压缩50%;右侧第4～10肋骨骨折并中等量胸腔积液、气胸、肺压缩40急诊行双侧胸腔闭式引流、吸氧、镇痛、补液和胸带外固定等对症治疗，2 d后患者病情稳定，住院第3天在全麻下行双侧肋骨骨折可吸收髓内钉内固定、肺修补，术后15 d患者康复出院。术后患者胸廓畸形完全纠正，外观对称饱满。术后2年随访患者已恢复的体力，无不适应反应。

　　3 讨论

　　多发性肋骨骨折常引起肺、脾、肝等复合伤，在处理骨折时，要先处理重要脏器的复合伤[2，3]。本组肋骨骨折患者的复合伤有肺挫裂伤，肝脾及膈肌破裂，经对症处理病情稳定。在处理复合伤后，应立即治疗肋骨骨折，既往治疗多发性肋骨骨折多采用宽胶布，胸带加压固定、胸廓外牵引固定，正压通气呼吸内固定[4]等保守治疗，这些方法有时会致肋骨骨折端刺破肺组织、周围血管和神经，造成二次损伤，发生气胸、血胸、肺不张等并发症，在骨折畸形愈合后影响美观。

　　近年来，采用手术内固定肋骨骨折已成为一种趋势。常用的内固定材料有不锈钢丝、克氏针、小钢板、记忆合金环抱器[5，6]等，使用这些材料均需二次手术取出，增加了患者的痛苦。可吸收髓内钉是人工合成树脂骨，是以PLA为原料的吸收性骨接合材料，具有以下特点。(1)材料的初期力学特性比金属更接近人体骨骼，采用高压热延伸技术制成，提高了强度;(2)高压灭菌包装，需要时可立即使用;(3)材料强度因加水分解会逐渐低，植入体内3～5年会自动降解吸收[7]。本组17例多发性骨折患者采用可吸收髓内钉固定，骨折愈合良好，避免了二次手术。这种髓内钉专用的扩髓器的两头是大小不同型号的合金类孔尺，常规型号为22、32、33、38等，可根据肋骨骨折不同部位选用它，直接插入肋骨髓腔制成不同的孔经，方便可吸收髓内钉的植入。

　　多发性肋骨骨折符合以下条件者可选用可吸收髓内钉行内固定术：连枷胸患者、肋骨骨折断端明显移位者、肋骨骨折并肺挫裂伤需开胸手术者、肋骨骨折部位无重度疏松及感染者、年轻患者、对胸部外形美观要求较高及经济条件允许的患者。由于可吸收髓内钉价格昂贵，一般患者很难承受，因此，开发新型价廉的组织相容性好的内固定材料十分必要。

　　【参考文献】

　　[1]　张振武,林谋明,田纪渭.手术内固定治疗多发性肋骨骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003(12):840-841.

　　[2]　王茁夫，潘怀富.多发性肋骨骨折伴急性肺损伤的治疗体会[J].实用临床医药杂志，2010(3)：30-32.

　　[3]　杨春雷.DR双能量减影在外伤性肋骨骨折的应用价值[J].实用临床医药杂志，2009(13)：37-38.

　　[4]　何明.多发肋骨骨折的内固定治疗[J],重庆医学,2006(16):1531-1532.

　　[5]　陈宏俊，夏漫辉，冷云华，等.采用镍钛记忆合金环抱器小切口内固定治疗多发肋骨骨折[J].实用临床医药杂志，2009(23)：14-16.

　　[6]　徐俊昌，陈万军.记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折[J].中国修复重建外科杂志,2007(3):314-316.

　　[7]　Lwasaki Y，kawasaki S，shinozaki M,et al. Surgical stabilization of multiple rib fracture and flail chest[J].kyobu Geka,2006(11):980-984.