一级医院超声督查内容和要求(修订稿).doc

超声专业质控督查内容和要求评分表(社区卫生中心)

项目
分值(共100分)
内容和要求
检查方式
评分标准
1．超声检查室基本设置及人员要求
10分
1.1超声检查室基本设置须符合《上海市超声质控手册》相关要求。
1.1现场核查超声检查室设置情况。
1.1超声检查室基本设置占4分。
1.2人员配备须符合《上海市超声质控手册》相关要求。
1.2现场核查人员配备情况。
1.2专业人员配备情况占3分。
1.3科室须制定各级人员岗位职责。
1.3检查查科室有无制定各级人员岗位职责。
1.3无岗位职责扣3分，岗位职责不全等酌情扣分。
2．相关法律法规及业务学习制度及落实情况
12分
2.1科室制定学习制度。
2.1查科室有无制定学习制度。
2.1无学习制度扣3分。
2.2每次学习有书面记录。学习内容包括法律法规、规章制度、业务学习、参加市内或区内相关专业培训或会议等；至少每半年有一次超声新技术的学习。参加全市或区内质控培训后，须有科室内的传达学习。
2.2查学习有无书面记录。
2.2无学习记录扣6分，记录简单或不完善等酌情扣分。其中无超声新技术学习扣1分；无质控培训内容传达扣2分（科室仅1名工作人员者除外）。
2.3学习时间要求每月不少于2次，每次不少于1小时。法律法规或规章制度学习要求最少每半年1次。
2.3检查学习次数是否符合要求
2.3学习次数不足扣3分。
3.科室人员规范化操作
18分
3.1检查前及检查中须进行仪器调节，包括：
3.1.1二维图像调节：选择探头、频率、检查条件；调节图像深度、增益、TGC、聚焦点；
3.1.2彩色多普勒调节：频率、增益（彩色充盈程度调节）、彩标、取样框大小及偏转、彩色滤波；
3.1.3脉冲多普勒调节：取样线位置及门宽、角度校正、标尺范围及基线位置。
由质控督查专家任选一位本科室医师完成一位病人的检查。3.1项内容均作要求。
3.1仪器调节占9分，每项占3分。如无彩超仪，仅以3.1.1项评分。
3.2门脉系统检查要求：
3.2.1检查须包括门脉系统、脾静脉系统及肝静脉系统；
3.2.2血管内径应在二维图上测量；最少须测量门脉主干、右支及脾静脉内径；
3.2.3流速曲线相关参数（如血流速度等）测量方法。
3.3 颈动脉检查要求：
3.3.1检查须包括纵断面及横断面，须显示颈总、颈内、颈外动脉并正确区分；
3.3.2二维图内膜中层厚度的测量（部位及放大）；
3.3.3流速曲线相关参数（如血流速度、阻力指数等）测量方法。
3.4 中晚期妊娠胎儿检查要求：根据《产前常规超声检查基本要求》中期/晚期妊娠观察内容进行检查。
3.4.1头颅；3.4.2胸部；3.4.3腹部；3.4.4脊柱及四肢；3.4.5胎盘及羊水。
3.2、3.3、3.4任选1项检查。
3.2门脉系统检查要求占9分，每项占3分。
3.3颈动脉检查要求占9分，其中每项占3分。
3.4产科检查要求占9分，第1-4项每项占2分，第5项占1分。
4.规范化报告与图像存储
25分
4.1报告符合质控中心制定的 《超声检查规范化报告》要求。

4.1抽查近期报告单10份（其中包括5份阳性病例的报告），检查报告上项填写完整度、中项描述及下项诊断规范化情况。

4.1报告单内容占13分，其中上项占3分，每1缺项扣1分（相同缺项不重复扣），扣完为止；中项描述占5分，根据描述术语的规范化、描述与诊断的关联性评分；下项诊断占5分，根据诊断术语的规范化、诊断逻辑性等酌情评分。
4.2报告须采用工作站存档及电脑打印。
4.2调阅上述5份阳性病例的存储图像，检查其图像质量、图像标识等情况。

4.2图像存储占10分，5份阳性病例的图像每份占2分。如无图像存储每份扣2分；有图像者，根据图像质量、图像标识等酌情评分。
注：如存储的图像不能由工作站内调阅，扣1分。
4.3超声工作站具有使用制度及应急预案。
4.3查有无超声工作站使用制度及应急预案。
4.3无工作站使用制度及应急预案扣2分。
5.医疗安全
6分
5.1科室具有清洁、消毒制度（包括：检查室、仪器、器械等）。
5.1检查科室有无清洁、消毒制度。
5.1科室无清洁、消毒制度扣2分。
5.2科室具有相关应急预案。
5.2检查科室有无相关应急预案。
5.2无相关应急预案扣2分。
5.3开展介入性超声或经阴道超声的科室应具有相关规章制度及操作规范。
5.3如开展介入性超声或经阴道超声，检查有无相关规章制度及操作规范。
5.3开展介入性超声或经阴道超声者，无相关规章制度及操作规范扣2分。
注：不开展介入性超声或经阴道超声者，前2项各占3分。
6.《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》的执行情况
15分
6.1每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料。
6.1是否每台超声仪有使用记录等档案资料。
6.1超声仪无使用记录等档案资料扣3分。
6.2专人负责、保存完整记录。
6.2是否有专人负责、保存完整记录。
6.2无专人负责、保存完整记录扣3分。
6.3每年10月底前向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况。（报表可在质控光盘中打印，质控中心不再每年下发）。
6.3每年是否按时向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况。
6.3未每年按时填报设备性能情况扣3分。
6.4设备发生故障或性能下降，应暂停使用并及时报修。
6.4 设备发生故障或性能下降是否暂停使用并及时报修。
6.4未暂停使用并及时报修故障扣3分。
6.5对质控中心下发的有关处理意见应认真执行并及时上报执行情况。
6.5 对质控中心下发的有关处理意见是否认真及时执行。
6.5未认真执行质控中心的处理意见扣3分。
7.CDFI上岗证持有率及/或医师执业证书持有率
6分
7.1 CDFI上岗证持有率应达到操作人员总数的2/3或以上（包括医师和技术员）。

7.1核查科室操作人员总数及CDFI上岗证的持有人数。（超声专业工作未满3年者不计入）
7.1CDFI上岗证持有率占3分。达到2/3或以上不扣分；1/3～2/3（含1/3）扣1分；1/3以下扣2分；无CDFI上岗证扣3分。
7.2超声诊断报告必须由具有医师执业证书的科室人员签署或审核。医师执业证书持有率应达到操作人员总数的2/3或以上。
7.2核查科室操作人员总数及医师执业证书的持有人数；超声诊断报告正规签署率的抽查。
7.2医师执业证书持有率占3分。达到2/3或以上不扣分；1/3～2/3（含1/3）扣1分；1/3以下扣2分；无医师执业证书者扣3分。（注：凡查出无本专业医师执业证书人员签署诊断报告者，3分全扣。）
注：无彩超仪的医院单独以医师执业证书评分。满分6分；扣分按上述每项加倍。
8.科室资料管理及随访工作
8分
8.1科室制度资料管理制度及随访制度，专人负责，定期随访。
8.1检查有无科室资料管理制度及随访制度。
8.1无科室资料管理制度或随访制度扣2分。
8.2随访结果有书面记录。
8.2检查有无随访记录。
8.2无随访记录扣2分。
8.3每月对随访结果进行总结分析，并记录。
8.3检查随访结果有无分析。
8.3随访结果无分析扣2分。
8.4每月随访病例达到一定数量（≥5例），定期统计诊断符合率要求达到95％或以上（物理性质）。
8.4随访病例数是否达标，诊断符合率有无统计，是否达到95％。
注：请具体记录科室统计的诊断符合率的实际数据（本年度）。
8.4随访病例数不达标扣1分；诊断符合率无统计或未达到95％扣1分。

督查依据：1.法律法规：《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》2.《医学影象学诊疗常规》3.质控中心下发试行的《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声诊断科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查脏器常规切面（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单（试行）》、《质控手册》

*注：1. 超声各检查室门口及诊断仪前方醒目处必须设置标示：“无医学上特殊需要者，一律不作胎儿性别鉴定（检查）”。
无此标示者，质控检查评分一律为“零”分！！
2. 事先通知检查但科主任不出席，且无提供有关资料的负责人员者，一律扣5分。