婴儿喉软化症临床特点及预后转归分析.pdf

广西医科大学学报JOURNAL OF GUANGXI MEDICAL UNIVERSITY2023Jul.40（7）婴儿喉软化症临床特点及预后转归分析*陈虹余1,2，农光民1，蒋敏1，刘静1，易翔1，李燕1，魏庆1，甘娜2，陈峋1（1.广西医科大学第一附属医院儿科，南宁530021；2.广西国际壮医医院儿科，南宁530021）摘要目的:分析婴儿喉软化症（ILM）的临床特点及预后转归。方法:收集2013年12月至2021年1月在广西医科大学第一附属医院儿科经支气管镜确诊ILM的住院患儿76例。根据ILM患儿的病情严重程度分为轻中度组36例和重度组40例；根据合并症分为有同步气道病变组（SALs组）40例和无SALs组36例、有神经肌肉发育异常组（NMD组）35例和无NMD组41例、有先天性心脏病组（CHD组）40例和无CHD组36例、有先天综合征组（CS组）23例和无CS组53例。回顾性分析各组临床特点，随访出院后症状改善情况以及重度ILM术后转归情况。结果：与重度组比较，型ILM在轻中度组的所占比例较高（P0.05）。重度组出院后半年生长发育不良（FTT）改善率低于轻中度组（13.8%vs 53.3%,P0.05），而出院后1年差异无统计学意义（P0.05）。NMD组出院后1年FTT改善率低于无合并NMD组（32.0%vs 73.7%,P0.05）。在重度ILM患儿中，共有12例进行了支气管镜介入手术，其中声门上成形术6例，喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术6例，两种术式术后患儿的临床症状均得到缓解。结论：合并NMD对ILM患儿生长发育影响较大；重度ILM早期及时干预可较早改善临床症状；选择手术方式应个体化。关键词婴儿喉软化症；支气管镜；合并症；严重度；解剖分型中图分类号：R766.5文献标志码：A文章编号：1005-930X（2023）07-1160-06DOI：10.16190/ki.45-1211/r.2023.07.012Analysis of clinical characteristics and prognosis of infantile laryngomalaciaChen Hongyu1,2,Nong Guangmin1,Jiang Min1,Liu Jing1,Yi Xiang1,Li Yan1,Wei Qing1,Gan Na2,Chen Xun1.(1.Department of Pediatrics,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China;2.Department of Pediatrics,Guangxi International Zhuang Medicine Hospital,Nanning 530021,China)AbstractObjective:To analyze the clinical characteristics and prognosis of infantile laryngomalacia(ILM).Methods:A total of 76 hospitalized children with ILM diagnosed by bronchoscope in the Department of Pediat-rics of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from December 2013 to January 2021 werecollected.Children were divided into mild-moderate group(n=36)and severe group(n=40)according to the se-verity of ILM;according to the comorbidities,they were divided into the group with synchronous airway lesions(SALs group)(n=40)and the group without SALs(n=36),the group with neuromuscular dysplasia(NMD group)(n=35)and the group without NMD(n=41),the group with congenital heart disease(CHD group)(n=40)and thegroup without CHD(n=36),the group with congenital syndromes(CS group)(n=23),and the group without CS(n=53).The clinical characteristics of each group were analyzed retrospectively,and the improvement of symp-toms after discharge and the postoperative outcome of severe ILM were followed up.Results:Compared withthe severe group,the proportion of type ILM in the mild-moderate group was higher(P0.05).The improve-ment rate of failure to thrive(FTT)in the severe group was lower than that in the mild-moderate group half a yearafter discharge(13.8%vs 53.3%,P0.05),but the difference was not statistically significant one year after dis-charge(P0.05).The improvement rate of FTT in the group with NMD at one year after discharge was lowerthan that in the group without NMD(32.0%vs 73.7%,P0.05).Among the children with severe ILM,a total of12 cases had surgery by bronchoscopy,including 6 cases of supraglottoplasty surgery,and 6 cases of laryngopha-ryngeal/epiglottic mass/cyst resection and the clinicalsymptoms of postoperative patients from two differ-ent surgical approaches were alleviated.Conclusion:*基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.82260952）通信作者，E-mail：收稿日期：2023-01-04 1160Combined NMD has a great impact on the growth and development of ILM children,early and timely interven-tion of severe ILM can improve clinical symptoms earlier and the choices of surgical approaches should be indi-vidualized.Keywordsinfant laryngomalacia;bronchoscope;comorbidities;severity;anatomical typing婴儿喉软化症（infantile laryngomalacia，ILM）是一种由吸气时声门上区软组织向声门区塌陷，导致间歇性气道阻塞，出现以吸气性喉喘鸣为主要临床表现的呼吸系统先天性疾病1。虽然超过80%的ILM患儿的临床症状在2岁之内可自行缓解1，但国外报道ILM在病程中可能导致严重的并发症及后遗症，如生长发育不良、呼吸暂停、紫绀、肺动脉高压、肺心病、严重呼吸窘迫和漏斗胸2。有 5.2%20%的ILM因临床症状较重需要进行手术治疗3。有研究表明年龄越小诊断的ILM病情越重，合并症及并发症更多，预后更差，死亡率更高4。是否需要更早、更积极地对ILM患儿行支气管镜检查以明确诊断及进行手术治疗，使患儿远期生活质量更高是值得探讨的问题。本文通过对经支气管镜确诊ILM住院患儿的临床资料进行回顾性分析，以期为ILM的诊治以及预后评估提供依据。1资料和方法1.1研究对象选取2013年12月至2021年1月在广西医科大学第一附属医院儿科确诊ILM的住院患儿76例，其中男49例，女27例；年龄1 d至12个月，中位年龄4.42个月。病例纳入标准：经支气管镜直视下观察婴儿喉部形态结构以及运动状态而确诊的ILM病例；住院病例；病程记录中对体重，喉喘鸣发生时间，是否有呛咳、喂养困难、呼吸困难、紫绀、三凹征、反复呼吸道感染，合并症的数目及种类，支气管镜检查等描述清晰完整；手术病例为支气管镜下手术的病例。排除标准：住院时年龄大于1岁；随访中失访或家长表述不清病例。根据ILM患儿的病情严重程度分为轻中度组36例和重度组40例；根据合并症分为有同步气道病变组（SALs组）40例和无SALs组36例、有神经肌肉发育异常组（NMD组）35例和无NMD组41例、有先天性心脏疾病组（CHD组）40例和无CHD组36例、有先天性综合征组（CS组）23组和无CS组53例。本研究已通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会伦理审查（No.2023-E029-01）。1.2资料收集收集研究对象的年龄、性别、出生史、是否有NICU或PICU住院经历等基本信息；体重、吸气性喉喘鸣、喂养困难、发绀、呼吸困难、反复呼吸道感染等临床表现；手术时间、手术方式、解剖分型等临床资料，并电话随访患儿家长及收集门诊随访病历资料，记录患儿出院后半年、1年临床症状的改善情况，以及重度ILM术后转归情况。1.3观察指标1.3.1解剖分型采用 Olney 等5提出的分型方法。型：杓状、楔状软骨及其黏膜吸气时向声门区内收；型：杓会厌襞缩短，会厌卷曲呈形状或管状；型：会厌塌陷并向后移，在吸气时遮盖声门；联合型：以上3型中有至少2型或以上解剖类型同时存在者。1.3.2病情严重程度根据临床症状及合并症将入组病例由轻至重度以019分赋分1,6：以3分为轻度；47分为中度；8分为重度。1.3.3生长发育水平生长发育情况分 3 级：体重小于-3SD为生长发育迟滞，体重在-2SD至-3SD为生长发育落后，体重大于-2SD 为生长发育正常。生长发育迟滞及落后均属生长发育不良（FTT）。每上升1级或以上为FTT好转。FTT好转或无FTT均为改善。1.3.4合并症 合并SALs、NMD、CHD、CS。1.4统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据。计数资料以百分率（%）描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不同程度ILM的临床特点解剖分型中，轻中度组型较重度组多见（2=9.696，P0.05），性别及其他解剖分型在各组之间差异无统计学意义（P0.05），见表1。陈虹余，等.婴儿喉软化症临床特点及预后转归分析 1161广西医科大学学报2023 Jul.40（7）表1不同程度ILM的临床特征比较n（%）临床特征性别男女解剖分型型型型型轻中度组（n=36）22（61.1）14（38.9）10（27.8）13（36.1）8（22.2）5（13.9）重度组（n=36）27（67.5）13（32.5）12（30.0）2（5.0）15（37.5）11（27.5）P0.560.830.000.150.152.2有无合并症的ILM的临床特征比较合并NMD者生长发育迟滞的比例显著高于无合并者（2=5.945,P0.05）；合并CHD者呼吸困难、生长发育迟滞比例显著高于无合并者（2=4.454,，2=4.368,P0.05）；合并CS者型、喂养困难、生长发育迟滞比例显著高于无合并者（2=7.503,2=5.489,2=7.295,P0.05），见表2。2.3随访结果随访结果显示，出院后半年重度组FTT改善率低于轻中度组（P0.05），而出院后1年两组差异无统计学意义（P0.05）。在FTT改善方面，出院后半年有无合并NMD组无显著差异（P0.05）。而出院后 1 年，合并 NMD 组改善率低于无合并 NMD 组（P0.05），见表3。2.4ILM手术病例支气管镜下手术病例共12例，全为重度ILM。11例手术成功，1例术中死亡。2.4.1手术方式声门上成形术（supraglottoplasty,SGP）6例。手术年龄为13个月；5例有FTT；术后第1次随访年龄36个月：3例FTT有改善，其中2例生长发育恢复正常。喂养困难术后 1.57 个月缓解；呼吸困难术后1.510个月缓解；喉鸣术后522个月缓解。喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术6例。手术年龄15个月；5例有FTT；术后第1次随访年龄512个月：5例FTT有改善，其中3例生长发育恢复正常。喂养困难术后110个月缓解；呼吸困难术后05个月缓解；喉鸣术后122个月缓解。2.4.2手术年龄10例在3个月龄内行手术治疗，其中5例行SGP，4例行喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术，1例行SGP+喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术。2例在3月至1岁龄行手术治疗，其中1例行会厌囊肿激光消除术；1例1期行气管切开术，2期在进行球囊扩张和冷冻治疗，手术过程中因出现呼吸窘迫并发症死亡。2.4.3解剖分型型病例4例，其中3例行SGP手术，另外1例为术中死亡病例。型病例1例，行喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术。型病例3例，其中2例行SGP手术，1例行SGP+会厌囊肿切除术。型病例4例，均行喉咽部/会厌肿物/囊肿切除术。ILM解剖分型形态表现，见图1。项目n性别解剖分型FTT喂养困难呼吸困难男女型型型型迟滞落后正常SALs有4024（60.0）16（40.0）13（32.5）6（15.0）12（30.0）9（22.5）16（40.0）10（25.0）14（35.0）13（32.5）27（65.0）无3625（69.4）11（30.6）9（25.0）9（25.0）11（30.6）7（19.4）10（27.7）11（30.6）15（41.7）15（41.7）23（63.9）P0.390.470.270.960.740.260.590.550.410.74NMD有3523（65.7）12（34.3）13（37.1）5（14.3）10（28.6）7（20.0）17（48.6）9（25.7）9（25.7）16（45.7）22（62.9）无4126（63.4）15（36.6）9（21.9）10（24.4）13（31.7）9（22.0）9（21.9）12（29.3）20（48.8）12（29.3）28（68.3）P0.830.150.270.770.840.010.730.040.140.62CHD有4027（67.5）13（32.5）10（25.0）8（20.0）14（35.0）8（20.0）18（45.0）7（17.5）15（37.5）18（45.0）32（80.0）无3622（61.1）14（38.9）12（33.3）7（19.5）9（25.0）8（22.2）8（22.2）14（38.9）14（38.9）10（27.8）18（50.0）P0.560.420.950.340.810.040.040.900.120.01CS有2316（69.6）7（30.4）6（26.1）3（13.0）12（52.2）2（8.7）13（56.5）4（17.4）6（26.1）13（56.5）16（69.6）无5333（62.3）20（37.7）16（30.2）12（22.6）11（20.8）14（26.4）13（24.5）17（32.1）23（43.4）15（28.3）34（64.2）P0.540.720.510.010.150.010.300.150.020.65表2有无合并症的ILM的临床特征比较n（%）11623讨论Hysinger7认为 90%的患儿通过改变体位喂养的保守疗法可以治愈，但在有严重的呼吸道症状或生长发育受影响的患儿手术治疗是必要的。重度ILM 患儿可能导致严重的并发症及后遗症，如FTT、呼吸暂停、紫绀、肺动脉高压、肺心病、严重呼吸窘迫和漏斗胸2。本研究采用手术治疗的12例（30%）ILM病例全在重度组，住院时及出院后半年重度ILM较轻中度ILM仍有明显生长发育迟滞，但通过干预后出现追赶性生长，在出院后1年可达到轻中度患儿相同水平，表明重度ILM早期干预可较早改善临床症状。不同合并症 ILM 患儿临床特点有其特异性。本研究发现，合并CS多见喂养困难，而合并CHD多见呼吸困难。生长发育迟滞可见于各种类型合并症，但在有无合并SALs患儿生长发育情况未见差异。本研究还发现，合并SALs的患儿有较多的入住PICU病例，住院费用较高，考虑为合并SALs早期即予以干预，从而使生长发育未受影响。随访合并NMD患儿出院后1年，发现合并NMD患儿较无合并NMD患儿有明显FTT，表明合并NMD对ILM患儿远期生长发育影响较大。Mccaffer等8发现，SGP在重度ILM中是安全有效的，但也承认“手术适应证还没有完全确定”。目前还没有足够的证据将术后转归与手术年龄、手术A：型；B：型；C：型；D:型+会厌囊肿；E：型+型+咽部血管瘤。图1婴儿喉软化症解剖分型组别轻中度组重度组合并NMD组无NMD组合并SALs组无SALs组合并CHD组无CHD组合并CS组无CS组n15292519232123211628出院后半年好转/无8（53.3）4（13.8）6（24.0）6（31.6）6（26.1）6（28.6）5（21.7）7（33.3）4（25.0）8（28.6）未愈7（46.7）25（86.2）19（76.0）13（68.4）17（73.9）15（71.4）18（78.3）14（66.7）12(75.0）20（71.4）P0.010.580.850.390.92出院后1年好转/无10（66.7）12（41.4）8（32.0）14（73.7）10（43.5）12（57.1）12（52.2）10（47.6）7（43.8）15（53.6）未愈5（33.3）17（58.6）17（68.0）5（26.3）13（56.5）9（42.9）11（47.8）11（52.4）9（56.2）13（46.4）P0.110.010.360.760.53表3不同组别FTT临床转归随访结果n(%)除去失访或家长表述不清32例，随访病例共44例。陈虹余，等.婴儿喉软化症临床特点及预后转归分析 1163广西医科大学学报2023 Jul.40（7）方式甚至喉软化的严重程度联系起来。PU等9研究发现，在SALs中，舌根囊肿最常见。由于舌根囊肿的存在，手术方案是不同的。如果囊肿切除后恢复正常的会厌解剖位置，则不需要切除会厌谷的表面组织。如果需要，可以切除杓状软骨和（或）缩短的杓会厌皱襞，以及会厌侧缘上的多余黏膜。喉软化症合并舌根囊肿进行舌根囊肿切除术有效率为83.33%，单纯行舌根囊肿切除术可能会影响手术疗效，对于无法在术中判断是否合并型喉软化症的患儿，使用低温等离子消融少量会厌谷的黏膜可能是更微创的策略10。而本研究6例ILM合并喉咽部/会厌肿物/囊肿患儿采用肿物/囊肿切除的手术治疗，各种临床症状均能达到缓解，表明选择手术方式应个体化。在Cha等11的研究中，大多数I型患者临床症状较轻，不需要手术。相比之下，大多数/型ILM患者需要手术。而本研究中型和型手术病例均为4例，型在轻中度多见，手术病例1例，型手术病例3例。结果显示，型和型的手术病例更多，且1例手术死亡的病例为型，这与Cha等11的研究结果不符。分析其原因：一方面，本研究样本量偏少，结果存在偏倚；另一方面，推测ILM临床表现的严重程度可能与不同的解剖类型无关12。ILM的特点是吸气时声门上区软组织向声门区塌陷，导致间歇性气流受阻。而静态下观察的结果可能不足以捕捉ILM的这一动态特性。目前常用的分型系统如Olney和Holinger分型较难鉴别静态和动态的内镜检查结果，因此并不是最适合的分型2。虽然支气管镜检查有一定风险，尤其在年龄较小的婴儿风险更大，但随着科学技术的发展，近年来支气管镜在诊断婴儿气道疾病中已得到广泛应用13。有报道，支气管镜检查是对新生儿未确诊或持续呼吸问题的一种安全有效的诊治手段14。本研究12例手术病例中，10例手术平均年龄为1.95个月，均获成功；1例在9个月龄实施手术，在手术过程中死亡。说明年龄对于预测手术风险及死亡率并不完全可靠。Nagy 等15也报道了对新生儿进行SGP具有可行性。刘燕16指出手术年龄不会影响无合并症的ILM患儿内镜下SGP的疗效，而有合并症的ILM患儿SGP疗效易受手术年龄的影响。进一步研究表明，手术疗效不受手术年龄的影响，多种共病的存在是手术失败和再手术的主要原因17。Cohen等18也指出有合并症的 ILM 手术成功率较小。因此，合并症相比于年龄对预测手术指征具有更重要参考价值。本研究为回顾性研究，样本量偏小，无法对其他合并症（如胃食管反流）的影响进行统计分析。另外，在随访临床症状缓解情况时或受父母回忆主观偏差的影响。因此，今后还应开展前瞻性研究，在临床上收集更多的样本进行更深层次的探讨。参考文献：1 陈良嗣,樊孟耘,付勇,等.儿童喉软化症诊断与治疗临床实践指南J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(11):961-965.CHEN L S,FAN M Y,FU Y,et al.Clinical practice guide-lines for the diagnosis and management of laryngomalaciain childrenJ.Journal of clinical otolaryngology head andneck surgery，2020,34(11):961-965.2SIVARAJAH S,ISAAC A,ANDERSON S,et al.Validityof laryngomalacia classification systems:A multi-institu-tional agreement studyJ.Clinical otolaryngology,2020,45(4):471-476.3GAN RWC,MOUSTAFA A,TUMER K,et al.Histopa-thology of laryngomalaciaJ.Acta Otolaryngologica,2021,141(1):85-88.4CARR M M,RAMADAN J,BAUER E.Laryngomalaciain neonates versus older infants:HCUP-KID perspectiveJ.Clinical pediatrics,2020,59(7):679-685.5OLNEY D R,GREINWALD J H Jr,SMITH R J,et al.Laryngomalacia and its treatment J.Laryngoscope,1999,109(11):1770-1775.6THOMPSON D M.Abnormal sensorimotor integrativefunction of 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