不同透析方法对移植肾功能延迟恢复的影响.pdf

第2 6 卷第1 期2 00 5年 2月 西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o f X i a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y(Me d i c a l S c i e n c e s)Vo l.2 6 No.1 F e b.2 0 0 5不同透析方法对移植肾功能延迟恢复的影响李大庆，田晓辉，蒋红利，丁小明，燕航，薛武军(西安交通大学第一医院肾病中心，陕西西安7 1 0 0 6 1)摘要方 法:4的比较不同透析方法对肾移植后肾功延迟恢复(D G F)的影响，以期选择合适的透析方法，提高移植效果。观察应用不同透析方法治疗 D G F患者时血压、细胞 因子 的变化和疗效。A果(H V H F)治疗过程中低血压发生率 4.8 5%a，肾功能恢复时间(9.1 士4.3)d，术后感染发生率采用高容量血液滤过9.5 2%，均较血液透析(H D)组低 低血压发生率 7.8 0 0，肾功能恢复时间(2 1.4 士7.6)d，术后感染发生率 2 0 0 0 ;腹膜透析组低血压发生率6.2 5 0 o，肾功能恢复时间(1 5.5 士6.7)d，术后感染发生率 3 7.5%，后两项指标高于 H V H F组;H V H F组治疗后，T N F-a,I L-1 p 和I L-6 的水平较治疗前明显下降，而H D组治疗前后无明显差异。结枪高容量血液滤过是一种较好的治疗 D G F的方法。关键词:血液透析;高容量血液滤过;腹膜透析;肾移植;功能延迟恢复中图分类号:R 6 1 7文献标识码:A文章编号:1 6 7 1-8 2 5 9(2 0 0 5)0 1-0 0 6 4-0 4C l i n i c a l s t u d y o f b l o o d p u r i f i c a t i o n i n t h e t r e a t me n t o f d e l a y e dg r a f t f u n c t i o n a f t e r r e n a l t r a n s p l a n t a t i o nL i D a g i n g,T i a n X i a o h u i，J i a n g H o n g l i，D i n g X i a o m i n g,Y a n H a n g，X u e Wu j u n(R e n a l D i s e a s e C e n t e r,F i r s t Ho s p i t a l o f X i a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y,X i a n 7 1 0 0 6 1，C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t iv e T o c o m p a r e t h e e f f e c t s o f t h e d i f f e r e n td e l a y e d g r a f t f u n c t i o n(D G F)a f t e r r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n.M e t h o d sb l o o d p u r i f i c a t i o n m e t h o d s o n t h e t r e a t m e n t o fD u r i n g t h e p e r i o d f r o m J a n u a r y 1 9 9 82 0 0 3，a t o t a l o f 5 4 p a t i e n t s r e c e i v e d d i f f e r e n t m e t h o d s o f b l o o d p u r i f i c a t i o n f o r D G F ma n a g e m e n t.H i g ht o J u n ev o l u meh e m o f i l t r a t i o n(H V H F)w a s a p p l i e d t o 2 1 c a s e s i n H V H F g r o u p,h e m o d i a l y s i s(H D)t o 2 5 c a s e s i n H D g r o u p,a n dp e r i t o n e a l d i a l y s i s(P D)t o 8 c a s e s i n P D g r o u p;a n d t h e e f f e c t s o f t h o s e m e t h o d s w e r e c o m p a r e d.R e s u lt sA l t o g e t h e r,1 0 3 t i m e s o f H V H F,1 1 8 t i m e s o f H D a n d 1 1 2 t i m e s o f P D w e r e p e r f o r m e d.T h e i n c i d e n c e o fh y p o t e n s i o n i n t h e H V H F g r o u p(4.8 5%)a n d t h e P D g r o u p(6.2 5%)w a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e H D g r o u p(1 7.8%)(P 0.0 1).S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e(S B P)o f t h e c a s e s i n H V H F a n d P D g r o u p s s h o w e d s l i g h t e r c h a n g e s t h a n t h a t o ft h e c a s e s i n H D g r o u p(S B P)2 0 m m H g:2 0.3 9%，1 9.6 4%v s.2 7.1 2%;S B P)4 0 m mH g:1 6.5%，1 8.7 5%v s.2 2.0 3%;S B P)6 0 m m H g:0%a，1.7 9%v s.1 4.4 1%)(P 0.0 1)g r o u p w a s s h o r t e r t h a n t h a t o f t h e H D a n d P D g r o u p s(9.1 士4.3 d.T h e g r a f t f u n c t i o n r e c o v e r y p e r i o d o f H V H Fv s.2 1.4 士7.6 d,1 5.5 士6.7 d)(P 0.0 1).i n c i d e n c e o f p o s t o p e r a t i v e i n f e c t i o n i n t h e H V H F g r o u p(9.5 2%)w a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e H D g r o u p(2 0%)P D g r o u p(3 7.5%)(P 0.b e f o r eKEY.Co n c l u s i o n C o m0 1).A f t e r H V H F,t h e l e v e l o f T N F-a，I L-1(3 a n d I L-6 w a s d e c r e a s e d r e m a r k a b l yp a r e d w i t h H D a n d P D,HV H F i s a b e t t e r c h o i c e f o r t h e t r e a t m e n t o f DG FTh e a n dt h a nWO R D S;h e m o d i a l y s is;h i g h v o l u m e h e m o f i l t r a t i o n;p e r i t o n e a l d i a l y s i s;r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n;d e l a y e d g r a f tf u n c t i o n 移植肾功能延迟恢复(d e la y e d g r a f t f u n c t i o n,D G F)在肾移植术后较常见，是影响肾移植近期和远期效果的重要因素。如何平稳渡过这段无尿或少尿期，对移植肾功能的顺利恢复非常重要。血液净化作为治疗D G F的基本手段已得到广泛应用。目 前国内多采用血液透析的方法。随着透析技术的发展，满足收稿日期:2 0 0 4-0 4-2 6修回日期:2 0 0 4-0 8-0 2作者简介:李大庆(1 9 5 8-)，男，主治医师.研究方向:肾脏移植和血液净化.不同临床治疗要求的透析方法不断出现，特别是高容量血液滤过在多脏器功能衰竭中的应用成为研究热点 x,2 1。但应用于D G F的新的透析方法鲜有报道。我们分析了本院自1 9 9 9 年1 月至2 0 0 3 年6 月5 4 例D G F患者分别应用血液透析(h e m o d i a l y s i s,H D),高容量血液滤过(h i g h v o l u m e h e m o f i l t r a t i o n,H V H F)和腹膜透析(p e r i t o n e a l d i a l y s i s,P D)的治疗效果，以期寻找更适合治疗D G F的血液净化方式，提万方数据1 期李大庆，田晓辉，蒋红利，等.不同透析方法对移植肾功能延迟恢复的影响高移植效果。1 材料与方法1.1 研究对象5 4 例 D G F患者中，男性 3 2 例，女性2 2 例;年龄 1 6 -6 8岁，平均(3 7.1 士1 2.7)岁。依照透析方式不同分为3 组:血液透析组(2 5 例)，高容量血液滤过组(2 1 例)，腹膜透析组(8 例)。3 组在性别、年龄、尿毒症原发病、D G F原因、免疫抑制剂方案等方面均无明显差异;4 例为二次肾移植，余均为首次移植。配型原则:供受体 A B O血型相同或符合输血原则;受者P R A 4 0 m mHg,6 0 m mHg);外周血细胞因子的变化:采用E L I S A法检测 HV HF组和 H D组治疗前、后1,2,4 h 细胞因子T N F-a,I L-1(3,I L-6 的变化，试剂盒由美国S i g m a 公司提供;肾功能恢复的时间(以血肌醉小于1 2 0 j m o l/L为标准);术后感染的发生率。1.4 统 计学 方 法 两 样本率的比 较采 用丫检验，均数比较采用t 检验。P O.0 1 有显著差异。2 结果2.1 血压变化低血压发生率及收缩压各个变动范围内的发生率 H D组均显著高于H V H F组和P D组(P O.0 1),H V H F 组和P D组各项指标均无显著性差异(P LO.0 1，表 1)。表 1 三种透析方式血压的变化T a b l e 1 T h e c h a n g e s o f b l o o d p r e s s u r e i n t h r e e d i a l y s i s p a t-t e r nG r o u p n S B P 9 0 m m H g 一U n d u l a t i o n r a n g e o f S B P)2 0 m m H g 妻4 0 m m H g)6 0 m m H gHDHVHFP D2 1(1 7.8 0%)3 2(2 7.1 2%)2 6(2 2.0 3%)1 7(1 4.4 1%)5(4.8 5 0 0)2 1(2 0.3 9 0 0)1 7 06.5 0 0 0)0 7(6.2 5%)2 2(1 9.6 4%)2 1(1 8.7 5%)2(1.7 9%)0口，J，山11九门甘11飞土山.If.主 P O.0 l H D v s.HV H F a n d P D g r o u p,1 m mH g=O.1 3 3 3 k P a2.2 外周血细胞因子变化HV HF组治疗后 4 h,T N F-+,I L-甲和I L-6 的 水平较治 疗前下降，有显著性差异(表 2)，而 HD组治疗前后无明显差异(表3),表2 H V H F 组治疗前、后1,2,4 h 外周血细胞因 子浓度的变化T a b l e 2 T h e c h a n g e s o f c y t o k i n e c o n c e n t r a t i o n b e f o r e a n d1 h,2 h a n d 4 h a f t e r t r e a t m e n t o f HV HF (X 士s,n 二2 1,n g/L)C y t o k in e B e f o r e t r e a t m e n t 1 h 2 h 4 1 1 9 6 6 士1 6 31 3 3 0 土3 2 61 7 9 4 士4 4 0 8 7 3 士1 4 31 2 3 0 士3 0 11 6 9 0 士4 1 4 8 5 3 士1 4 51 2 3 3 士2 8 91 3 1 0 士3 7 8 5 2 1 士2 1 3 7 4 1 士2 5 5.1 1 6 6 士3 8 9 尸0.0 1，b e f o r e t r e a t me n t v s.1 h,2 h,4 h2.3 功能恢复时间H D组为(2 1.4 士7.6)d,HV HF组为(9.1 士4.3)d,P D组(2 3.1 士6.7)d,HV H F组与 ID组和 P D组比较均有显著性差异万方数据西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 2 6 卷(P 0.0 1)。2.4 感染发生率H D组发生感染5 例(2 0%),2 例伤口 感染，1 例泌尿系感染，2 例肺部感染;H V H F 组发生感染2 例(9.5 2%)，均为肺部感染;P D组发生感染3 例(3 7:5 0 0),1 例为伤口 感染，2 例腹膜炎。感染发生率 P D组最高，H D组次之，H V H F组最低(P0.0 1)。3 讨论 肾功能延迟恢复是肾移植术后较常见的一种并发症，其最常见病因急性肾小管坏死的发生率可达5 0 0 -2 0 0 o l 3 。而且D G F 是影响移植近、远期效果的重要因素。所以，合理治疗 D G F对提高移植效果十分重要。发生D G F时，除了原有的尿毒症没有解除外，再加之排斥反应、大量免疫抑制剂的应用和手术应激等因素的影响，机体处于一个十分复杂的状况，对其治疗非常棘手。透析作为治疗 D G F的基本手段，虽在临床已得到广泛应用，但同时也存在着影响移植肾血供、增加出血的风险等弊端。近年来，随着透析技术的发展，各种满足不同临床要求的透析方法也不断出现。所以，有必要比较一下不同透析方法治疗 D G F的效果，从而选择出合适的治疗D G F的透析方式，以提高移植效果。一般来讲，治疗 D G F的透析方式应满足以下几个要求:稳定的血流动力学，高的溶质清除率，一定程度的清除炎症介质。而近年来发展起来的高容量血液滤过正好可以满足这样的要求。H V H F虽已在治疗多脏器功能衰竭中显现出巨大的优势，但在治疗D G F 方面鲜见报道。所以我们采用该方法，并与血液透析和腹膜透析的治疗效果 比较，结果显示H V H F 在治疗D G F 方面同样有明显的优势。3.1 血流动力学稳定为保证移植肾的充分血流灌注，透析过程中稳定的血压十分重要。发生D G F时，一个首要的问题就是体内水分过多，而容量负荷过多可直接导致患者死亡。H D治疗的首要目标是清除水分，通常每周2-3 次，每次要清除2 d 的输人量加上患者体内的内生水分，这些大量的液体都要在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。已有研究表明，超滤率大于0.3 5 m L/(m i n k g体重)，低血压发生率显著增加;当超滤率大于0.6 m L/(m i n k g 体重)，低血压发生率高达6 0 0 o 0低血压可影响移植肾的血供，延缓肾功能的恢复。目前，很多报道均认为 HV HF在多脏器功能衰竭患者的治疗中有良好的安全性和耐受性，特别是在那些H D治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者，更适用 H V H F治疗。G r o o t e n d o r s t等 最早证实H V H F可明显改善内毒素所致的休克猪模型的右心室功能。C o l e 等 5 对 1 1 例感染性休克和多器官衰竭(MO F)的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究。对 1 1 例患者交替行 HV H F和 C V VH治疗，每种方法治疗8 h。试验中应用去甲肾上腺素将平均动脉压维持于7 0 m mH g 左右，并根据血压调节去甲肾上腺素用量。结果显示 H V H F与C V V H治疗时去甲肾上腺素需要量均减少，HVH F治疗时更为显著。证实能改善感染性休克时血流动力学，减少升压药的用量。我们的实验结果也证实了H V H F 较H D有更稳定的血流动力学，低血压发生率低，收缩压变动幅度小。与 H D相比，H VHF是连续、等渗地清除水分和溶质，能不断地调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，等渗地超滤有利于血浆再充盈，肾 素血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定，治疗中体温下降，因此能较好地维持血流动力学的稳定性。需要注意的是由于置换液流速较快(6 L/h)，为保持液体的平衡，具有良 好性能的机器是必要的 8 。我们采用的费森尤斯4 0 0 8 S 血滤机具有连续压力监测(滤器前、滤器后、跨膜压等)、血流量X3 0 0 m L/m i n、有加热装置(维持置换液温度)、精确控制置换液输人量和超滤量等优良的性能，保证了治疗的顺利进行。3.2 高的溶质清除率与 HD相比较，HV HF具有较高的溶质清除率。H V H F由于交换量大，作用时间长，可以在更加符合生理学状况下，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗过程中，H VHF清除的尿毒素累积量明显优于同频次 H D所达到的效果。由于是连续性治疗，H V H F能使尿素氮、血肌昔控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而H D的尿素氮、血肌昔则存在峰值和谷值之分，且尿毒症毒素平均浓度较高。这也是 H V H F不同于 H D的一个优点。另外，高容量血液滤过可以大大增加中、大分子溶质的清除，这也有利于患者顺利渡过这段无尿或少尿期和移植肾功能的顺利恢复。3.3 对炎症介质的影响H V H F在败血症和多器官功能衰竭患者的治疗中扮演着越来越重要的角色，这与其可以清除一部分炎症介质(包括部分细胞因子)有很大关系。移植术后发生 D G F时，不可避免地也有炎症介质的参与，选用合适的透析方式来清除这些物质，应该有利于D G F时肾功能的顺利恢复。我们的研究结果表明，H V H F 能较好的清除T N F-+,I L-1(3 和I I=6万方数据1 期李大庆，田晓辉，蒋红利，等.不同透析方法对移植肾功能延迟恢复的影响等炎性介质，使其浓度明显下降;H V H F透析的患者肾功能恢复的时间短，术后感染发生率低，这从治疗效果方面也证实了这一点。已有研究证实 H V H F可以清除 I L-1,I L-6,I L-8,T N F-a,P A F等物质C 7-9 1，其主要机制是对流与吸附清除溶质。炎症介质的清除受介质本身因素和H V H F治疗参数的影响。炎症介质因素包括分子量、分子构形、电荷、亲水性、疏水性、蛋白结合率、急性时相反应和受体的特点等;而 H V H F治疗参数包括滤器的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力和治疗剂量等。我们选用的 A N 6 9 滤器不但有很强的吸附性能，而且由于是超高流量多孔膜，可以最大限度滤过液体C 1 o 1，再加之使用后稀释法，治疗剂量大(4 8 L)，使有效清除炎症介质得以保证。3.4 抗凝剂HV HF时血流量高，血液与滤膜接触时间短，但由于我们采用后稀释法，滤器内血液高度浓缩，血球压积和血液豁度增加，增加了凝血的机会。因此，我们在透析过程中，每 3 0 m i n阻断血流，置换液 快 速冲 洗滤 器以防止凝血。另外使用合适的 抗凝剂也非常重要。在 HVHF时，抗凝剂的选用要求有最大的体外抗凝活性，而不影响体内的抗凝系统。目前我们多使用小剂量的低分子肝素抗凝来满足上述要求。考虑到部分患者有明确的出血征象时，可单纯采用拘椽酸抗凝。在使用拘椽酸抗凝时，需静脉补充钙剂，并注意监测血游离钙水平、血气等。因为术前即采用腹膜透析，所以研究中有 8例D G F患者使用腹膜透析。腹膜透析在移植术后使用，其主要优点在于避免了对血流的影响，并且使用方便。观察结果表明 P D组血流动力学指标与H V H F组接近。但 P D方式透析效果较差，且易发生腹膜炎，总体效果不如 HV HF组。所以我们认为P D方式不宜作为治疗 D G F时的首选，只有当患者术前即采用P D，并且一般状况良 好时，才考虑使用。综上所述，HVHF由于其显著的特点(稳定的血流动力学，高的溶质清除率，一定程度的清除炎症介质)使其在D G F的治疗上有着明显的优势，应在临床应用中进一步推广。但由于D G F的复杂性，H V H F对D G F的具体影响机制以及 H V H F的一些治疗参数仍需进一步研究。参考文献:1 季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多器官功能障碍综 合征中的应用现状 J .中国实用外科杂志，2 0 0 2,2 2(2):1 1 2-1 1 4.2 季大玺，谢红浪，刘芸，等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾 功能衰竭及多器官功能障碍综合征救治中的应用 J .中国危重 病急救医学，1 9 9 9 1 1 1(9):5 5 0-5 5 3.3 夏穗生.临床移植医学 M.杭州:浙江科学技术出版社，1 9 9 9.2 6 6.4 G r o o t e n d o r s t A F,v a n B o m m e l E F,v a n d e r H o v e n B,e t a l.H i g h v o l u m e h e m o f i l t r a t i o n i m p r o v e s r i g h t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n i n e n d o t o x i n i n d u c e d s h o c k i n t h e p i g J .I n t e n s i v e C a r e Me d,1 9 9 2,1 8:2 3 5 一2 3 9.5 C o l e L,B e l l o m o R,J o u r n o i s D,e t a l.H i g h v o l u m e h e m o f i l t r a-t i o n i n h u m a n s e p t i c s h o c k J .I n t e n s i v e C a r e Me d,2 0 0 1，2 7 (6):9 7 8 一9 8 5.6 季大玺，谢红浪，龚德华，等.肾脏替代治疗技术的现状 J .肾 脏病与透析肾移植杂志，2 0 0 0,9 C 1):7 5 一7 9.7 谢红浪，季大玺，龚德华，等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞 因子的影响 J .肾脏病与透析肾移植杂志，1 9 9 9,8(3):2 1 7 一 21 9.8 J o u r n o i s D,I s r a e l B i e t D,P o u a r d P,e t a l.H i g h v o l u m e,z e r o-b a l a n c e d h e m o f i l t r a t i o n t o r e d u c e d e l a y e d i n f l a m ma t o r y r e-s p o n s e t o c a r d i p u l m o n a r y b y p a s s i n c h i l d r e n J .A n e s t h e s i o l o-g y,1 9 9 6,5 6:S 8 4.9 蒋红利，冯学亮，薛武军，等.连续性高容量血液滤过对重症急性 肾衰患者外周血细胞因子的影响【J .中华肾脏病杂志，2 0 0 1,1 7(3):1 7 1 一1 7 3.1 0 G u e n o u n T,J o u rn o i s D,S a f r a n D,e t a l.H e m o f i l t r a t i o n d u r i n g s e v e r e o r m u l t i o r g a n f a i l u r e s y n d r o m e J .N e p h r o l o g y,1 9 9 8,1 9:8 3 一8 8.(编辑邱芬)(上接第 6 0 页)参考文献:1 K e l l e y WN.T e x t b o o k o f r h e u m a t o l o g y M.3 r d e d.P h i l a d e l-p h i a:S a u n d e r s,1 9 8 9.2 姚凤祥，麻世迹，陈阳.现代风湿病学 M.北京:人民军医出版 社，1 9 9 5,2 2 4 一2 2 7.3 徐建华，徐胜前，王芬，等.系统性红斑狼疮血清免疫学指标与疾 病活动性的关系 J .安徽医学，1 9 9 6,1 7(6):1 3 一1 4.4 吕鹏，王玉梅.E N A多肤抗体谱的测定及临床应用 J .大连医科 大学学报，1 9 9 9,2 1(2):1 3 6 一1 3 7.5 申红，汪运山，张玉昆，等.S L E患者可溶性抗原及 自身抗体检测与 临床意义研究 J .中国麻风皮肤病杂志，2 0 0 0,1 6(4):2 3 2-2 3 4.6 段西凌.免疫印迹技术测定E N A抗体在S L E诊断中的价值 J .中国皮肤性病学杂志，1 9 9 6,1 0(4):2 0 5.7 T e m p l i n MF,S t o l l D,S c h r e n k M,e t a l.P r o t e i n m i c r o a r r a y t e c h n o l o g y J .T r e n d s B i o t e c h n o l,2 0 0 2,2 0(4):1 6 0 一1 6 6 8 Y a n a g i d a M.F u n c t i o n a l p r o t e o m i c s;c u r r e n t a c h i e v e m e n t s J .C h r o m a t o g r a p h y B,2 0 0 2,7 7 1:8 9 一1 0 6.9 Ma c B e a t h G,S c h r e i b e r S L.P r i n t i n g p r o t e i n s a s m i c r o a r r a y s f o r h ig h-t h r o u g h p u t f u n c t io n d e t e r m i n a t io n J .S c ie n c e,2 0 0 0,2 8 9 (5 4 8 5):1 7 6 0 一1 7 6 3.(编辑邱芬)万方数据