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心血管内科临床药师工作的特点及切入点

黄帮华 (云南省第一人民医院临床药学科，云南 昆明 650032)

摘要 目的：探讨在心血管内科开展临床药学工作的切入点。方法：结合临床药师在心血管内科的工作实践，总结心内科的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。结果：心血管内科临床药师可以从非专科用药，患者用药教育，围手术期抗菌药物合理使用，中药注射剂安全使用等方面开展临床药学工作。结论：把握好心血管内科临床药师工作的切入点，有侧重的提高自身素质，积极参与药学临床实践，完成向临床药师的转变。
关键词 临床药师；心血管内科；药学服务

药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。我院从2003年起开始药师下临床参加药物治疗，经过多年的实践，现已形成了一套相对完整的临床药师培养机制。自卫生部临床药师制试点工作启动以来，笔者一直作为心血管内科临床药师开展临床药学工作。结合在心血管内科担任临床药师的经历，对在心血管内科工作的特点和开展药学服务的切入点进行探讨，以便与正在心血管内科担任临床药师以及即将到心血管内科工作的同行进行交流与参考，以便今后更好地开展工作。

1 心血管内科的临床药学工作特点
1.1心血管内科的专科特点
从临床特点上看，与其他专科相比，心血管内科的临床工作风险性较高。心血管内科急危重症患者较多，病情变化快，容易发生恶性心律失常甚至猝死，如果救治不及时死亡率较高，对专科药物知识的掌握很重要。从治疗手段上看，药物治疗仍然是目前最主要的治疗手断，但现在更强调对疾病的危险因素进行干预早期，延缓疾病的发生和发展，防止并发症和心血管事件的发生。大多数三甲医院的心血管内科都开展了介入手术治疗，阵发性室上速、房颤、冠心病等疾病有了更多、更好的治疗选择，介入治疗已成为除药物治疗外重要的治疗手段之一。所以，心血管内科也涉及围手术期药物治疗的相关问题。从药物治疗上看，除心血管的常见疾病外，脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等其他专科慢性病、多发病较多，往往需要全面考虑患者病情，使用多种药物治疗，易发生药物相互作用和药物不良反应。同时，抗菌药物及中药注射剂使用比较普遍。从患者的特点上看，心血管内科老年患者多，体质较弱，病程长，可能同时合并肝肾功能不全。同时，老年患者由于记忆力差、反应迟钝及知识水平的差异等原因，用药依从性差，用药教育难度相对较大。

1.2心血管内科临床药师的素质要求
首先，心血管内科临床药师应具有高尚的职业道德、责任心和人文关怀的理念，与医生和患者良好沟通的技能。对患者关心爱护、耐心细致，与患者建立相互信任、相互尊重的良好关系，有利于开展药学服务工作。同时加强合作精神，与医护人员加强合作，建立医疗团队关系，为工作营造良好的氛围。
其次，心血管内科临床药师应具备扎实的专业知识技能和获取知识的能力。由于合并疾病种类较多，心血管内科涉及的治疗药物种类较多，在学习循环系统专科用药的同时，还要掌握常见非专科疾病的药物治疗。心血管内科是循证医学证据最为丰富的临床专科之一，每年都有大量的临床随机对照试验研究结果公布，各地区、专业协会制定的指南、专家共识等也在不断更新。要成为一名出色的心血管内科临床药师，应掌握文献检索和循证医学的方法，及时获得疾病药物治疗的最新信息。
最后，临床药师要具有药学临床思维和分析解决问题的能力。临床药师的临床思维要点是将药物药理学、药代动力学、药物相互作用、不良反应等性质与临床症状、指标的相结合，关注患者在治疗过程中的疗效和安全性，评价药物治疗的思维过程。药学思维基于扎实的药物学知识和临床医学知识，对于问题临床药师应该有自己的药学专业判断。一例患者，因住院伴发上呼吸道感染，静脉注射头孢替安1.5g bid抗感染，患者发生过敏反应，全身皮肤起皮疹，医嘱改为阿奇霉素注射液0.5g qd，输注过程中，患者诉输液一侧手臂发痒，疼痛。医师认为是阿奇霉素引起的药物不良反应，准备停用该药，咨询药师还可以选择何种药物。临床药师了解患者既往无药物过敏史，根据患者描述症状，皮肤过敏反应不典型，查看药物配置情况，稀释溶剂为5％GS 250ml，滴注速度为80滴/分。临床药师分析后认为，患者发痒，疼痛局限于输液一侧手臂，可能是阿奇霉素注射液配制浓度偏高，滴速偏快产生的血管刺激症状，而不是药物的过敏反应。建议使用5％GS 500ml配制稀释，以50～60滴/分速度输注。医师采纳了建议，继续使用阿奇霉素治疗，未再发生上述症状。

2 心血管内科临床药师工作的切入点
基于心血管内科以上特点，在心血管内科开展临床药师工作既是挑战，同时也是机遇，可以从以下几个方面参与药物治疗和药学监护。

2.1关注非专科疾病的药物治疗，提供药师的药物治疗建议
以上提到，心血管内科的循证医学证据很丰富。临床医师对本专科药物的掌握得比较娴熟，但对于专科以外的药物知识可能比较缺乏。因此，心血管内科临床药师在学习专科疾病药物治疗的同时，掌握常见的其他非专科疾病，如糖尿病、感染、哮喘，痛风等的治疗原则以及治疗药物的适应证，用法用量以及常见的不良反应等，对患者的治疗提出合理的建议，这样可以更好的发挥临床药师的作用。例如，一例高血压合并糖尿病患者，入院时由于医师对胰岛素制剂不了解，医嘱照着门诊病历开了短效的门冬胰岛素 10u，早晚餐前皮下注射，入院后测空腹血糖10～12 mmol·L-1。临床药师查看门诊病历，原来患者一直使用预混胰岛素（诺和锐30），最后两次门诊开药时医生笔误开为诺和锐，一直错误使用，但患者未监测血糖。及时与医师讨论，更换药物后患者血糖控制良好。
对于专科疾病药物治疗有不同见解，也可以与医师共同探讨，提出自己的观点，有理有据，医师也会接受。一例老年高血压患者，医师使用贝那普利、厄贝沙坦、美托洛尔和非洛地平等联合治疗。大型临床试验ONTARGET研究结果提示，联合使用替米沙坦和雷米普利与替米沙坦单用比较，无额外的保护益处，可能增加肾功能损害等不良事件。目前尚无ACEI与ARB两类联合降压带来获益的证据，在高血压治疗指南中也未明确推荐二者联用。尽管有一些临床试验证实联合治疗对高血压合并微量蛋白尿的患者可减少尿蛋白，延缓肾功能恶化，但患者并无伴随疾病，应谨慎联合用药。

2.2以患者为中心，进行药学查房，开展用药教育。
临床药师的工作是围绕着患者来进行的，服务的对象主要是患者，用药教育是心血管内科临床药师工作的重要内容。只有深入临床，主动、全程的参与药学监护，才能明白患者的需求，对患者进行有效的指导。
药物治疗的效果受患者的依从性影响很大，老年心血管病患者依从性常常很差，一方面是老年人记忆力减退，另一方面是由于缺乏对疾病和药物的知识。临床药师应结合患者实际情况，开展疾病健康教育和患者用药教育。例如，对于初诊高血压患者，进行高血压的健康教育，包括饮食、生活习惯方面的建议，控制血压的必要性及获益，必须坚持规律终身用药，否则停药后血压反弹会加重对心、脑、肾重要器官的损害。根据服用的药物向患者介绍每种药物的用法用量、注意事项及可能发生的不良反应等。通过这些用药教育，使患者充分了解用药目的、用药方案的依据，有助于提高患者的依从性，保证治疗效果。在一种疾病的用药教育的基础上，推广到其他病种，如建立冠心病、糖尿病的用药教育。可以结合疾病的治疗原则制定心血管内科单病种的药学服务路径，对患者进行规范化的全程药学监护。建立服用华法林、胺碘酮等特殊药物的药学监护流程，对需要长期服用这些药物的患者进行用药指导，定期随访，评价疗效和安全性。
指导患者在正确使用特殊的药物药物，提高疗效，减少不良反应发生。例如一例肺心病患者，喘息症状较重，使用舒利迭改善症状，但疗效不佳。临床药师查房时仔细询问后发现，患者没有正确使用药品。药师耐心的教患者吸入粉剂的使用步骤，从而改善了咳喘症状。此后对使用吸入剂的患者，临床药师都主动进行用药指导，受到医师和患者欢迎。

2.3 关注肝肾功能不全等特殊患者的药物治疗，制定给药方案
心血管内科老年患者常合并肝肾功能不全，临床药师在这些患者用药选择和剂量的调整方面可以提供有用的帮助。例如一例高血压病合并糖尿病肾病的患者，血清肌酐335μmol/L，入院后予比索洛尔10mg qd，拜心同 30mg bid，吲达帕胺2.5mg qd联合降压治疗, 血压波动在170～180/100～110mmHg。肾病和高血压互为因果，血压很难控制达标，由于患者血清肌酐很高，ACEI和ARB都属禁忌。临床药师建议加用多沙唑嗪8mg qd，α受体阻滞剂虽然不是一线降压药，但对肾功能几乎无影响，其他类不能使用可考虑。医师采纳建议，加用多沙唑嗪第二天患者血压逐渐下降，之后稳定在150/90 mmHg以下。另一例肺心病、肺部感染合并严重肾功衰患者，血清肌酐达到320μmol/L，医嘱头孢吡肟2.0 bid，未考虑肾功能不全者剂量需要调整，临床药师计算肌酐清除率为30ml·min-1，根据其肌酐清除率水平建议调整头孢吡肟的给药剂量为1.0 qd，剂量仅为原来的1/4，医师对临床药师的意见表示认可。

2.4 关注中药注射液的安全性
心血管内科静脉输液药物较多，尤其是中药注射剂使用很广泛。中药注射剂使用中有时存在配伍溶剂选择不当、超剂量、超适应症用药等现象，应引起临床药师的关注。对超说明书剂量、适应症使用的情况，以医院文件的形式，明确中药注射剂应严格遵循说明书，按规定的适应症和剂量使用。严格按说明书正确配制和使用，减少药物不良反应的发生。例如50ml参附注射液，未经稀释直接滴注后发生过敏反应，而说明书要求用5%或10% GS注射液250～500ml稀释后使用。临床药师查阅资料，并联系生产厂家，明确直接滴注安全差。高浓度药液更易导致不良反应的发生，主要表现为变态反应,严重者可出现过敏性休克，建议医师按照说明书稀释后使用。

2.5关注围手术期抗菌药物、影响凝血功能药物的使用
心血管内科住院患者中进行介入手术治疗的患者较多，临床药师对患者围手术期抗菌药物、抗凝血药物使用进行监护。例如1例高血压、病窦综合征患者，拟行人工起搏器植入术，临床药师查房了解到患者自己长期服用阿司匹林 0.1 qd预防心血管事件。阿司匹林具有抗血小板作用，有导致起搏器囊袋渗血，延迟术后切口愈合的风险。建议术前3天暂停服用阿司匹林。术前1天医师医嘱头孢哌酮/舒巴坦2.25g qd（术后立即执行）预防感染。该手术为I类切口清洁手术,预防性用药选择针对G+菌的第一、二代头孢菌素即可，而头孢哌酮对G+的作用不强，患者并无感染，使用酶抑制剂也无临床指征。临床药师建议可使用第一、第二代头孢菌素预防感染,并且应在术前0. 5～2h内给药。

2.6 加强与护理人员的沟通合作，共同解决药物治疗中的问题
护理人员是医疗团队的重要组成，承担着药物治疗的具体实施工作，加强与护师的沟通，可以及时发现患者药物治疗上的问题。对输液配制及特殊药品使用注意事项等对护理人员进行指导。护士在给患者输液的过程中发现灯盏花素与川芎嗪两组液体先后输注产生沉淀析出，临床药师查阅资料，川芎嗪主要成分为磷酸川芎嗪，酸性较强，而灯盏花素注射液的有效成分总黄酮为弱碱性药物，两药在输液器中PH值不同而发生化学反应，故可出现白色沉淀析出。建议避免两药先后使用同以输液器滴注，或两组输液之间用生理盐水冲管。

2.7 做好患者的出院用药指导，建立长期随访评价药物疗效的机制
心血管内科除很少的疾病外，都需要终生服药，在患者出院时,药师应主动对其进行出院用药教育。出院带药是患者出院后药物治疗的延续,临床药师根据患者出院时所带药物为其提供正确、全面的药物治疗建议,包括药物的用法用量、疗程、不良反应、用药前后应监测的指标(电解质、肝肾功等) 、不按医嘱用药可能导致的后果等，帮助患者在院外安全、有效地进行药物治疗，减少再住院次数。将重要的信息在病历本上写明，或为患者建立出院带药卡片等。例如心衰的患者，出院后不按医嘱服用利尿剂，未监测电解质，出院没多久，又因为心衰加重或电解质紊乱等原因再次入院。临床药师实施用药教育后，让患者坚持服药，根据尿量调整利尿药剂量，定期查电解质，减少了再入院次数。建立患者随访机制，对患者的依从性和院外药物治疗的有效性、安全性进行评估。

3小结
临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程，不少药师刚到心血管内科时感到迷茫，不知道从何处着手。在下临床之前，按照心血管内科专业临床药师培训指南[1]的要求，进行前期的知识准备，提高和完善自我，临床药师的胜任素质[2]。进入临床工作后，在不断学习专科知识的同时，尽快熟悉专科的药物治疗特点，加强与医生和病人的交流，积极思考，在非专科药物合理使用，中药注射剂合理配制，患者用药指导等方面发挥自己独有的长处，适时提出合理的用药方案，逐步在医护人员和患者中树立临床药师的专业形象，得到医患认同和信任。工作中遇到问题要善于归纳总结，发挥临床药师团队的智慧，帮助临床解决用药中的疑问，对抗菌药物、中药注射剂不合理使用进行干预。从每一件小事做起，不断的积累，逐步完成向临床药师的转变。

参考文献
[1] 中国医院协会临床药师培训专家指导委员会．临床药师培训指南[M]．北京：人民军医出版社，2008：58—63．
[2] 何洪静，徐贵丽.临床药师胜任素质分析[J].中国药房,2007,18（22）:1754.

作者简介：黄帮华（1979－），男，学士，主管药师，电话：[phone]，Email：hbh1998@