1、
南墙退字[ ]第 号
南宁市新型墙体材料专项基金核退申请表
建设单位(章): 南宁市西乡塘区心圩街道和德村一组
项 目 名 称: 和德村一组三产综合楼1#2#3#楼
项 目 地 址: 南宁高新区高新大道西段20号
申报日期: 年 月 日
制表单位：南宁市墙体材料改革办公室
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填表说明
建设单位和个人办理墙改基金核退，应在墙体抹灰前（如为复合保温隔热墙体，还应在复合保温隔热墙体完工后），向当地所在墙改办提出验核申请，并填写《南宁市新型墙
2、体材料专项基金核退申请表》。在办理墙改专项基金核退时应附以下材料：
1、墙体材料专项基金收缴专用凭证（原件与复印件）；
2、施工单位购买新型墙体材料的供货合同（原件及复印件）；
3、购买新型墙体材料发票（原始发票及复印件）；
4、购买隔热保温墙体材料发票（原始发票及复印件）；
5、《广西壮族自治区新型墙体材料认定证书（副本）》复印件，加盖生产企业公章；
6、经自治区质量技术监督局认证、认可、授权的检测机构出具的该项目的隔热保温材料进场的热工性能检验报告（见证复验）；
7、审计后的建设工程预算书或投标书（土建部分）（原件与复印件）；
8、施工许可证复印件；
9、建设单位户名、
3、开户银行及帐号证明（加盖单位财务公章）；
注：以上资料原件审核完毕后,原件退回建设单位
基本情况一览表
建设单位
单位全称
南宁市西乡塘区心圩街道和德村一组
负责人
翁柳全
单位地址
南宁高新区高新大道西段20号
联系人
蒙君武
开户银行
南宁市区农村信用合作联社心圩信用社
联系电话
07713226588
银行帐号
175212010103771887
手 机
13397810998
设计单位
广西华展艺建筑设计有限公司
审查机构
广西隆海建设项目管理有限公司
监理单位
广西华蓝工程咨询管理有限公司
施工单位
柳州
4、市建筑工程集团有限责任公司
墙材企业
广西华美企业管理有限公司 南宁明阳新型建材分公司
隔热保温分包单位
项目概况
建筑类型
结构层次
建筑面积(m2)
隔热保温型式
公 建
地下室-4层
15868
砌块自保温、墙体外保温
居 住
5层-21层
28560
砌块自保温、墙体外保温
设计外围护墙体节能构造
加气混凝土砌块+无机保温砂浆(EVB)
出图时间
2012.3
开工日期
2012.11
节能设计
备案编号
2012-28
缴纳专项基金数额(元)
355430.40元
收据编号
003816
缴款日期
2012年6
5、月13日
说明: 该表由建设单位填写，表中：
1、建筑类型：公建、居住；
2、结构类型：砖混、框架、框剪、剪力墙、筒体、钢结构、其它；3、保温型式：砌块自保温、外墙外保温、外墙内保温、复合保温。
南宁市建筑工程墙体材料使用现场查验记录表
建筑类型
报建面积
项目栋数
结构层次
本次查验栋号
查验日期
实际使用墙体材料情况
工程部位
设计墙体材料
实际使用墙体材料
外围护墙体
分户墙
户内隔墙
楼梯间
卫生间
电梯井
梁底顶砖
屋面女儿墙
资料核
6、验
新型墙体
材料复验
常规检验报告 次、 合格 次
热工性能检验报告 次、 合格 次
新墙材认定证书编号
参加查验人员
建设单位
联系电话
施工单位
联系电话
墙材企业
联系电话
监理单位
联系电话
墙 改 办
联系电话
备
注
说明：该表由墙改办查验人员现场填写、参验人员签名、建设单位盖章确认
南宁市建筑工程外墙保温系统施工查验记录表
外围护墙体节能构造
隔热、保温材料种类
隔热、保温层设计厚度
隔热、保温施工单位
7、
热工性能检测单位
隔热、保温层导(传)热系数
复合墙体传热系数检测值
标准值
设计值
见证送检检测值
隔热、保温层厚度检查
检测方法
检测值
最大值
最小值
平均值
检测数据记录：
检测人： 记录人： 年 月 日
参加人员
建 设 单 位
联系电话
施工总包单位
联系电话
隔热保温施工单位
联系电话
监 理 单 位
联系电话
墙 改 办
联系电话
备注：
8、
说明：该表由墙改办人员现场填写、参建各方签名，建设单位盖章确认。
墙改专项基金核退审批表
墙体材料及隔热保温材料名称
单位（万块或m2、m3）
预(结)算数量
实际数量
发票张数
热工性能检验
检验次数
报告日期
热工性能检测报告结果
核定新墙材使用比例（%）
缴纳专项基金金额(元)
返退(元)
返退专项基金金额(大写)：
经办意见
经办人： 年 月 日
财务意见
审核人： 年 月 日
领导审批
年 月 日
注：该表由墙改办核定填写。
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