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参保人员医疗费报销及IC卡使用有关问题须知
一、领到医保卡后如何就医购药与结算
（一）参保人员参保登记领到本人医保卡后，发生就诊、就医或购药时，都应持本人医保卡到基本医疗保险定点医院或定点零售药店直接刷卡结算。目前，我市医保定点医院和定点零售药店有39家：

1、 福清医院（二甲）
2、 福清市73301部队医院（二甲）
3、 福清市妇幼保健院（一级）
4、 福清市中医院（一级）
5、 福清融强医院（一级）
6、 福清市第二医院（龙田医院、二乙）
7、 福清市高山中心卫生院（一级）
8、 福清市海口中心卫生院（一级）
9、 福清市宏路中心卫生院（一级）
10、 福清市东张中心卫生院（一级）
11、 福清市渔溪中心卫生院（一级）
12、 福清老年医院（一级）
13、 福清市医药咨询处门诊部（社区）
14、 福清市人民药店
15、 福清市新特药商店
16、 福清市协联药店
17、 福清市融城药让
18、 福清市坤华药店
19、 福清市宏路怀安堂药店
20、 福清市渔溪红欣药店
21、 福清市渔溪益民药店
22、 福清市江阴利民药店　
23、 福清市华春公司龙田福康医药商店
24、 福清市华春公司宏路第一医药商店
25、 福清市华春公司东张第一医药商店
26、 福清市华春公司融春药店
27、 福清市华春公司高山第一医药商店
28、 福清市宜又佳医药商店
29、 福清市强生医药商店
30、 福清市老药工药店
31、 福清市龙田济民药店
32、 福清市龙田逸康药店
33、 福清市华春医药有限公司龙田益康药店
34、 福清市港头利康药店
35、 福清市港头康松药店
36、 福清市三山信民药店
37、 福清市江阴众仁堂药店
38、 福清市城头延春堂药店　
39、 福建永惠医药连锁有限公司第十分店

（二）医保IC卡的使用
参保人员领取医保卡后，可在福清市辖区内所有基本医疗保险点定点医疗机构或定点零售药店就诊就医、购药，无论医保IC卡个人帐户内是否有余额，都可以刷卡，也都需要刷卡。
1、门诊就医与结算。第一步，参保人员持医保IC卡和医保窗口挂号；第二步，持处方单去就医；第三步，持医生开具的处方估价；第四步，持估价后的处方单或检查单到医保窗口用IC卡结算。注意：若是看特殊门诊病种的，在结算时必须要告诉医保窗口操作人员看的是哪一种特殊病种。
2、住院就医与结算。第一步，要持医保IC卡和医生开具的住院材料到医保窗口办理入院手续；第二步，住院就医；第三步，出院时，持医保卡办理出院登记和出院结算。注意：住院期间，只要发生与医保中心费用结算的，必须刷卡结算。
3、购药与结算。持卡在定点零售药店购药（目前限购315种医保非处方药）的，第一步，选择药品；第二步，持卡结算；第三步，拿药。
4、个人帐户资金查询：参保人员可凭本人医保卡到医保中心和定点医疗机构、定点零售药店查询本人个人帐户资金和医疗费用消费状况。
（三）医保卡的管理
1、医保卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的电子专用凭证。参保职工就医、购药时必须出示本人医保卡，并接受医疗机构有关人员的核验。
2、医保卡由参保职工个人保管，仅限本人使用，不得转借他人或冒用他人医保卡就医、购药，一旦发现应承担相应法律责任。对伪造、冒用者，定点医疗机构和定点零售药店有权扣留其医保卡，并通知医保中心。医保中心有权冻结违规医保卡的使用，并追回违规发生的医疗费用。医保卡冻结期限视情节轻重分别给予冻结3－6月，对冒名骗取医疗保险基金情节严重数额较大者，移交司法机关处理。
3、参保人员医保卡损坏，必须持本人身份证及复印件及时到医疗保险管理中心办理补（换）医保卡。
4、参保人员医保卡遗失，必须持本人身份证及时到医疗保险经办机构挂失，挂失期内未找到的，应重新补办理医保卡，不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。挂失有效期为7天。
5、医保卡按规定收取成本费。
二、门诊特殊病种的确认与就医结算
参保人员参保登记后，患有以下病种的，应办理门诊特殊病种确认
（一）门诊特殊病种类共有11种，分为甲、乙两类。甲类6个病种：恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗，精神分裂症治疗、门诊危重病的抢救。乙类5个病种：高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。
（二）门诊特殊病种的确认
1、临床确认。二级（含二级）以上医保定点医院相关专科的副主任（含副主任）以上医师进行临床确认，填写《基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》（表格到医保中心领取）。
2、审核确认，由医保中心完成。参保人员需提供：
（1） 经定点医院临床确认的《基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》；
（2） 门诊特殊病种诊断的依据材料(如相关病种原始病历、组织学或细胞学或影像学诊断证明书等)；
（3） 选择就诊医院的空白新病历；
（4） 本人医保卡。
三、异地安置人员如何就医
（一）异地医疗管理的范围和对象
（1）异地安置的退休人员；
（2）户口在福清市但长期在外居住的退休人员（如长期随子女在外地居住等）。
（二）异地医疗的登记和管理
1、异地医疗的登记在医保中心服务大厅“基本管理科”办理。参保人员办理异地医疗的登记后医保卡予以冻结。
办理异地医疗登记手续需要提供以下材料：
（1）《参保人员长期驻外或异地安置申请表》；
（2）单位证明；
（3）安置地户口复印件（居住在外且户口不在福清市的参保人员提供）；
（4）居住地居委会证明（长期居住在外地但户口在福清市的参保人员提供）；
（5）个人申请（长期居住在外地但户口在福清市的参保人员提供）
2、由本人选择当地医疗保险机构确认的二所定点医疗机构就诊，报市医疗保险管理中心备案。
3、提供本人可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄卡卡号或存折账号（103或955开头）。
4、异地管理人员情况发生变化（如已返回本地）应申报变更登记。
5、异地安置的退休人员每年必须向医保中心提供当地派出所出具的生存证明。生存证明提交时限为每年6月1日至7月31日。
（三）异地医疗管理人员医疗费用的程序　
1、普通门诊的医疗费用由医保中心按年度内个人帐户金额于次年元月发给所在单位或直接转入所提供的可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄帐户。年度内个人帐户已经动用、年末余额在100元以下（含100元）的，个人帐户余额结转次年使用，不办理划转。从2004年开始执行。
2、门诊特殊病种和诊疗项目的医疗费用年度内超过1142.4元后每季度结算一次。每季末21－30日向医保中心办理结算。
3、住院医疗费用于出院后1个月内向医保中心办理结算。
4、办理医疗费用结算应提供资料：
（1）本人医疗保险卡；
（2）已在医保中心备案的当地定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料（后四项需加盖医院公章）。
5、异地参保人员的医疗费用结算在医保中心服务大厅“医疗管理科”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员提供的中国农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
6、异地管理人员在非定点（末在医保中心备案）医疗机构就诊的医疗费用医保中心不予支付。异地安置的退休人员未按时提供生存证明的，暂缓办理其医疗费用结算。
福清医保网：
咨询电话：85241505
福清市医疗保险管理中心
二〇〇四年十二月十日
机关事业参保人员工伤、生育医疗费用报销须知

提示：1、本须知适用范围为国家机关、事业及其参保人员。企业单位职工不适用。
　　　2、发生意外伤害（工伤）或生育事故，参保人员无须使用医保IC卡，医疗终结后持有关证件材料到医保中心报销。
一、 工伤、生育费用的结算程序和办结时限
1） 用人单位职工工伤，必须报劳动保障行政部门认定。
2） 女职工生育符合本省计划生育规定的，可享受生育医疗待遇。
3） 工伤、生育医疗费用由用人单位或职工个人先垫付（不使用医保卡结算），待医疗终结后与医保中心结算。手续齐全的，医保中心受理后20个工作日内办结，将结算款转入参保人员个人农业银行结算帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
二、工伤、生育费用支出范围
1） 职工工伤、职业病伤害救治期间的医疗费用。
2） 工伤职工旧伤复发的医疗费。
3） 伤残职工限于日常生活及生产劳动需要首次安装的康复器具费用（采用国内产品）。
4） 女职工生育的产前检查费、接生费、住院治疗费和药品费。自费药品、营养药品的药费和医疗服务费由职工个人负担。
5） 我市现行工伤、生育保险规定的其它有关医疗和康复费用。
6） 工伤、生育费用支出范围参照福清市城镇职工基本医疗保险规定支付的项目、目录和福州市公费医疗药品报销范围。对符合医疗范围内的费用按实给付。
三、工伤医疗费用结算须提供资料
1） 身份证、医疗保险卡。
2） 工伤认定书。
3） 有效医疗费用单据。
4） 医疗费用总清单。
5） 长、短期医嘱单（无清单应标明单价并加盖医院章）
6） 门诊病历及复印件
7） 疾病诊断证明书
8） 出院小结
9） 本人农业银行存折（结算帐号）复印件。
四、生育医疗费用结算须提供材料
1） 身份证、医疗保险卡、结婚证书及出生医学证明。
2） 女方参保单位证明（计划生育情况）。
3） 准生证及其复印件。
4） 有效医疗费用单据。
5） 住院费用总清单。（加盖医院章）
6） 医嘱单（无清单的医嘱单应标明价格并提供记帐结帐报单并加盖医院章）。
7） 出院小结、疾病证明书及门诊病历。
8） 本人农业银行存折（结算帐号）复印件。
五、医疗费用结算
工伤、生育医疗费用结算在医保中心服务大厅“医疗管理科”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户。

福清市医疗保险管理中心

联系电话：85347359　

基本医疗保险门诊特殊病种确认与报销

一、福清市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类。甲类是指恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救。乙类是指高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮五种慢性病的治疗。
二、门诊特殊病种确认的程序：
1、到医保中心领取《门诊特殊病种确认表》；
2、由当地二级（含二级）以上定点医院相关专科副主任医师以上（含副主任医师）填写病情摘要并作出诊断；
3、由定点医院医保科（或医务科）审核盖章；
4、参保人员或家属填写要选择的特殊门诊就诊定点医院的名称并签名，门诊特殊病种选择的就诊定点医院原则上只能是本市范围内的1至2家医保定点医院，（除确认的医院外，还可以再选一所医院）。
5、到医保中心审核确认。确认时需要提供的资料如下：①《福清市职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》；②门诊特殊病种相关病历（记录该病种五次以上）及诊断的依据材料；③所选择的就诊定点医院的新病历一份（作为专用病历）；④本人医保IC卡。
6、特殊病种确认必须提供诊断依据如下：1、糖尿病（血糖报告书）；2、慢性心功能衰竭（胸片、心电图及其它相关检查报告）；3、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（组织学或细胞学诊断）；4、器官移植抗排异反应治疗（疾病证明书）；5、结核病规范治疗（相关检查报告、疾病证明书）；6、精神分裂症治疗（疾病证明书）；7、重症尿毒症透析（相关化验报告及疾病证明书）；8、再生障碍性贫血（骨髓象等报告及疾病证明书）；9、系统性红斑狼疮（相关检查及疾病证明书）；10、高血压（记录五次以上血压的旧病历）。
三、费用结算：参保人员就医时费用由医院医保窗口收费处直接刷卡结算（应告知医生和窗口操作人员病种名称）。符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计在门诊特殊病种和治疗项目起付标准（2005年为1142.4元）以上的部份由统筹基金按比例支付，在起付标准以下的部分，由个人帐户中或个人现金支付。高血压糖尿病年度封顶为医保内费用3500元。特殊情况未能刷卡者，医保窗口操作人员应在发票背面注明未刷卡原因，带附方（并划价）或清单及门诊病历原件、复印件、农业银行结算户到医保中心报销。

福清市基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法

第一条　定义：转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医院进行某些项目的临床诊治，诊治完成后还继续在原收治医院住院治疗；转院就医主要指统筹区外转院，指因统筹区内的医院条件所限，需将病人转往上级或专科医院（福州市医保定点医疗机构）住院治疗。
第二条　统筹区外转院就医要求准备转入的医院对该病种诊治有专长、疗效确切，且需要符合下列条件之一：
1、 经统筹区内最高等级医院（福清市医院、73301部队医院）专家会诊无法确诊，需转外就医的疑难病症；
2、 因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。
第三条　转院就医审批程序
　　经会诊确诊需转诊转院就医的，转出医院要先与准备转入的医院联系，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写《参保人员统筹区内（外）转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构医保办及分管院长审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。因病情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在七天内遇节假日顺延）补齐以上审批手续。
第四条　转院就医要求
　　1、要严格掌握转院就医条件，转院就医时转出医院需向转入院提供患者病历摘要及主要临床检查资料，避免转入医院重复检查，加重患者和基本医疗保险统筹基金负担。
　　2、统筹区外转院就医原则上转福建医科大学附属第一医院，因病情所需可转其它福州市医保定点专科医院，转入医院相关疾病的诊治水平必须高于统筹区内相关医院水平。如需转第二所医院，要有第一所医院的转院证明（盖章并注明转入医院名称），若病情需要转福州市医保定点医疗机构的医院治疗者，应提供福州市医保定点最高级别医疗机构转院证明（盖章并注明转入医院名称）。
　　3、统筹区外转院就医住院时间一般在1个月以内，最长不超过2个月，超过2个月的应凭转入医院的证明到市医疗保险管理中心办理延期手续。
　　4、对转院的参保患者，转出医院负责医疗保险管理的科室应进行登记，接受有关部门的考评检查。
第五条　转诊转院医疗费用的结算
　　1、转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，市医疗保险管理中心按一个住院人次同原收治医院结算。
　　2、转院前所发生的医疗费用，本医疗保险管理中心按一次住院同转出医院结算。
　　3、统筹区外转院就医发生的医疗费用，医大附属一院由医保中心开具介绍信后由院部记帐结算。其它医院费用先由本人垫付，出院后1个月内（不能超过本年度）到市医疗保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转院就医审批表、社会保障卡、疾病证明书（盖章）、出院小结（盖章）、住院医嘱复印件（盖章）、住院医疗费用清单（盖章）、收费单据及参保人员本人农业银行结算户。
第六条　各定点医疗机构不得借故推诿病人。对应当接收住院的病人拒绝接收或需要办理转诊转院就医而不按规定办理的定点医院，造成参保患者病情加重等损害，定点医院要承担相应责任，并视情节轻重给予通报批评或取消定点资格等处理。
第七条　参保人员自行转诊转院就医所发生的医疗费用以及超出我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和相应管理规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

另附：
转附一医院住院就医须知
　　为更好地为参保患者服务，满足转外就医参保患者的需要，方便就医与结算，减轻个人负担，根据历年来参保患者反映，参照福州市级定点医疗机构服务，结合我市实际，从2004年3月1日起，确定福建医科大学附属第一医院为我市转外就医定点医院。
　　从2004年3月1日起，我市参保人员需转外治疗的，应经本市统筹区内最高等级医院（二甲）会诊确认，原则上均转福建医大附属第一医院。
具体手续及结算过程如下：
　　1、经本市最高等级定点医院会诊确诊需转外就医的参保患者，先由转出医院按《基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法》规定办理转院手续后，报本市医保中心核准。
　　2、经市医保中心核准后，开具转院就医介绍信（一式三联），交转院参保患者，同时医保卡暂时冻结。
　　3、参保患者持本中心的转院介绍信与本人医保卡到附一医院住院部医保窗口办理住院有关手续，入院治疗。也可事先与附一医院医保办电话联系，预约有关住院事项。
　　4、转外住院期间发生的医疗费用，出院时，持出院通知单直接到医院住院总医保窗口办理结算手续。结算时，属参保人员负担的医疗费用（完全自费的医疗费用、应由个人负担的医疗费用）由个人直接现金交给医院，属医保统筹基金支付的医疗费用由附一医院记帐，由市医保中心与附一医院结算。
　　5、参保人员出院后七日内持以下材料到医保中心申报，解冻医保卡。
　　（1）医保卡（2）已审批的转诊转院申请表（3）住院费用结算表（4）医疗费用总清单（收费处盖章）（5）本人农行结算户账号
　　对医保政策与业务办理手续不了解的，可拨打市医保中心咨询电话85241505进行查询，或上网查询（网址：）

福清市医疗保险管理中心