彭山县义和乡悦园村、活桥村土地整理项目监理表格.doc

监

理

表

格

JL-A001

工程开工报审表

工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：001

致： 〔监理企业〕：

我方承当的彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程工程已完成了以下各项工作。

一、施工组织设计〔方案〕已审批 □
二、劳动力按方案已就绪 □
三、机械设备已就绪 □
四、理人员全部到位 □
五、开工前各种手续已办妥〔见附件〕 □
六、质量理技术理制度已制定 □
特此申报开工请批准。

承包〔章〕：
工程经理：
日 ： 年 月 日
审查：

工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕：
日： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份建立、监理、施工企业各留一份。
四川农业监制
JL-A002
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：001

致： 〔监理〕：
现报上彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程施工组织设计〔方案〕〔全套、部〕已经我上级技术负责人批准请予审查和批准。
附：施工组织设计〔方案〕

承包工程部〔公章〕：四川华企建立工程 工程经理〔签字〕：

工程技术负责人〔签字〕： 日 ： 年 月 日
专业监理工程师审查：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

专业监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
审查：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后

并于 月 日前报来。
工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕： 日 ： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份连同施工组织设计一并送工程监理机构审查。建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A004
工程施工进度方案〔调整方案〕报审表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：001

致 〔监理〕：
兹报上彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程工程施工进度方案〔调整方案〕请予审查批准。
编制说明：

附件：方案表

总承包〔公章〕： 四川华企建立工程
编 制 人〔签字〕： 日：2021年4月18日
工程经理〔签字〕： 日： 年 月 日
监理工程师审查：

1、同意 2、不同意 3、应补充

工程监理机构〔公章〕：

专业监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
　 总监理工程师签字〔签字〕 　日： 年 月 日

抄报：

本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A005
施工测量放线报审表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致 〔监理〕：
根据合同要求我们已完成 整治1#山坪塘根底 工程的施工放线工作如下请予查验。
附件：测量及放线资料

工程经理〔签字〕：
工程技术负责人〔签字〕： 放线员〔签字〕：
工程或部位名称
放样内容
备注
基槽开挖
平面坐标、高程

监理工程师审查：

查验合格 □
纠正过失后合格 □
纠正过失后再报 □

专业监理工程师〔签字〕： 总监理工程师〔签字〕：
日： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份送监理审查建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A006
建筑材料报审表
工程名称： 编：
致 〔监理〕：

我方于 年 月 日进场的工作材料如下现将质量证明及自检结果报上。

附件：1、材料出厂质量证明书 〔 〕
2、材料自检试验 〔 〕

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕： 日： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用处

材料规格

本批材料数量

施工
的 试 验
试样来源

取样地点、日

试验日

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师
〔附审查〕

工程监理机构〔公章〕：
专业监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
总监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A007
主要工程设备选型报审表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：
监理

根据编为 设计图纸所要求需购置以下设备请予认可。

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕： 日： 年 月 日
设备名称
三相电力变压器
动力配电箱
照明配电箱
水泵
型

规 格

功 率

容 量

技术参数

消费厂家

出厂日

监理工程师审核：

工程监理机构〔公章〕：
专业监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A008
工程构配件报审表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致 〔监理〕：
我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下〔见附件〕。现将质量证明及自检结果报上拟用于下述部位；

请
予以审核。
附件：1、数量
2、质量证明
3、自检结果

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕：
日 年 月 日
审查：
经检查上述工程构配件 设计和的要求 进场
使用于拟定部位。

工程监理机构〔公章〕：

专业监理工程师〔签字〕：
日 ： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A009
复 工 申 请 表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致 〔监理〕：

鉴于 工程的停工因素〔见工程暂时停工单 〕已经消除特请批准复工

附件：具备复工条件的情况说明

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕：
日 ： 年 月 日

审定：

工程监理机构〔公章〕： 专业监理工程师〔签字〕：

总监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
本表由承包填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。

四川建立监制
JL-A010
工程变更费用申请表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：
变更工程

申请日
年 月 日
要求日
年 月 日
变
更
后
的
工
程
量
工程名称
原设计数量
变更后的数量
工程量

单价
合计
工程量

单价
合计

变及
更理
情由
况

劳及
开工
力程
主增
要减
设情
备况
材料

填表人〔签字〕： 工程经理〔签字〕： 日： 年 月 日
监理工程师审核：

工程监理机构〔公章〕：
专业监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
总监理工程师〔签字〕： 日： 年 月 日
建立审定：
建立〔公章〕：
负责人〔签字〕： 日： 年 月 日
设计：

设计代表〔签字〕： 日： 年 月 日
本表由承包企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A011
费用索赔申请表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致 〔监理〕：

根据施工合同条款 条的规定由于

的原困我方要求索赔金额〔大写〕 请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕：
日 ： 年 月 日
本表由承包填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A012
延长工申请表
工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致 〔监理〕：

工程根据合同条款的规定由于
的原困要求延长工 天即开工工从原来的 年 月 日
延长到 年 月 日 〔包括已延长工在内〕。请予以批准。
延长工计算：

1、合同工：

2、实际工

3、工延长=实际工—合同工

附件：

申报〔公章〕：

工程经理〔签字〕： 日 ： 年 月 日
本表由承包填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A013
整改复查报审表

工程名称：彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程 编：

致： 〔监理〕：

根据施工合同条款 监理单内容我们已于
年 月 日 整改完毕现请复查。自检情况如下：

承包工程部〔公章〕： 工程经理〔签字〕： 日 年 月 日

监理工程师复查：

工程监理机构〔公章〕： 专业监理工程师〔签字〕：
总监理工程师〔签字〕： 日 ： 年 月 日

本表由施工填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A014
技术核定报审表
工程名称： 编：

致： 〔监理〕：

因 的原因提出第 技术核定单请予审查、批准。

附件：

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕： 日： 年 月 日

监理工程师复查：

经与 〔设计〕的专业设计人 商讨一致认为该技术方案：
1、符合有关技术的要求 □
2、需要重新修订该技术方案 □

工程监理机构〔公章〕： 专业监理工程师〔签字〕：
总监理工程师〔签字〕： 日 ： 年 月 日
本表由施工填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A015
工程开工报验单
工程名称： 编：

致 〔监理〕：

我方已按合同要求完成了 工程经自检合格请予以检查和验收。
附件：

承包〔章〕：
工程经理：
日 ： 年 月 日
审查：

总监理工程师

日 ： 年 月 日
本表由施工填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A016
施工现场质量理审查记录表
编：
工程名称
彭山义和乡悦园村、活桥村土地整理工程
施工答应证〔开工证〕

建立
彭山国土资源
工程负责人

设计
四川博引土地整理
工程负责人

监理

监理工程师

施工
四川华企建立工程
工程经理

工程技术负责人

序
项 目
内 容
1
现场质量理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包的理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘查资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设备

11
现场材料、设备存放与理

12

检查结：

工程经理：
年 月 日
审查结：

总监理工程师
〔建立工程负责人〕：
年 月 日
本表一式三份连同开工报审表〔监A-01〕一并报工程监理机构审查。建立、监理、承包各一份。
四川农业监制
JL-A017
工程质量问题〔事故〕单
工程名称： 编：

致 〔监理〕：

年 月 日 时在
工程施工中发生的工程质量问题〔事故〕。如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失员伤亡：
损失金额 万元伤 人亡 人。
4、补救措施及初步处理：

待进展现场调查后再另作详细并提出处理方案待审查。
承包：〔盖章〕
工程经理：〔签字〕
工程监理机构〔公章〕：
专业监理工程师〔签字〕：

日： 年 月 日
总监理工程师〔签字〕：

日： 年 月 日
抄报：

本表一式四份由施工总承包填写监理签收后建立、设计、施工、监理各留一份。
四川农业监制
JL-A018
工程质量问题〔事故〕处理方案报审表
工程名称： 编：

致 〔监理〕：

于 年 月 日 时在
施工中发生的 问题〔事故〕。已于 月 日提出?工程质量问题〔事故〕单?。现提出处理方案请予审查。
附件：1、工程质量事故详细
2、工程质量事故处理方案

承包〔公章〕：
工程经理〔签字〕：

日 ： 年 月 日
设计审查：
总监理工程师审查：

设计人〔签字〕：
日 ： 年 月 日

工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕
日 ： 年 月 日
抄报：
本表由承包填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。SN:001726.1242477779
JL-A019
〔 〕月完成工程量报审表
施工： 编：
工程名称

致 监理：
兹申报 年 月份完成的工程量请予以核验审定核定的结果将作为我申请月拨付工程款的根据。

附件：1、月完成工程量统计报表
2、工程质量情况月报表

承包工程部〔公章〕： 工程经理〔签字〕： 技术负责人： 日： 年 月 日
经核验除以下工程申报数量有差异请以核定数量为准其余可以按报审表支付月进度款。
统计表序
项 目
单 位
申报数量
核定数量
简要说明

其它：

工程监理机构〔公章〕：
监理工程师〔签字〕：
日 ： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份
四川农业监制
JL-A020
〔 〕月付款报审表
施工：四川华企建立工程 编：
工程名称

致 监理：
兹申报 年 月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款请予以核定
附件：月完成工程量统计报表

承包工程部〔章〕：
工程经理〔签字〕：
日 ： 年 月 日
经审查第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包申报数 元—监理核定差额
数 元＝本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款 元
〔大写人民币 万元〕
统计表
序
工程名称

申 报 数 量
核定表
数量
〔元〕
合价〔元〕
数量
〔元〕
合价〔元〕

合计

审查：

工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕： 日 ： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份审核后建立、监理、施工各留一份。
四川农业监制
JL-A021
〔 〕工 程 变 更 单
工程名称： 编：

致： 〔监理〕：
由于 原因；兹提出
工程变更〔内容见附件〕请予以审批。

附件：

承包工程部〔公章〕：
工程经理〔签字〕：
日： 年 月 日
一致：

建立代表 设计代表 工程监理机构
签字： 签字： 签字：

日： 年 月 日日： 年 月 日 日： 年 月 日

本表一式三份建立、施工、监理各留一份。
四川农业监制
JL-A022

合同〔工程〕开工
〔监理[ ]合开工 〕
合同名称： 合同编：

致：〔承包人〕
你方 年 月 送的 工程工程开工申请〔承包[ ]合开 〕已经通过审核。你方可从即日起按施工方案按排开工。
本开工确定此合同工程的实际开工日为 年 月 日。

监 理 机 构：〔全称及盖章〕
总监理工程师：〔签名〕
日 ： 年 月 日

今已收到合同工程的开工。

承 包 人：〔全称及盖章〕
工程经理：〔签名〕
日 ： 年 月 日
JL-B001
工 程 暂 停
工程名称： 编：

致： 〔承包工程部〕：

由于：

原因现你方必须于 年 月 日 时起对本工程的
部位〔工序〕施行暂停施工并按以下要求做好各项工作：

工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕：
日： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份建立、监理、施工企业各留一份。
四川农业监制
JL-B002
监 理 备 忘 录
工程名称： 编：

致： 〔承包工程部或业主〕：

工程监理机构〔公章〕：
总监理工程师〔签字〕：
日： 年 月 日
抄报

本表由监理机构填写一式三份建立、监理、施工企业各留一份。
四川农业监制
JL-B003
监理工程师单

工程名称： 编：

致： 〔承包工程部〕

事由：