北京城区所用监理表格.doc

工程技术报审表〔A1〕
编

工程名称

日

现报上 工程技术理请予以审定。

类 别
编制人
册 数
页 数
1

2

3

4

编制名称：
技术负责人〔签字〕： 申报人〔签字〕：

承包审核：

□有/□无 附页

承包名称： 审核人〔签字〕： 审核日：

监理审核：

审定结： □ 同意 □ 修改后再报 □ 重新编写

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

施工测量放线报验表〔A2〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
我方已完成〔部位〕
〔内容〕
的测量放线经自检合格请予查验。
附件：1. □ 放线的根据材料 页
2. □ 放线结果表 页

测量员〔签字〕： 岗位证书：
查验人〔签字〕： 岗位证书：
承包名称： 技术负责人〔签字〕：

查验结果：

审定结： □ 合格 □ 纠错后重报

监理名称： 监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

施工进度方案报审表〔A3〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
现报上 年 季 月工程施工进度方案请予以审查和批准。
附件：1. □ 施工进度方案〔说明、图表、工程量、工作量、资源装备〕
份
2. □

承包名称： 工程经理〔签字〕：

审查：

监理工程师〔签字〕： 日：

审定结： □ 同意 □ 修改后再报 □ 重新编制

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。
工程物资进场报验表〔A4〕
编

工程名称

日

现报上 工程的物资进场检验
记录该物资经我方检验符合设计、及合约要求请予以批准使用。
物资名称
主要规格

数量
选样报审表编
使用部位

附件： 名 称 页 数 编
1. □ 出厂合格证 页
2. □ 厂家质量检验 页
3. □ 厂家质量保证书 页
4. □ 商 检 证 页
5. □ 进场检查记录 页
6. □ 进厂复试 页
7. □ 备 案 情 况 页
8. □

申报名称： 申报人〔签字〕：

承包检验：

□有 / □无 附页
承包名称： 技术负责人〔签字〕： 审核日：

验收：

审定结： □ 同意 □ 补报资料 □ 重新检验 □ 退场
监理名称： 监理工程师〔签字〕： 验收日：
注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

工程开工报审表〔A5〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
根据合同约定建立已获得主审批的开工证我方也完成了
开工前的各项准备工作方案于 年 月 日开工请审批。
已完成报审的条件有：
1. □ 北京建立工程开工证〔复印件〕
2. □ 施工组织设计〔含主要理人员和特殊工种明〕
3. □ 施工测量放线
4. □ 主要人员、材料、设备进场
5. □ 施工现场道路、水、电、等已到达开工条件
6. □

承包名称： 工程经理〔签字〕：

审查：

监理工程师〔签字〕： 审核日：

审批结： □ 同意 □ 不同意

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

分包资质报审表〔A6〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
经考察我方认为拟选择的 〔分包〕具
有承当以下工程的施工资质和施工才能可以保证本工程工程按合同的约定
进展施工。分包后我方仍然承当总承包的责任。请予以审查和批准。
附：
1. □ 分包资质材料
2. □ 分包业绩材料
3. □ 中标书

分包工程名称〔部位〕
单 位
工程数量
其他说明

承包名称： 工程经理〔签字〕：

监理工程师审查：

监理工程师〔签字〕： 日：

总监理工程师审批：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

分项 分部工程施工报验表〔A7〕
编

工程名称

日

现我方已完成 〔层〕 〔轴线或房间〕
〔高程〕 〔部位〕的
工程经我方检验符合设计、要求请予
以验收。

附件： 名 称 页数 编
1. □ 质量控制资料汇总表〔适用于分部工程〕 页
2. □ 隐蔽工程检查记录表 页
3. □ 预检工程检查记录表 页
4. □ 施工记录 页
5. □ 施工试验记录 页
6. □ 分部工程质量检验评定记录 页
7. □ 分项工程质量检验评定记录 页
8. □ 页

质量检查员〔签字〕：
承包名称： 技术负责人〔签字〕：

审查：

审查结： □ 合格 □ 不合格

监理名称： 〔总〕监理工程师〔签字〕： 审查日：

注：本表由承包填报监理、承包各存一份。分项、分部工程不
合格应填写?不合格项处置记录?分部工程应由总监理工程师签字。

工程开工预验收报验表〔A8〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
我方已按合同要求完成了 工程
经自检合格请予以检查和验收。
附 件：

承包名称： 工程经理〔签字〕：

审查：
经预验收该工程
1. □ 符合 □ 不符合 我国现行法律、法规要求；
2. □ 符合 □ 不符合 我国现行工程建立；
2. □ 符合 □ 不符合 设计要求；
4. □ 符合 □ 不符合 施工合同要求。

综上所述该工程预验收结： □ 符合 □ 不符合；
可否组织正式验收： □ 可 □ 否

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

〔 〕月工、料、机动态表〔A9〕
编

工程名称

日

工

人
工 种

其他
合计
人 数

持证人数

主要材料
名 称

上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量

主要机械
名 称
消费厂家
规格型
数 量

附件：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包于每月25日填报监理、承包各存一份。
工、料、机情况应按不同施工阶段填报主要工程。

工程复工报审表〔A10〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
工程由总监理工程师签发的第
〔 〕工程暂停指出的原因已消除经检查已具备了复工条件请予
审核并批准复工。

附件：具备复工条件的详细说明

承包名称： 工程经理〔签字〕：

审批：

审批结： □ 具备复工条件同意复工。
□ 不具备复工条件暂不同意复工。

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。
〔 〕月工程进度款报审表〔A11〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
兹申报 年 月份完成的工作量 请予
以核定。
附件：月完成工作量统计报表。
承包名称： 工程经理〔签字〕：

经审核以下工程工作量有差异应以核定工作量为准。本月度认定工程进
度款为：
承包申报数〔 〕+监理核定差异数〔 〕
=本月工程进度款数〔 〕。
统计表
序
项 目
名 称

申报数
核定数
数量
单价〔元〕
合计〔元〕
数量
单价〔元〕
合计〔元〕

合 计

监理工程师〔签字〕： 日：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：
注：本表由承包填报由监理签认建立、监理、承包
各存一份。

工程变更费用报审表〔A12〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
根据第〔 〕工程变更单申请费用如下表请审核。
工程名称
变 更 前
变 更 后
工程款
增〔+〕减〔－〕
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价

承包名称： 工程经理〔签字〕：

监理工程师审核：

监理工程师〔签字〕： 日：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

费用索赔申请表〔A13〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
根据施工合同第 条款的规定由于
的原因我方要求索赔
金额共计人民币〔大写〕 元请批准
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包名称： 工程经理〔签字〕：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

工程款支付申请表〔A14〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
我方已完成了 工作
按施工合同的规定建立应在 年 月 日前支付该项工程
款共计〔大写〕
〔小写〕 现报上 工
程付款申请表请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1． 工程量；
2． 计算。

承包名称： 工程经理〔签字〕：

注：本表由承包填报监理、承包各存一份。

工程延申请表〔A15〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
根据合同条款 条的规定由于

的原因申请工程延请批准。
工程延的根据及工计算：

合同开工日：
申请延长开工日：
附：证明材料

承包名称： 工程经理〔签字〕：

注：本表由承包填报建立、监理、承包各存一份。

监理回复单〔A16〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
我方接到第〔 〕监理后已按要求完成
了 工作
特此回复请予以复查。
详细内容：

承包名称： 工程经理〔签字〕：

复查：

监理工程师〔签字〕： 日：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：

注：本表由承包填报监理、承包各存一份。

监理〔B1〕
编
01
工程名称
奥运中心电力线〔大屯路〕架空线入地工程
日
2007年3月20日

致 北京太易德电气安装 〔承包〕：

事 由：电力井外抹灰标低、厚度不够、不平整。

内 容：
1#、2#、3#电力直线井在砌筑时监理已提早告知施工按照施工施工：保证电力井的强度、厚度、平整度。而施工不按施工执行达不到施工要求。监理方已屡次要求施工改正而施工一直没有到达施工及图纸要求。
上述问题已向施工马健提出要求整改请于2007年3月22日前回复监理。

监理工程师〔签字〕： 张保国

监理名称：北京吉北电力工程咨询 总监理工程师〔签字〕：马新民

注：重要监理应由总监理工程师签署监理、有关各存一份。

监理抽检记录〔B2〕
编

工程名称

日

检查工程：
位：
检查数量：
被委托：
检查结果： □ 合格 □ 不合格

处置：

监理工程师〔签字〕： 日：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕： 日：
注：本表由监理填报建立、监理、承包各存一份。
如不合格应填写?不合格项处置记录?。

不合格项处置记录〔B3〕
编

工程名称

发生/
发现日

不合格项发生部位与原因：
致 〔〕：
由于以下情况的发生使你在 发生
严重□ /一般□ 不合格项请及时采取措施予以整改。
详细情况：

□ 自行整改
□ 整改后报我方验收

签发名称： 签发人〔签字〕： 日：

不合格项改正措施：

整改限：
整改责任人〔签字〕：
负责人〔签字〕：

不合格项整改结果：
致： 〔签发〕：
根据你方我方已完成整改请予以验收。
负责人〔签字〕： 日：

整改结： □ 同意验收 □
□ 继续整改 □

验收名称： 验收人〔签字〕： 日：

注：本表由下达方填报整改方填报整改结果双方各存一份。

工程暂停〔B4〕
编

工程名称

日

致 〔承包〕：
由于 原因
现你方必须于 年 月 日 时起对本工程的
部位〔工序〕施行暂停施工并按下达要求做好各项工作：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕：

注：本表由监理签发建立、监理、承包各存一份。

工程延审批表〔B5〕
编

工程名称

日

致 〔承包〕：
根据施工合同条款 条的规定我方对你方提出的
第〔 〕 工程延申
请要求延长工 日历天经过我方审核评估：
□ 同意工延长 日历天。开工日〔包括已指延长的工〕从
原来的 年 月 日延长到 年 月 日。
请你方执行。
□ 不同意延长工请按约定开工日组织施工。

说 明：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕：

注：本表由监理签发建立、监理、承包各存一份。

费用索赔审批表〔B6〕
编

工程名称

日

致 〔承包〕：
根据施工合同第 条款的规定你方提出
的第〔 〕 费用索赔申请
索赔金额共计人民币〔大写〕
〔小写〕 经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔金额为〔大写〕 。
理 由：

索赔金额的计算：

监理工程师〔签字〕：

监理名称： 总监理工程师〔签字〕：

注本表由监理签发建立、监理、承包各存一份。

工程款支付证书〔B7〕
编

工程名称
甘家口变电站
日
4月23日

致 北京海淀电力分 〔建立〕：
根据施工合同规定经审核承包的付款申请和报表并扣除有关款
项同意本支付工程款共计〔大写〕贰佰玫拾叁万贰仟叁佰元整
〔小写〕 293.23万元 请按合同规定及时付款。
其 中：
1． 承包申报款为： 293.23 万元
2． 经审核承包应得款为 293.23 万元
3． 本应扣款为： 0万元
4． 本应付款为： 293.23 万元
附 件：
1． 承包的工程付款申请表及附件；
2． 工程监理部审查记录。

监理名称： 吉北监理 总监理工程师〔签字〕：

注：本表由监理签发建立、监理、承包各存一份。

开工移交证书〔B8〕
编

工程名称
红螺寺110KV送电〔一35KV〕工程

致 北京电力怀柔供电 〔建立〕：
兹证明承包 北京电力工程 施工的 红螺寺110KV送电〔一35KV〕 工程已按施工合同的要求完成并验收合格即日起该工程移交建立理并进入保修。

附件：工程验收记录

总监理工程师〔签字〕
监理〔章〕

日： 年 月 日

日： 年 月 日
建立代表〔签字〕
建立〔章〕

日： 年 月 日

日： 年 月 日
注：本表由监理填写建立、监理、承包各存一份。

工作联络单〔C1〕
编

工程名称
顺义供电消隐二改造
日
2007年8月16日

致 顺义电力设备安装维修 〔〕：

事 由：
源兴施工队违章施工事宜

内 容：
鉴于源兴施工队不执行填写工作票制度登杆人员从不配带登杆证马路上放线不严格执行戒备不设专职平安员等屡屡发生。为平安消费起见请贵引起重视责改正。
并请将源兴施工对的主要理人员和特殊工种明报来以便审查存档。

发出名称：北京吉北电力工程咨询 负责人〔签字〕：

注：重要工作联络单应加盖公章相关各存一份。

工程变更单〔C2〕
编

工程名称

日

致 〔监理〕：
由于 的
原因兹提出 工程变更〔内容详见
附件〕请予以审批。
附 件：

提出名称： 提出负责人〔签字〕：

一致：

建立代表
〔签字〕

日：

设计代表
〔签字〕

日：

监理代表
〔签字〕

日：

承包代表
〔签字〕

日：

注：本表由提供填报有关会签并各存一份。

E2
工程监理移交
第 页
序
案卷题名
文字材料
图纸材料
其 它
备 注
册
张
册
张

移交人： 移交时间： 接收人： 接收时间：
E3
工程监理审核备考表

本共 册已编材料共 张。
其中：文字材料 张。图纸材料 张照片 张。
立卷对本完好准确