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1、 團體險/旅平險保險金申請書 ◎填妥申請書連同檢附文件送至人事室 申請項目 ■團險 □旅平險 □身故 □殘廢 □重大疾病□重大燒燙傷□一般醫療 □癌症醫療□其他 保單號碼 32100020720 事故者與員工關係：■本人 □配偶 □子女□父母 □其他 員工姓名 身分ID 出生日期 年 月 日 職業 事故者姓名 身分ID 出生日期 年 月 日 職業 事故時間： 年 月 日 □上午 □下午 時 分 ※請詳述事故原因、發生地點、經過情形
2、及曾經就診醫院診斷： （請據實填寫，以免影響理賠權益） 如係意外事故是否曾報警處理？ □是 □否 處理憲警單位： 員警姓名： 電話： 檢附文件 □保險單 □死亡證明書（相驗屍體證明書） □殘廢診斷書 ■醫療診斷書 □病理切片組織報告及其他檢驗報告□醫療費用正本收據□醫療費用明細□Ｘ光片（或C.T.Scan）□被保險人除戶戶籍謄本□受益人身分證正/反面影本□戶口名簿影本□重大傷病證明影本□產程/護理記錄□其他文件__________ 付款方式 □支票 □由服務人員遞送 □郵寄至聯絡地址 □其他地址
3、 □匯款 戶名 行庫名稱 分支行庫名稱 帳號 要保單位蓋章 送件單位： 服務人員： 身分ID： 手機： 受理戳章 同意查詢聲明書 茲有事故者_____________（___年___月___日生，身分證字號___________）現因申請台灣人壽保險公司保險給付之需要，由立同意書人以事故者之□本人□父母□配偶□子女□繼承人（關係： ）之身分，請 貴醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位，協助台灣人壽保險公司指派之人員調閱、抄錄或影印所有就診病歷、電腦檔案資料、檢查數據或本
4、案事故資料以為參證之用，並配合台灣人壽保險公司隨時提供必要所須文件，並協助查詢。如發生任何異議，全由本立同意書人負責；恐口無憑，特立此書為證。此致 各有關醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位 並同意 貴公司將被保險人本件理賠申請之相關資料傳送中華民國人壽保險商業同業公會建立電腦資料庫，供其他保險公司理賠查詢之用或法令規定之正當用途。 （受益人無法簽章請註明理由；受益人為未成年人或禁治產人，請填寫法定代理人/監護人，並檢附關係證明） 立同意書人簽章： 身分證字號： （事故人/受益人）
5、 法定代理人簽章： 身分證字號： 關係： 行動電話： 電話號碼： 聯絡地址： □□□ （本聲明書同意由台灣人壽保險股份有限公司影印後使用，影印本與正本具同等效力） 中 華 民 國
6、 年 月 日 2009.07 申請各項理賠給付應檢附文件 申請項目 應備文件 疾病身故 意外身故 殘廢 重大疾病 重大燒燙傷 傷害門診醫療 限額型住院醫療 日額型住院醫療 癌症 首次申請 後續醫療 保險金申請書 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 死亡證明書 ˇ 相驗屍體證明書 ˇ 除戶戶籍謄本 ˇ ˇ 受益人身分證明或戶口名簿影本 ˇ ˇ ˇ ˇ
7、 ˇ 詳細殘廢診斷書或勞工殘廢診斷書 ˇ 詳細醫師診斷書 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 病理組織切片或相關檢驗報告 ˇ ˇ 收據正本及費用明細表 ˇ ˇ ※ 注意事項： 一、 癌症險：1.罹患癌症之首次申請皆需檢附病理切片報告。 2.門診醫療給付如以注射性化學治療、放射線治療及其他必要之外科處理為限，須於診斷書上載明實際治療日期及內容，以利辦理審核。 二、 傷害險：申請限額型，如提出不同醫療院所之收據，應分別檢具診斷書。 三、
8、國外事故：保戶於國外發生保險事故，須檢附經國外駐外館處驗證之必要文件，若併檢附護照影本及就醫詳細病歷影本，將有利理賠處理時效。 四、 全殘廢：申請全殘廢保險金，若事故人為禁治產人，則由其監護人代為簽名，並應附法院禁治產宣告裁定。 五、 身 故：1.死亡原因為「解剖中」者，受益人應補「解剖鑑定結果報告」或載明確定死亡原因之「相驗屍體證明書」。 2.若受益人指定為法定繼承人或未指定受益人，或受益人同時或先於被保險人死亡，應另檢具本公司「法定繼承人切結書」及「戶籍謄本」以利辦理。 六、申請各項理賠時，理賠申請書需經要保單位核覆用印；依申請項目之不同，上述各文件之詳細內容，悉以保單條款約定為
9、準，本公司將依所投保險種進行審核。特殊案件或上述未列者若因審核必要所需其他資料，由承辦人另行通知補全。 給付方式 1.支票：受益人為抬頭之即期支票（支票為禁止背書轉讓及劃平行線支票）。 （1） 受益人為未成年人時，得以法定代理人為受款人，但需檢附關係證明。 （2） 受益人倘欲申請取消禁背，請提出書面申請並檢附身分證明文件。 2.金融機構匯款： （1） 受益人為未成年人時，得以法定代理人為受款人，但需檢附關係證明。 （2） 受益人可附存摺面頁影本，以協助本公司核對匯款作業及確保其權益。 3.受益人如未選擇給付方式，本公司將採開立支票給付 本公司免付費服務專線0800-099-850
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