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1、施表一 危险源动态辨识清单表 施表二 设备、设施安装验收表 施表三 脚手架验收表 施表四 防护用品发放表 施表五 安全会议签到表 施表六 专项施工方案审批登记表 施表七 应急预案审批登记表 施表八 施工临时用电验收表 施表九 龙门吊、起重机械定期检验表 施表十 安全费用使用登记表 施表十一 安全责任制会签表 施表十二 安全责任制考核记录 施表十三 安全目标管理考核记录表 施表十四 安全统计月报表一 施表十五 安全统计月报表二 施表十六
2、 安全统计月报表三 施表十七 安全统计月报表四 施表十八 伤亡事故快报表 施表十九 隐患整改通知书 施表二十 工伤事故登记表 施表二十一 安全生产检查报告 施表二十二 处理结果回执 施表二十三 动火作业审批表 施表二十四 电工巡视维修记录 施表二十五 机械设备保养记录 施表二十六 锅炉安全检查表 施表二十七 基坑支护工程验收表 施表二十八 安全技术交底记录 施表二十九 安全教育登记表 施表三十 变换工种安全教育记录 施表三十一 新工人入场登记表 施表三十二 安全教育考核记录 施表三十三 安全活动记录 施表三十四 漏电保
3、护器检测记录 施表三十五 文明工地、环境卫生检查表 施表三十六 防火安全检查记录表 施表三十七 危险、爆炸品登记清单 施表三十八 大型设备、特种设备登记表 施表三十九 三类人员名册 施表四十 特种作业、机械作业人员花名册 危险源动态辨识清单表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 年 月 施表一 部门/工程项目 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 调查人 序号 危险源 可能发生的部位 控制措施 责任人 1 2 3 4 5
4、 6 设备、设施安装验收表 施表二 工程项目 宿州南外环西加油站 设备名称 油罐 规格型号 单位名称 龙雨建筑安装公司 安装单位 安装日期 2011.7.8 检 查 内 容 检 查 结 果 1 四个油罐水平 符合要求 2 3 4 5 6 检查结论及整改措施 个人签字单位盖章
5、 现场安全员： 安装单位安全负责人： 施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人： 施工单位单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日
6、 脚手架验收表 单位： 龙雨建筑安装公司 工程名称 宿州南外环西加油站 架体名称 宿州南外环西加油站 搭设高度 8.2米 验收日期 2011-6-11 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 方案 符合要求 2 基础 基础平整 符合规范要求 符合要求 3 架体拉结 剪刀撑拉结 符合规范要求 符合要求 4 间距与剪刀撑 剪刀撑拉结 符合规范要求 符合要求 5 脚手板栏杆 栏杆高度 符合规范要求 符合
7、要求 6 材质 符合规范要求 符合要求 验收 签字 搭设负责人： 现场安全员： 施工单位安全负责人： 验收 结论 施工单位技术负责人： 监理单位： 年 月 日 年 月 日 防护用品发放表 单位（部门）：龙雨建筑安装公司 序号 名称 数量 单位 领用人 时间
8、 安全会议签到表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表五 会议主题 主持 人 会议 时间 会议地点 参加 人数
9、是否形成纪要 序号 职务 岗位 签名 序号 职务 岗位 签名 专项施工方案审批登记表 序号 方案名称 编制单位 审批时间 审批人 登记人 1 应急救援方案 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中 2
10、 施工组织设计 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中 3 夏季施工方案 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中 4 脚手架搭设方案 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中 5 临时用电方案 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中 6 围墙搭设方案 龙雨建筑公司 2011.4.15 任秀中
11、 审批单位： 宿州润华监理公司 应急预案案审批登记表 序号 预案名称 编制单位 审批时间 审批人 登记人 审批单位：
12、 施表七 施工现场临时用电验收记录 施表八 工 程 名 称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施 工 单 位 榆林华盛交通工程有限公司 工 程 地 点 施工现场 班组负责人 序号 验 收 项 目 验 收 内 容 结 果 1 临时用电施工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全 2 工地临近高压线防护 工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求 3 支线架设 配电箱引入引出线要采用套管或横担； 进出电线要排列整齐
13、匹配合理； 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 应采用绝缘子固定，或架空、敷设； 线路过道要有可靠的保护； 线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下 O.2m处，必须架设防护套管 4 现场照明 手持照明灯应使用36V以下安全电压； 危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V； 照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护； 现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线； 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖 5 架设低压干线 不准采用
14、竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子； 电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线； 架空线离地按规定有足够的高度 6 电箱配电箱 配电箱制作要统一，做到有色标，有编号； 电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全； 金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠； 线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出 7 开关箱熔丝 开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰； 配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加 随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它
15、金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理 8 接地或接零 严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电 阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零 9 变配电装置 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外开。 验 收 结 论 验收人签字： 安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目机电工长： 验收日期： 年
16、 月 日 项目安全员： 注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。 龙门吊（起重机械）定期检验表 施表九 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 检验单位 规格型号 安装日期 上次检验时间 检 查 内 容 检 查 结 果 基 础 主体 结 构 钢 丝 绳 吊 钩 限位保 险 电 气
17、 安 全 距 离 持证上岗 检查结论及整改措施 安全员： 安全监理： 施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 安全费用登记表 单位： 榆林华盛交通工程有限公司 施表十 序号 费用名称 使用部位 费用 金额 时间 登记人 备注 1
18、2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 安全生产责任制会签表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表十一 序号 岗 位（部门） 责任人（签名）
19、 安全责任制考核记录 工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施表十二 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位意见： 考核负责人意见： 年 月 日 年 月 日 注：考核与被考核部门
20、人）各一份。 制表人： 工程项目安全目标管理考核记录表 施表十三 工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 考核单位 或部门 考核时间 责任部门 责 任 人 考 核 人 职 务 考 核 内 容 存 在 问 题 伤亡事 故控制 目 标 安全达 标目标 文明施 工实现 目 标 结 论 各标段安全生产事故隐患排查治理情况
21、统计分析月报汇总表一 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十四 报告单位（盖章）： 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月 一般事故隐患 重大事故隐患 隐患排查数（项） 已整改数（项） 整改率（%） 整改投入资金（万元） 隐患排查数（项） 已整改数（项） 整改率（%） 整改投入资金 （万元） 未整改的重大事故隐患列入治理计划 计划整改数（
22、项） 落实目标任务（项） 落实经费物资（项） 落实机构人员（项） 落实整改期限（项） 落实应急措施（项） 落实整改资金（万元） 本月份数 年一月份至本月份 事故隐患排查治理情况分析： 注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。 各标段安全生产事故统计月报汇总表二 填表人： 联系电话：
23、 报出日期： 年 月 日 施表十五 报告单位：（盖章） 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月 事故发 生时间 事故发生所在地及工程名称 分部、分项 工程 事故发生部位 事故类别 事故简要经过 初步事故 原因 事故直接 经济损失 （万元） 死亡 人数 （人） 死亡人员类型 受伤 人数 （人） 伤害 程度 受伤人员类型 事故单位名称 事故性质 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
24、12 13 14 15
25、 注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。 安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三 （ 年 月） 施表十六 填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司 安全生产治理行动 安全标准化企业制度 安装煤矿井下人员定位系统 应急预案与协议 通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业 开展企业 达标企业 制修订应急预案 企业与救援队伍签订救援服务协议 （家） （家） （套） （个） （个） （个）
26、 安全生产宣传教育行动 开展宣传教育活动次数和参与人数 省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座 组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访） 安全企业、社区创建 安全生产新闻报道 安全文化示范企业 诚信企业 安全社区 （次） （人） （人） （次） （家） （家） （个） （篇） 审核： 填报人： 联系电话： 填报日期： 注：统计数据为 年1月以来的累计数据 陕西省高速
27、公路建设集团公司安全生产工作统计月报表五 年 月 填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司 施表十七 安全会议 召开安委会会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。 安全检查 本月：检查 次，参加检查 人次。 累计：检查 次，参加检查 人次。 安全隐患 本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。 累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。 安全检查中 发现的重大
28、隐患和整改 结果 安全事故 本月：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。 累计：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。 安全事故经 过及处理结 果 安全教育 培训 本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。 持证情况 “三类人员”应持证 人，已持证 人，未持证 人。 特种作业人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。 安全费用 本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。 备注 单位负责人: 填表人：
29、 电话： 填表日期： 年 月 日 陕西省高速公路建设集团公司安委会办公室制 伤亡事故快报表 施表十八 事故发生的时间 年 月 日 时 分 事故发生的工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 发生地点 建设单位 陕西省高速公路建设集团公司 法人代表 设计单位 北京炎黄联合建筑设计有限公司 资质等级 监理单位 陕西世纪星监理建设工程有限公司 资质等级 事故发生的企业(包括总、分包企业) 名 称 经济性质 资质等级 主管部门 业 别 法人代表 总包
30、 分包： 事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人 姓 名 伤亡程度 用工形式 工 种 级 别 性 别 年 龄 事故类别 事故的简要经过及原因初 步分析(必须说明在从事 何种工程时发生的事故， 事故发生在现场或工程部 位及起因) 事故发生后采取的措施及 事故控制的情况
31、 报告单位 报告时间 审核人： 填表人： 填表时间 年 月 日 隐患整改通知书 检查单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表十九 整改单位 受检时间 年 月 日 整改单位 负责人 整改单位 安全负责人员 整改部位和整改内容： 整改措施：
32、 整改负责人： 年 月 日 整改结果： 整改验收人： 年 月 日 检查负责人： 参加检查人员： 工 伤 事 故 登 记 表 施表二十 工程名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 发生
33、事故时间 事故类别 发生事故地点 直接经济损失 事故发生的经过及原因 伤亡人员基本情况(姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度)： 事故发生后采取的主要措施： 有关责任人的处理情况： 项目经理签名： 安全员签名： 年 月 日 安全生产检查报告 受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十一 受检单位 检查类别 检查单位 榆林华盛交通工程有限公司 检查时间
34、 年 月 日 检查内容： （内容较多，可续页） 检查结果： 。 综合评价结论为： 【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控 【 】安全生产管理不受控、须全面整改 检查负责人： 受检单位
35、负责人： 参加检查人员： 西宝高速公路总监办安全环保巡查通知 处 理 结 果 回 执 西宝监巡发 号 年 月 日 施表二十二 安全环保工程师： 项目经理： 安全环保专业监理工程师： 高级驻地： 存在问题的原因：
36、 处理结果：
37、 签收： 日 期：
38、 年 月 日 动 火 作 业 审 批 表 施表二十三 工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 作业班组 动火时间 年 月 日至 年 月 日 动火级别 申请人 动火作业人 监护人 动火作业部位及内容 防 火 措 施 审 批 意 见 审批人 审批日期 年 月 日 电 工 巡 视 维 修 记 录 施表二十四 工
39、程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 工程地点 日 期 值 班 电 工 检 查 情 况 维 修 记 录 复 查 结 果 复 查 人 员 复 查 日 期 负责人： 填报人：
40、 机 械 设 备 保 养 记 录 施表二十五 工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 工程地点 设备名称 设备型号 设备编号 保养人员 保养时间 保 养 内 容 检 查 情 况 检查人员签字： 项目负责人： 项目安全员： 保养负责人： 机电工长： 检查日期
41、 年 月 日 锅炉安全检查表 单位： 榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十六 内 容 检查说明及结果 不符合下列各条之，则为不合格： （1）锅炉五证齐全（使用登记证、定检合格证、司炉工操作合格证、水质化验员合格证、锅炉房合格证）。 （2）安全阀灵敏、可行、定期校验。 （3）水位计清晰，显示正确。 （4）压力表灵敏准确，定期检验。 （5）给水设备可靠供水。 （6）炉墙无严重漏烟漏风。 （7）水质处理及化验设备、仪器完备（炉内水垢 ∠ 1.5mm
42、 （8）停炉保养正确可靠。 （9）其他项目。 负责人： 检查人： 基坑支护工程验收表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十七 工程名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 架体名称 搭设高度 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施工方案 专项施工方案 设计计算书 2 临边防护 临边防护 其他防护
43、 3 坑壁支护 坑槽边坡 深坑支护 支护设施 4 排水措施 排水措施 防临边建筑沉降措施 验收 签字 施工负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验 收 结 论 单位技术负责人：年 月 日 安全技术交底记录 施表二十八 工程名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 作业班组 施工部位
44、 工作内容 交底时间 交 底 人签字 职 务 安全技术交底内容 被交底人（可附签到表）： 安 全 教 育 登 记 表 （ 级） 施表二十九 工 程 名 称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施 工 单 位 榆林华盛交通工程有限公司 教 育 日 期 教 育 地 点 受教育 班 组 主 持 部 门 主 持 人 职 务 受 教 育 人 数 教育当时累计(小时) 安全教育内容(条目式，内容附后) 序号 姓名 性别 受教育
45、 者签字 序号 姓名 性别 受教育 者签字 变换工种安全教育记录 施表三十 工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 教 育 人 职务 接受教育
46、人 原 工 种 现 工 种 教育日期 教育课时 教 育 内 容 记录人： 新工人入场登记表 工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十一 姓 名 性别 年龄 身份证号 籍贯 文化程度 班组 工种 进场时间 备注
47、
48、 填表： 日期： 安 全 教 育 考 核 记 录 施表三十二 工程名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 考核部门 考核时间 序号 姓 名 性别 年龄 职务 工种 进场时间 接受三级安 全教育情况 考核成绩
49、
50、 审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 安 全 活 动 记 录 工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十三 班组名称 工种 活动地点 施工部位 天气 班组人数 主持人签名 时 间 参加人数 活 动 内 容 班组名称 工 种 活动地点 施工部位 天 气 班组人数
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