1、
市政基础设施工程
建设工程质量监督报告
（试行格式） 市政备—4
工程名称：
发出日期：
监督机构：
一、工程概况
监督编号：
工 程 名 称
工程地点
工 程 规 模
工程造价（万无）
结 构 类 型
报监日期
开
2、 工 日 期
竣工验收日 期
建 设 单 位
勘 察 单 位
资 质 证 号
设 计 单 位
施 工 单 位
监 理 单 位
检 测 单 位
施工许可证号
建 设 单 位
项目负责人
工 程 勘 察
负 责 人
专 业 技 术 职 称
执 业 资 格 证
工 程 设 计
负 责 人
工程项目经理
总监理工程师
施 工 图
审查单位
审查资
格证明
二、有关各方质量行为
各
3、 方 主 体 质 量 行 为
建 设 单 位
勘 察 单 位
设 计 单 位
施 工 单 位
监 理 单 位
检 测 单 位
备 注
执行强制性技术规范标准情况
勘察设计单位
土建施工单位
设备安装单位
监 理 单 位
三—1、实物质量抽查情况
（道路工程）
土 建
路 基 及 防 护 工 程
软 土
处 理
土石方
工 程
护墙、
防 护
及其他
构筑物
工 程
路 面
垫 层
基 层
面 层
问 题 处 理 情
4、 况
抽 查 发 现 质 量
三—2、实物质量抽查
（桥梁工程）
土 建 工 程
地基基础
下部结构
上部结构
附属工程
问 题 处 理 情 况
抽 查 发 现 质 量
三—3、实物质量抽查情况
（给排水工程）
土 建 工 程
管道、管渠
构 筑 物
设 备 安 装 工 程
问 题 处 理 情 况
抽 查 发 现 质 量
四、中间验收情况
验收项目
验收情况
施 工单 位
监 理单 位
设 计单 位
建 设单 位
检 测单 位
验 收结 论
验 收
5、日 期
备 注
桩 基 工 程
基 础 工 程
下 部 结 构
上 部 结 构
供电与照明工 程
五、工程竣工验收
（一）工程竣工验收必备条件
序号
项目名称
检查落实情况
备 注
建设工程竣工验收必备条件
1
完成建设工程设计和合同约定的各项内容
6、
2
有完整技术档案和施工管理资料
3
工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）
4
有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件
5
质量检测和功能性试验资料
6
有施工单位签署的工程保修书
7
法规、规章规定必须提供的其它文件
（二）工程竣工验收监督
监督检查情况
验 收 组 织
验 收 程 序
执行强制性标准情况
是否发出责令整改通知书
（三）工程竣工验收质量
道 路
工 程
桥 梁
工 程
排 水
7、
工 程
给 水
工 程
供电与照明工程
符合强制性标准情况
资料情况
功能情况
外观情况
实测情况
本次验收
有关情况
说 明
工程质量监督综合意见
土 建
土建监督员：
年 月 日
设 备
设备监督员：
年 月 日
项目监督工程师意见：
签名：
年 月 日
站长（或技术负责人）意见：
签名：
年 月 日
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