四川省绵阳市药品零售连锁企业.docx

四川省绵阳市药品零售(连锁）企业
筹建申请表

拟建企业名称：
隶属部门（签章）：
企业法定代表人：
企业负责人：
受理通知书编号：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
四川省绵阳食品药品监督管理局制

药品零售（连锁）企业
筹建申请表填表说明

1、本表“封面”和“拟筹建企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”由申请人填写。
2、隶属企业，指新筹建企业直接隶属的部门、单位或加盟的连锁公司。
3、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门的法定代表人。
4、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。
5、经营方式 ：指零售或零售连锁。
6、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。
7、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写。
8、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。
9、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。
拟筹建企业基本情况表
企业名称

拟注册地址

连锁类型
属地状态
加盟、
直营

城市、乡镇

拟隶属部门

拟建仓
库地址

经济性质

经营
方式

联系电话

法定代表人

职称

药品经
营年限

企业负责人

职称

药品经
营年限

质量负责人

职称

药品经
营年限

拟经营类别
处方药

甲类非
处方药

乙类非
处方药

拟 经 营
范 围

拟定从业人员
总数
其 中 药 学 技 术 人 员
执业药师
主任药师
副主任药师

主管药师
药师
药士
其它

拟设营业场所
使用总面积 （m2）
建筑面积
营业面积
其它面积
需说明自有或租用

拟设仓储
情况
仓库面积（m2） 其中
仓储设施设备

常温库
阴凉库
冷库

拟
设
药
品验
收养
护
养护室面积 （m2）
拟添置主要设施设备

拟筹建企业应提交及已提交资料清单
提交
事项
应提交审验的资料（各交1份）
提交
受理
情况
受理人
一
《四川省绵阳市药品零售连锁企业、药品零售企业筹建申请表》

二
工商行政管理部门核发的《企业名称预先核准通知书》复印件（交验原件）；

三
拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）。

拟办企业法定代表人应提交文件（无企业法人，可不提供该类文件）：

1、身份证复印件(交验原件)；

2、学历证复印件(交验原件)；

3、执业资格或职称证明复印件交验原件)；

4、个人简历；

5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)；

6、企业聘书复印件(交验原件)；

7、健康证；

拟办企业负责人应提交文件：

1、身份证复印件(交验原件)；

2、学历证复印件(交验原件)；

3、执业资格或职称证明复印件(交验原件)；

4、个人简历；

5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)；

6、企业聘书复印件(交验原件)。

7、健康证；

拟办企业质量负责人应提交文件：

1、身份证复印件(交验原件)；

2、学历证复印件(交验原件)；

3、执业资格或职称证明复印件(交验原件)；

4、个人简历；

5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)；

6、企业聘书复印件(交验原件)；

7、健康证；

四
拟使用房屋证明；

1、产权证或租赁意向协议复印件（交验原件）

2、拟选址地理位置平面图

五
连锁加盟店应提供：

1、拟属连锁公司的《药品经营许可证》复印件（交验原件）

2、拟属连锁门店合作合同或协议复印件（交验原件）（注明合同或协议有效期与《药品经营许可证》许可期限相同）；

六
零售连锁企业：

1、拟属连锁门店的《药品经营许可证》复印件（交验原件）；

2、拟属连锁门店合作合同或协议复印件（交验原件）（注明合同或协议有效期与《药品经营许可证》许可期限相同）；

3、拟办连锁企业总部办公地房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）；

4、自行配送的连锁企业，需提交配送中心仓库房屋使用意向证明（产权证或租赁协议）复印件（交验原件）；委托配送连锁企业需提交委托配送意向书复印件（交验原件）；

5、拟属连锁企业、门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册；

七
申报材料真实性申明；

八
其它(法律、法规和规章规定的其他相关材料)

注：1、提交资料的情况由提交人在“提交”栏内打“√”或“×”，受理人在“受理情况”栏内按受理情况打“√”或“×”；
2、所提供原件当场审验后退还，不留存；
3、页码编制由受理人待资料收齐后按资料总顺序编制。

提交材料真实性申明
四川省绵阳食品药品监督管理局：

我郑重申明：我向你局提出办理《药品经营许可证》筹建申请所提交的所有材料，内容完全真实，绝无虚假，今后，若因我提交的材料及相关文件不真实所引起的法律后果及经济损失完全由我承担。
特此申明！

申明人签章：

年 月 日

药品医疗器械行政审批表
资料受理情况：
受理资料总页数： 页 受理时间： 年 月 日

受理人签名： 受理通知书编号：

报送资料人签名： 时间 年 月 日

报送资料人联系电话：
企业基本情况：

企业名称：

行政许可事项：
受理意见：

签名：　　　　　　　　　　 年 月 日
复核意见：

签名：　　　　　　　　　　 年 月 日
审批意见：

签名：　　　　　　　　　　 年 月 日

执行结果：

打印证时间： 年 月 日

执行人签名：　　　　　　 　　 时间 年 月 日

送达记录

受送达单位（人）：

送达文件名称及文件编号：

送达方式：

送达人： 送达日期：____ __ 年__ _ 月_ __ 日 时 分

收件人： 收件日期：_____ _ 年_ __ 月__ _ 日 时 分