铁路监理表格.doc

TA2
工程工程名称：
工程名称〔、分部〕
申请开工／复工日
致：
我方承当的
工程开工/复工报审表

施工合同段：
编：
里程／部位
方案工
(工程监理机构)
工程．已完成了各项准备
工作．具备了开工／复工条件特此申请施工请核查并签发开工
／复工指。
附：1．开工／复工
2．(证明)
承包(章)
工程经理
日

建立
审查：
工程监理机构〔章〕
总监理工程师
日
公 章
负责人
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

工程工程名称：

致：
经考察我方认为选择的
TA3 分包资格报审表

施工合同段：

(工程监理机构)
编：
(分包)
具有承当以下工程的施工资质和施工才能可以保证本工程工程按合同的规定
进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包资质材料；
2．分包业绩材料。
分包工程名称
(部位)
工程数量
〔〕
拟分包工程合同额 分包工程占总包工程
〔％〕
合
计
承包(章)
负责人
日
专业监理工程师审查：
专业监理工程师
日
总监理工程师审查：
工程监理机构〔章〕
专业监理工程师
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

TA4

工程工程名称：

致：
进场施工机械、设备报验单
施工合同段：

(工程监理机构)
编：
以下施工机械、设备能满足工程施工需要请审查签证并准予使用。
承包(章)
技术负责人
日

技术
序
机械设备
名称
规格
及型
数量
状况
进场
日
使用
工点
备注
致：
经审查：
同意使用
〔承包〕
□
不同意使用 □
专业监理工程师
日

注：1 对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明；
2 本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

工程工程名称：

致：
TA5 主要进场人员报审表

施工合同段：

(工程监理机构)
编：
兹证明这些理〔技术〕人员满足要求请予以审查。
附：报审人员明复印件。
承包(章)
技术负责人
日
职务 专业
序

性别
出生
年月
职称
专业
年限
备注
审查：
工程监理机构〔章〕
总／专业监理工程师
日
注： 本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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TA6

工程工程名称：

致：
进场材料／构配件／设备报验单
施工合同段：

(工程监理机构)
编：
以下材料／构件／设备经自检符合技术要求报请验证并准予在指定
的部位使用。
附件：1.出厂质量保证书 〔合格证〕；
2.出厂检验；
3.自检试验。
承包(章)
技术负责人
日
自
检
情
况
名称

规格及型

本批数量

供货

到达时间

合格证

来源及产地
使用工点及部位
取样地点及日
检验人及检验日
检验结果
使用日

监理审查
工程监理机构〔章〕
专业监理工程师
日

注： 本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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TA7
工程工程名称：

致：
施工测量放样报验单

施工合同段：

(工程监理机构)
编：
根据合同要求我已完成
量放样工作如下请予以核验。
附：测量及放样资料
的施工测
工程地点
放样内容
备
注
测量人
审核人
技术负责人
日
专业监理工程师的结：
核验合格 □
纠正偏向后合格 □
纠正偏向后再报 □
专业监理工程师
日

注： 本表一式 3 份承包 2 份监理 1 份。
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TA8
工程工程名称 ：
致：
工程报验申请表

施工合同段：
(工程监理机构)
编：
根据施工承包合同和设计的要求我已完成
工程并自检合格报请检查。
附：自检资料
承包(章)
质量检查工程师〔签字〕
日
监理工程师：
工程监理机构
总／专业监理工程师 〔签字〕
日

注：本表一式 3 份承包 2 份监理 1 份。
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TA9
工程工程名称 ：
致：
年
工程质量事故单

施工合同段：
(工程监理机构)
月 日 时 在
编：
发生工程质量事故如下：
1.事故经过及简要说明〔详见附件〕：
2.事故性质；

3.预计造成损失；

4.应急措施；

5.初步处理；

待进展现场调查后另作详细调查。
承包(章)
负责人
年
月
日
时
收件人
年
月
日
时
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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m
TA10
××××年×季度〔月〕已完工程数量报审表
工程工程名称：
施工合同段：

工 程 数 量
编：
承包〔章〕：
序

工程
名称
区间
土方
3
〔万m〕
区间
石方
3
〔万m〕
站场
土方
3
〔万m〕

站场
石方
3
〔万m〕
路基
圬工
3
〔万m〕
特大桥
大中桥
小桥
〔延长米〕 〔延长米〕 〔延长米〕
涵渠
〔横延米〕
隧道
〔延长米〕
桥梁
架设
〔孔〕
正线
铺轨
〔km〕
站线
铺轨
〔km〕
铺碴
3
(m〕
房屋
建筑
2
()m
信
(站／km)
通信
(km)
电力
(km)
电气化
(km)
填表人：
承包负责人：
复核人：
年
专业监理工程师：
月
年
月 日
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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工程工程名称：
TA11

合同价值

合同内 合同外
合计
部 部
××××年×季度〔月〕验工计价表
施工合同段：

本季验工计价
本年验工计价
:万元 编：

开工累计计价
剩余
序

工程名称
合同内 合同外
部 部
合同内 合同外
部 部
合同内 合同外
部 部
合同内 合同外
部 部
合计
合计
合计
合计
编制人
复核人
承包(章)
负责人
日
工程监理机构(章)
专业监理工程师
总监理工程师
日
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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TA12
工程工程名称 ：

致：

根据
索赔申请表

施工合同段：

(工程监理机构)
编：
合同第
条规定由于
原
因我方要求索赔金额(大写)

索赔的详细理由及经过：
请予以审查批准。
索赔金额计算
附：证明材料
索赔(章)

负责人

日

注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

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TA13
工程工程名称 ：
致：
根据合同条款第
工程延报审表

施工合同段：
(工程监理机构)
条规定由于
编：
原因我方申请工程延请予以审查批准。
附件：
1.工程延的根据及工计算
合同开工日：
申请延长开工日：
2.证明材料
索赔(章)
负责人
日
总监理工程师：
总监理工程师
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

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TA14
工程工程名称 ：
致：
我方已按合同要求完成
工程开工初验报审表

施工合同段：
(工程监理机构)
编：
工程经自检合格请予以检查。
附件：
承包(章)
工程经理
日
审查：
经检查验收该工程
1. 符合／不符合设计要求；
2. 符合／不符合我国现行工程建立验收；
3. 符合／不符合合同要求。
综上所述该工程初步验收合格／不合格可以／不可以组织正式
验收。
工程监理机构〔章〕
总监理工程师
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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TB1
工程工程名称 ：
致：
事由〔说明、关键词〕：
监理工程师单

施工合同段：
(承包)
编：
内容：
总／专业监理工程师
年
月
日
时
收件人
年
月
日
时
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
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TB2
工程工程名称 ：

日

旁站监理部位或工序

旁站监理开场时间

施工情况：
旁站监理记录表

施工合同段：
气候
编：

工程地点
旁站监理完毕时间
监理情况：
发现问题：
处理：
备注：
承包
质检员〔签字〕
日
工程监理机构
旁站监理人员〔签字〕
日
注：本表一式 3 份承包 2 份监理 1 份。
63

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TB3
工程工程名称 ：

工程名称

工程地点
工程质量问题单

施工合同段：

检查时间
编：
存在问题
整改：
专业监理工程师
总监理工程师
日
日
收件人

承包处理结果：
日
时 间
负责人
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

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TB4

工程工程名称 ：

致：
由于
因现你方必须于
对
及里程〕工程暂停施工。

停工主要内容：
工程暂停

施工合同段：

(承包)：

年 月
编：
日
的原
时起
〔工程工程名称
停工原因：
整改要求：
总监理工程师
工程监理机构〔章〕
年
月
日 时
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

65

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TB5
工程工程名称 ：

致：

鉴于

除现你方于

对
工程复工

施工合同段：

(承包)
编：
工程暂停所述工程暂停的原因已经消

年 月 日 时起可

工程恢复施工。
工程监理机构(章)

总监理工程师

日

注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
66

:3824082火狐117

TB6

工程工程名称 ：
致：
根据施工合同条款
费用索赔申请〔编
经我方
□ 不同意索赔。
索赔审批表

施工合同段：
(承包)
编：
的规定你方提供的
〕索赔〔大写〕

□ 同意索赔金额为〔大写〕
同意／不同意索赔的理由：
工程监理机构(章)
总监理工程师
日
建立
建立(章)
负责人
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。
67

:3824082火狐117

工程工程名称：
致：
事由：
TC1 监理工作联络单

施工合同段：
编：
内容:
〔章〕
负责人
日

注：本表一式 2 份联络各 1 份。
68

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TC2
工程变更单
工程工程名称：
致：
由于
因兹提出
程变更(内容见附件)请予以审批。
附件：
编：
(工程监理机构)
原
工
提议 (章)
负责人
日
设计：
设计(章)
负责人
日
承包日

承包 (章)
负责人
日
监理
工程监理机构 (章)
负责人
日
建立
建立(章)
负责人
日
注：本表一式5份承包2份建立、监理、设计各1份。
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TC3
会议签到表
工程工程名称：
时 间
议 题
单 位

建
设
单
位

项
目
监
理
机
构

设
计
单
位
姓 名
地 点
编：
主 持 人
单 位 名 称
职 务
联 系 电 话
承
包
单
位

注：本表一式5份承包2份建立、监理、设计各1份。
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TA1施工组织设计〔方案〕报审表

工程工程名称：乌铁大机段机械检修库基底地道处理工程 编：

致：(工程监理机构)
我根据施工合同的有关规定已编制完成乌鲁木齐铁路大机段机械检修库基底地道处理工程的施工组织设计(方案)并经我技术负责人审查批准请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包(章)
工程经理
日
专业监理工程师审查：

专业监理工程师
日
总监理工程师审核：

工程监理机构〔章〕
总监理工程师
日
注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。

TA1 施工组织设计〔方案〕报审表

工程工程名称：乌铁路大机段机械检修库基底地道处理工程 编：
致：乌鲁木齐铁路建立监理 (工程监理机构)
我根据施工合同的有关规定已编制完成乌鲁木齐铁路大机段机械检修库基底地道处理工程的施工组织设计(方案)并经我单技术负责人审查批准请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包(章)
工程经理：
日 ：
专业监理工程师审查：

专业监理工程师：
日 ：
总监理工程师审核：

工程监理机构〔章〕
总监理工程师：
日 ：

注：本表一式 4 份承包 2 份监理、建立各 1 份。