山东省综合医院评价标准实施细则.docx

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（三）
医疗
技术
准入
管理
（20分）
3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展
5
①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求，
1项不符合要求扣1分

②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况

③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度

④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制

（四）
患
者
重
点
安
全
目
标
监
测
（20分）
1、正确辨识患者及手术部位。
4
患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。
达不到要求扣4分。

2、增强医患沟通的有效性 。
3
与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。
达不到要求扣3分

3、提高使用高危险药物及物品的安全性。
3
高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。
一项不符合标准扣2分

4、改进使用输液泵的安全性。
3
输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。
达不到要求扣3分

5、改善临床警示系统的有效性。
2
临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。
达不到要求扣2分

6、降低院内感染的风险 。
5
评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险 。
无配套文件不得分；达不到要求扣3分。

（五）
非手术
科室质
量与安
全管理
（25分）
1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。
6
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣3分，

②落实患者入院、出院标准。
未落实扣3分

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（五）
非手术
科室质
量与安
全管理
（25分）
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
6
抽查住院病历，检查：
① 制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣1分

②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
一份病历不符合要求扣0.5分

3、病种质量控制。
8
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。

4、加强运行病历质量监控与管理
5
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。

（六）
手术科室
质量与安
全管理
（50分）

1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。

2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
8
抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣2分

②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
一份病历不符合要求扣2分。

3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。
5
① 制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发现1例未按手术权限开展手术不得分。

② 制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（六）
手术科室
质量与安
全管理
（50分）

4、严格执行大中型手术术前讨论制度
5
①建立大中型手术术前讨论制度。
无制度扣2分。

②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。
抽查10份出院病历。
1例未讨论不得分；讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。

5、落实告知制度。
4
有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。
1份病历不合格不得分。

6、围手术期管理措施到位。
5
抽查10份运行病历，检查
术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
发现一处达不到要求扣1分。

7、麻醉安全管理。
8
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分

②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。

③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。
达不到要求扣2分。

④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。
达不到要求扣2分。

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（六）
手术科室
质量与安
全管理
（50分）

8、病种质量控制。
5
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
择期手术患者术前平均住院日≤3天
一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。

9、加强运行病历质量监控与管理
5
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。

（七）门诊工作质量与安全管理
（30分）
1、建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。
8
①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。
达不到要求扣1分。

②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。
达不到要求扣1分。

③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度，
1人次不熟悉扣0.5分。

④落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。
落实不力扣1分。

2、门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。
10
①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟
未建立扣1分

②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。

③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。

④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分

项目
评价要素
分值
评价内容与方法

扣分标准
评价结果

3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
6
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥６０％，二级≥5０％
落实不好酌情扣分。

②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。
每缺少一个专科门诊扣0.5分。

③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥60%。
一科室达不到要求扣0.5分。

④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院

发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。

4、门诊医疗文书书写规范。
6
门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方，
1份病历或处方不符合规定扣0.5分。

（八）急诊质量与安全管理
（30分）
１、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。
3
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。
设置不符合要求扣2分。

②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。
达不到要求扣1分

③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。
达不到要求扣1分

④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。
1人次不符合要求扣1分

2、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。
5
①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。
一项达不到要求扣1分。

②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊留观时间≤48小时。
一项达不到要求扣2分。

③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
一项达不到要求扣2分。

项目
评价要素
分值
评价内容与方法

扣分标准
评价结果
（八）急诊质量与安全管理
（30分）
3、加强观察病历的监控与管理。
5
抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。
一项达不到要求扣2分。

4、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。
5
①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案
少1类设备扣2分；无急救设备、药品的交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分

②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况
1项不合格扣1分

③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况
1项不合格扣1分

④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核2名医护人员操作急救设备的情况
1名医护人员不能熟练运用急救设备扣2分

5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。
4
①有技能培训计划和记录。
达不到要求扣2分。

②现场考核急救技能。
1人不合格扣2分。

6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。
5
①提供急诊服务二级专业≥85%。
低于1个百分点扣1分。

②现场调度，院内急会诊到位时间≤１０分钟
1人次达不到要求扣2分。

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果

7、定期对急诊工作质量进行评估与改进。
3
①检查职能部门督查、整改记录。
无记录扣1分

②有突发性应急预案与演练记录。
无预案与记录扣1分

③每月召开一次质量管理会议，有记录。
无记录扣1分

（九）重症监护病房质量与安全管理
（30分）
1、建筑、环境、设备符合设置规范，重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
6
①实地查看病房设置情况。
达不到要求扣2分。

②ICU床位≥6张，使用率≤80%。
达不到要求扣1分。

③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比1:1。
一项达不到要求扣2分。

④现场考核专职医护人员业务水平。
每人次不合格扣1分。

2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。
6
①有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。查阅方案实施情况。
无实施方案扣2分，落实不到位扣2分。

②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家参与ICU会诊及救治工作。
不能提供连贯性服务，扣2分。

3、制订重症病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实行“危重程度评分”评价制度。
4
制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或转出病人，查看5份运行病历。
无标准、无制度不得分，未按标准收治、转出病人，发现1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。

4、有管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。
4
①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。
无质量监控制度或记录扣2分。

②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，强化对ICU支持与倾斜。
无制度不得分，服务不及时扣2分。

5、有ICU感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。
5
①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。
②有ICU感染控制制度。
③有专人管理。
④有必备设施和应急预案。实地查看
一项不落实扣1分。

6、加强运行病历监控与管理，履行告知义务。
5
抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
一份病历不符合要求扣1分。