小脑萎缩共济失调电子病历.docx

注意∶
请在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或(   )内填写，然后发到我们邮箱： zcq@
如果自己不会填写，可将此病历打印出来到当地医院请内科、神经内科和中医科医生检查后在对应的病情及检查旁边的“□”内打“√”或(   )内填写后寄我院。
也可按照医生填写的内容在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或(   )内填写，然后发到我们邮箱。

小脑萎缩共济失调电子病历
姓名： 　 性别： 年龄：　 民 族：　　 籍贯： 职业：
住址： 邮箱：
电话： 手机： 邮编：
日期： 年 月　　日
一、主要症状及发病时间：
二、以前或现在有无下例症状或疾病
1. 神经系统：□智能减退、□健忘、□神情呆板、□思维迟钝、□神情淡漠、
□少欢寡言、□喜欢独居、□不欲见人、□悲观失望、□气短乏力、□倦怠思卧、
□头脑昏沉、□头晕、□听力减退、
2．呼吸系统：□咳嗽、□咳痰、□咯血、□气喘、□胸痛、□呼吸困难、
3．循环系统：□心悸、□胸闷、□憋气、□心前区疼痛、
4．消化系统：□食欲不振、□吞咽困难、□呛咳、□反酸嗳气、□恶心□呕吐、□腹胀、□腹水、□腹泻、□便秘、□便血、
5．泌尿生殖系统：□腰痛、□膀胱压痛、□尿频、□尿急、□尿痛、□尿血、
□夜尿增多（每夜 次）、尿失禁（日 次）、□眼睑浮肿、□下肢浮肿（□左侧 □右侧）、□性功能障碍（□阳痿、□早泄、□性增强、□性冷淡）、月经( □正常、□提前、□错后、□色暗、□量多、□量少、□宫能性子宫出血)、
6．造血系统：□乏力、□皮肤出血点、□粘膜出血点、□牙龈出血、□紫癜、
7．内分泌系统：□糖尿病、□怕冷、□怕热、□多汗、□盗汗、□烦躁、□口渴、□多尿、
8．骨骼系统：□骨折(部位 )、□畸形(部位 )、□坏死(部位 )。
9．颈椎：□疼痛（□左侧、□右侧）、□骨质增生、□椎体不稳、□椎间盘突出、□椎管狭窄、□椎管外肿瘤、□椎管内肿瘤、□脊髓内肿瘤、□外伤
10．胸椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、
11．腰椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、□椎间盘突出、□腰肌劳损、□疼痛（□左侧、□右侧）、
12上肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、
13．下肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、□膝关节疼痛（□左侧、□右侧）、□肿胀（□左侧、□右侧）、□外伤（□左侧、□右侧）、
14．传染病：
15．地方病：
16．肿瘤：

17．中毒史：□煤气中毒、□药物中毒、□农药中毒、□化学物品及气体中毒、□虫蛇咬伤中毒、□狗咬伤
18．颅脑外伤：
19．其它：
三、以前患过什么病：
四、现在患有什么病：
五、生长、发育和个人史
□近亲结婚，□母孕期有害因素（ ），□不明的产前因素，□产程不利因素（ ），□外伤或物理损伤（ ），□足月产，□早产（　个月），□高龄生育（　岁），□双胞胎，□严重脑部疾病（　病）、□感染（　病）、□中毒（　中毒）、□代谢障碍（ ）、□营养不良，　
六、家族史及遗传史：
七、体格检查
体温 。c ，脉博 次/每分钟，呼吸 次/每分钟，血压 / mmHg
八、辅助检查
1、颅脑CT检查结果：
2、颅脑核磁共振(MRI)检查结果：
3、经颅多谱勒检查结果(颅内外段)：
4、颈椎X检查结果：
颈椎CT检查结果：
颈椎核磁共振(MRI)检查结果：
5、腰椎X检查结果：
腰椎CT检查结果：
腰椎核磁共振(MRI)检查结果：
6、脑电图：
7、B超：
8、肌电图：
9、听力检查：
10、心电图检查：
11、相关化验及检查：
12、其它：
小脑萎缩与共济失调中医西医症状及检查分级量化表
一、下肢运动平衡功能评价：步态、起坐、站立、神经体征检查（共计30项）
1．行走能力测验（醉汉步态）：(在靠近墙的地方让病人行走10米)
□0分=正常，平稳，能走直线
□l分=能自己行走，几乎正常，但不能走直线，偏离中线30cm以内
□2分=能自己行走，明显异常、不规律，偏离中线30cm～50cm
□3分=能自己行走，但可观察到摇晃，偏离中线50cm以上
□4分=能自己行走，需间断扶墙
□5分=扶单拐行走
□6分=扶特殊的双拐或“助行车”行走
□7分=完全不能走，坐轮椅
2．行走转弯测验：（嘱病人在行走时急速转弯，有无摇晃不稳或倾跌）
□0分=正常, 自己行走，转弯平稳、无摇晃
□1分=自己行走，转弯轻度摇晃
□2分=自己行走，需转大弯才能完成
□3分=自己行走不能完成需要他人帮助
3．两足踏步试验：（站立，原地反复踏步，速度逐渐加快，是否协调，有无迟缓或笨拙）
□0分=正常
□1分=阳性
4．从坐位站起试验
□O分=不用手扶能够独立地站起并保持稳定
□1分=用手扶着能够独立地站起
□2分=几次尝试后自己用手扶着站起
□3分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定
□4分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或保持稳定
5．从站立位坐下试验
□O分=不用手扶能够独立地平稳坐下
□1分=借助于双手能够控制身体的下降
□2分=借助于双手但不能控制身体下降
□3分=用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降
□4分=需要他人帮助才能坐下
6．无靠背坐位，双脚着地试验
□O分=能够安全地保持坐位30秒
□1分=监视下能够保持坐位30秒
□2分=监视下能够保持坐位20秒
□3分=监视下能够保持坐位10秒
□4分=监视下不能够保持坐位10秒
7．转移测验：（如从坐椅上起来走到另一个地方再坐下）
□0分=不用手扶就能安全转移
□l分=稍用手扶才能安全转移
□2分=绝对需要用手扶着才能安全转移
□3分=需要一个人的帮助才能安全转移
□4分=为了安全，需要两个人的帮助才能完成
8．坐位试验：(大腿并拢，坐在椅子上10秒钟，两臂交叉相抱)
□0分=正常，无晃动，
□l分=躯干轻度晃动
□2分=躯干中度晃动
□3分=严重的不平衡
□4分=不停地前后左右晃动
9．倾斜坐位现象试验：（坐于椅上）
□0分=能保持正确坐位姿势
□1分=以健侧半个臀部着椅，并以手扶于椅上歪坐
10．睁眼，无支持自然站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能够站立30秒
□2分=监视下能够站立20秒
□3分=监视下需要若干次尝试才能站立20秒
□4分=无帮助时不能站立20秒
11．睁眼，双脚并拢无支持站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能站立30秒
□2分=监视下不能保持站立20秒
□3分=需要别人帮助能站立l0秒
□4分=要别人帮助不能站立10秒
12．两足直线站立试验
□0分=正常，两足成直线站立≥10秒
□1分=监视下两足成直线站立≤l0秒
□2分=监视下两足成直线站立≤5秒
□3分=监视下两足不能直线站立
13．单腿站立试验
□O分=能够独立抬腿并保持时间≥10秒
□1分=能够独立抬腿并保持时间5～10秒
□2分=能够独立抬腿并保持时间≥3秒
□3分=试图抬腿，不能保持3秒，但可维持独立站立
□4分=不能抬腿或需要帮助以防摔倒
评分：左侧 分，右侧 分
14．站立位时上肢向前伸展并向前移试验：（上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在指尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如可能，要求被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。）
□O分=能够向前伸出≥25cm
□1分=能够安全地向前伸≥10cm
□2分=能够安全地向前伸出≥5cm
□3分=监视下上肢可以向前伸出＜5cm
□4分=在向前伸展时失去平衡或需要外部支持
15．站立位时从地面捡起物品试验
□O分=能够轻易安全地将物捡起
□1分=能够将物捡起，但需要监视
□2分=伸手向下距物2～5cm，能独立地保持平衡，但不能将物捡起
□3分=监视下试着做伸手向下捡物的动作，但仍不能将物捡起
□4分=帮助下不能试着做伸手向下捡物的动作
16．测量两踝中央间距：（睁眼，无支撑的自然、舒服姿势站立)
□0分=正常(间距<10cm)
□l分=轻度增大(10cm～25cm)
□2分=明显增大(>25cm～35cm)
□3分=显著增大(>35cm)
□4分=不能以自然姿式站立
17．躯干摇晃试验：（睁眼，无支持足并拢站立）
□O分=正常，不晃动，能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm)，能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm)，影响直立体位，能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒，为了不摔倒而需要两个人的帮助
18．闭目难立征：（监视下无支持足并拢站立）
□O分=正常，不晃动，能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm)，能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm)，影响直立体位，能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒，为了不摔倒而需要两个人的帮助
19．站立后仰试验：（监视下无支持足并拢站立）
□0分=膝关节弯曲，身体可以维持后仰位
□l分=站立不稳，易向后倒
□2分=站立不稳，向后退行
□3分=站立不稳，向后退行，立即倾倒
20．踏台阶试验：台阶高约15cm，双脚交替踏
□O分=能够独立地站，在20秒时间内完成8次
□1分=无需辅助，完成8次的时间>20秒
□2分=无需辅助，在监视下能够完成4次，时间>20秒
□3分=需要帮助才能够完成>2次，时间>20秒
□4分=帮助下完全不能做
21．倾推试验
□0分=站立平稳
□1分=阳性，站立不稳
22．站立位转身向后看试验：（监视下完成）
□O分=从左右侧向后看，重心转移良好
□1分=仅从一侧向后看，另一侧重心转移较差
□2分=仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持
□3分=转身时需要监视
□4分=需要帮助以防失去平衡或摔倒
23．转身3600试验：（可以双脚移动转身）
□O分=在≤4秒的时间内可以从两个方向安全地转身360
□1分=在≤4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身3600
□2分=监视下，在≤4秒的时间内仅能从一个方向能够转身3600，但动作缓慢
□3分=转身时需要帮助，不计时
□4分=帮助下不能完成
24．下蹲试验：自然站立
□0分=正常，下蹲平稳,两足跟离开地面，仅以两足尖着地
□1分=下蹲，两足掌全部着地，与地面接触范围大为阳性
25．跟膝胫试验：（动作分解，每侧至少做3次)
□0分=正常
□l分=足跟在连续的轴内下滑，动作分解，没有真正的急跳，无异常变慢
□2分=在轴内急跳式的下滑
□3分=急跳式的下滑伴有侧向运动
□4分=急跳式的下滑伴有特别大的侧向运动或不能完成检查
评分：左侧 分，右侧 分
26．跟膝胫试验中的意向性震颤试验：(重点观察足跟在膝盖上方阶段停顿数秒，需屏蔽视觉，每侧至少做3次)
□0分=无异常
□l分=足跟接触膝盖震颤即消失
□2分=震颤在足跟接触膝盖10秒内消失
□3分=震颤在足跟接触膝盖10秒后仍存
□4分=不间断地震颤或不能完成测试
评分：左侧 分，右侧 分评
27．叩击胫骨试验：（仰卧，两下肢伸直，举起一侧下肢，用脚跟向另侧下肢胫骨上部连续叩击，是否有动作不准确，摇摆不稳，迟缓笨拙，每侧至少做3次）
□0分=正常，平稳准确
□1分=动作不准确，摇摆不稳，迟缓笨拙
评分：左侧 分，右侧 分
28．用足描图试验：（仰卧，两下肢伸直，举起一侧下肢，用足在空间描画三角形、正方形、圆形或8字形，每侧至少做3次）
□0分=正常，能正确描图
□l分=不能正确描图
□2分=不能描图
评分：左侧 分，右侧 分
29．脚踇趾——手指试验：（仰卧 ，患者抬起一侧下肢，用脚踇指触医生的食指，每侧至少做3次）
□0分=正常，平稳准确
□1分=不平稳不准确为阳性
30．膝屈曲试验：（仰卧闭目，医生将患者一侧下肢被动屈曲，嘱病人将另一侧下肢亦依同样角度屈曲，若过度屈曲为阳性，每侧至少做3次）
□0分=正常
□1分=阳性
评分：左侧 分，右侧 分
【步态、起坐、站立、下蹲、神经体征检查总分：97】 【评分： 】
二、上肢运动协调性评价：书写、画图、神经体征检查（共计16项）
31．手取物试验
□0分=能精确取物
□1分=能取物，但不如常人精确
□2分=手部开张过大，距离不准，不能准确取物，有的将物推翻后才能握住
□3分=不能取物
评分：左侧 分，右侧 分
32．手送物试验
□0分=送物精确
□1分=能送物，但不如常人精确
□2分=不能准确地将物品送到应放的地方，差距较大，≥2cm。
□3分=不能送物
评分：左侧 分，右侧 分
33．手持物试验
□0分=持物平稳
□1分=能持物但不如常人平稳
□2分=能持物，但不稳，易掉落
□3分=不能持物
评分：左侧 分，右侧 分
34．指鼻试验：(动作分解和辨距：病人坐位，闭眼，手放在膝盖上，用食指指鼻，每侧做5次)
□0分=准确为正常
□1分=不准确为阳性
评分：左侧 分，右侧 分
35．指鼻震颤试验：(手指的意向性震颤研究：病人坐位，闭眼，手放在膝盖上，用食指指鼻，每侧做5次)
□0分=无异常
□1分=轻度震颤，估计幅度<5cm
□2分=中度震颤，估计幅度分：左侧 分，右侧 分
36．鼻指鼻试验：（嘱病人以食指触自己鼻尖，然后去触医生的指端，再触自己的鼻尖，不准确为阳性，每侧做5次）
□0分=稳定，无异常
□l分=轻度不准，偏离1-2cm
□2分=中度不准，偏离2-3cm
□3分=重度不准，偏离3-5cm以上
37．指指试验：动作性震颤和不稳定性(病人坐位，闭眼，在1O秒内完成双侧食指在胸部水平与对侧对指，二者相距lcm，反复进行5次)
□0分=稳定，无异常
□l分=轻度不稳定
□2分=手指中度震颤，估计幅度40cm
评分(左)： 评分(右)：
38．误指试验：嘱患者上肢上伸，用食指从高处指向检查者伸出的手指，先睁眼指再闭眼指，每侧做5次。
□0分=正常
□1分=阳性，向病侧（□左侧、□右侧）偏斜
39．指耳试验：（用食指先摸触检查者的指尖，再回指自己的同侧耳垂，每侧做5次）
□0分=准确为正常
□1分=不准确为阳性
评分：左侧 分，右侧 分
40．抓握试验：（嘱病人两手同时抓握医生两手，是否有一侧动作迟缓、笨拙、不协调或无力）
□0分=正常
□1分=动作迟缓、笨拙、不协调、无力
41．反跳试验：（检查者把患者前臂用力拉嘱患者用相反方向加以阻抗，检查者突然松手，小脑病变时可出现手击于脸或胸部，每侧做5次）
□0分=正常
□1分=阳性，手击于脸或胸部
评分：左侧 分，右侧 分
42．交互反复运动试验（轮替动作）：（两上肢前伸，连续作快速的旋前旋后运动。）
□0分=正常
□1分=阳性，运动迟缓或动作笨拙
评分：左侧 分，右侧 分
43．旋前-旋后交替运动试验：(坐位，垂直举起前臂，做手的交替动作，两侧分开评价)
□0分=正常
□l分=轻度不规律和减慢
□2分=明显不规律和减慢，但无肘部晃动
□3分=显著不规律和减慢伴肘部晃动
□4分=动作完全解体或不能完成
评分：左侧 分，右侧 分
44．快速击手背试验用一手的手背及手掌交替快速轻拍另一手的手背及手掌，运动迟缓或动作笨拙为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
45．拇指与其他指快速击叩试验：（用一手的拇指与其它指做快速击叩动作，动迟缓、动作笨拙或不准确为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
评分：左侧 分，右侧 分
46．快速击膝试验：（病人坐位，嘱其两手交替用手背及手掌轻拍膝部，逐渐加快，动作迟缓、笨拙为阳性）
□0分=正常
□1分=阳性
【上肢协调运动与神经体征检查总分：33，分评分： 】
三、语言障碍（共计2项）
47．测试语言的流畅度(病人重复读同一句话数次)
□O分=正常，流畅
□l分=语言流畅性轻度改变
□2分=语言流畅性中度改变
□3分=显著地变慢，语言构音障碍
□4分=不能讲话
48．语言的清晰度测试
□0分=正常，清晰，易听懂
□l分=有点含糊
□2分=含糊，多数词不能听清楚
□3分=模糊不清，完全不可理解
□4分=不能讲话
【语言障碍总分：8 分，评分： 】
四、眼球运动障碍检查（共3项）
49．凝视诱发眼震：(病人向一侧注视检查者的手指：主要测试水平性眼震，也可以是倾斜、旋转或垂直性)
□0分=正常
□1分=不持续
□2分=中度持续
□3分=重度持续、
50．眼球追踪运动异常试验：：(病人的眼睛随着检查者的手指向两侧缓慢地运动)
□0分=正常
□l分=轻度眼急动
□2分=明显的眼急动
51．眼急动时辨距不良试验：：(检查者两个食指分别放在病人颞侧视野，患者注视前方，根据指令向左或向右扫视，观察有无扫视不足或扫视过度)
□0分=正常
□l分=有扫视不足或扫视过度
【眼球运动总分：6 分，评分： 】
五、中医症状评价（以上已有检查过的项目，中医不再重复检查）（共计13项）
52．视物模糊
□1分=偶尔模糊（□左、□右）
□2分=经常模糊（□左、□右）
□3分=整日模糊（□左、□右）
53．眩晕
□1分=头晕眼花，时作时止
□2分=视物旋转，不能行走
□3分=眩晕欲仆，不能站立
54．性欲减退
□1分=性欲减退
□2分=偶有性要求
□3分=阳痿或不育不孕
55．畏寒肢冷
□1分=四肢末稍轻微发冷
□2分=四肢发冷，需加衣被
□3分=全身发冷，增加衣被
仍不能完全缓解
56．气短乏力，倦怠思卧
□1分=偶有气短乏力，较易恢复
□2分=稍劳即见，且恢复较慢
□3分=不劳即见, 不能恢复
57．少气懒言
□1分=不喜多言，不问不答
□2分=懒于言语，问多答少
□3分=不欲言语

58．呛咳
□1分=每日呛咳l～2次
□2分=每日呛咳3次～4次
□3分=每日呛咳4次以上
59．小便频数
□1分=每日小便不超过10次
□2分=每日小便10～15次
□3分=每日小便15次以上
60．夜尿增多
□1分=持续每夜2次
□2分=持续每夜3次
□3分=持续每夜4次以上
61．小便不禁
□1分=持续每日1次
□2分=持续每日2次
□3分=持续每日5次以上
62．腰酸腿软
□1分=腰酸膝软，时而作痛
□2分=隐隐酸软，须常变换体位
□3分=腰痛如折，持续不已，须服药才可缓解

63．肢体强急，四肢拘急
□1分=肌张力略高, 能伸展（□左侧、□右侧，□上肢、□下肢）
□2分=肌张力高,偶能伸展（□左侧、□右侧，□上肢、□下肢）
□3分=肌张力高,强挛拘急,不能伸展（□左侧、□右侧，□上肢、□下肢）
64．颈项强急
□1分=偶尔发生，能缓解
□2分=间断发生，能缓解
□3分=持续发生，不能缓解
【中医总分： 39 分，评分： 】
【64项检查总计分：183分，评分： 】
面色： 舌象： 脉象：

请根据患者病情填写些病历，我们将根据病情辨证辨病制定具体治疗方案，帮助您（患者）早日康复！