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1、扬州市建筑起重机械安全管理用表 目 录 1、扬州市建筑起重机械产权备案申报表………………………………………………55 2、扬州市建筑起重机械安装告知表……………………………………………………57 3、扬州市建筑起重机械使用登记申报表………………………………………………59 4、扬州市建筑起重机械拆卸告知表……………………………………………………60 5、扬州市建筑起重机械使用登记注销表………………………………………………62 6、扬州市建筑起重机械产权备案注销表………………………………………………63 7、扬州市建筑起重机械转场保养验收表…………………………………………
2、……64 8、扬州市建筑起重机械租赁自检验收表………………………………………………65 9、 扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表 …………………………………66 10、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位） ………………76 11、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位） ……………77 12、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位） ………………78 13、建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表 ………………………………79 14、建筑施工起重机械（塔式起重机）固定混凝土基础验收表 ……………………80 15、建筑施工起
3、重机械（塔式起重机）预制拼装基础验收表 ………………………81 16、建筑施工起重机械（塔式起重机）轨道基础验收表 ……………………………82 17、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装前检查表 ………………………………83 18、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装自检表 …………………………………84 19、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装验收记录表 ……………………………89 20、建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表 …………………………………91 21、建筑施工起重机械（施工升降机）安装前检查表 ………………………………92 22、建筑施工起重机械（施工升降机）安装自
4、检表 …………………………………93 23、建筑施工起重机械（施工升降机）安装验收记录表 ……………………………96 24、建筑施工起重机械（物料提升机）基础验收表 …………………………………98 25、建筑施工起重机械（物料提升机）安装自检表 …………………………………99 26、建筑施工起重机械（物料提升机）安装验收记录表 ……………………………101 27、建筑施工起重吊装机具验收表……………………………………………………103 28、高处作业吊篮安装自检表…………………………………………………………104 29、高处作业吊篮安装验收表…………………………………………………
5、………105 30、建筑施工桩工机械验收表…………………………………………………………107 31、扬州市建筑施工机械检验检测机构登记表………………………………………108 32、进扬建筑施工机械检验检测机构单项业务登记表………………………………115 33、扬州市施工总承包（使用）单位建筑施工起重机械安全检查表（月）………121 34、扬州市施工项目部建筑施工起重机械安全检查表（周）………………………122 35、扬州市建筑施工起重机械安全检查表（日常）…………………………………123 36、扬州市建筑施工起重机械专项安全检查表（监理单位）………………………124 37、建筑
6、施工起重机械运转及交接班记录……………………………………………125 38、建筑施工起重机械故障修理及验收记录…………………………………………126 39、建筑施工起重机械（塔式起重机）日常维护保养表……………………………127 40、建筑施工起重机械（施工升降机）日常维护保养表……………………………128 41、建筑施工起重机械（物料提升机）日常维护保养表……………………………129 42、建筑施工起重机械（塔式起重机）定期维护保养表……………………………130 43、建筑施工起重机械（施工升降机）定期维护保养表……………………………132 44、建筑施工起重机械（物料提升机）
7、定期维护保养表……………………………134 45、施工升降机定期坠落试验记录表…………………………………………………136 扬州市建筑起重机械产权备案申报表 编号： 产权单位（章）： 联系人： 联系电话： 设 备 名 称 规格型号 （含起重量） 出厂合格证 编号 出厂日期 制 造 厂 家 厂家地址 制造 许可证号 监督检验证明（型式试验合格证） 产权单位 法定代表人 联系电话 租赁企业行业 确认证书编号 产权单位
8、 地 址 设备检测单位（新购除外） 检测日期 企业简介（包括起重机械设备拥有量、安全管理体系及保证措施，检查维修保养、转场保养等管理制度的贯彻落实情况，内容可另附页）： 产权单位（章）： 年 月 日 登记部门 审核意见: 审核人: 年 月 日 审批意见: 审批人: 年 月 日 登记部门意见：
9、登记部门（章）： 年 月 日 设备产权登记编号 扬州市建筑起重机械安装告知表 编号： 工程名称 工程地点 安装单位 项目经理 联系电话 专职安全员 专业技术负责人 资质证书编号 安全生产许可证 设备名称 产权证编号 设备型号 生产厂家 施工总承包单位 项目经理 监理单位 总监 特
10、种作业人员名单（含司机、司索信号工及安装工等） 序号 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 告知资料附件： 一、建筑施工起重机械安装专项方案审核资料 1．建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4） 2．建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位-省表8.1.5） 3．建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6） 4．建筑施工起重机械安装专项方
11、案、应急预案 二、建筑起重机械安装工程单位条件审查资料 1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表(省表8.1.7) 2、安装单位专业承包资质证书、安全生产许可证副本（复印件） 3、安装单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件） 4、安装单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件） 5、辅助起重机械定期检验合格证明及其特种作业人员证书（复印件） 6、建筑施工起重机械备案登记证明、特种设备制造许可证、产品合格证、监督检验证明或型式试验合格证（复印件） 7、安装单位与使用单位签订的安装合同及安全协议书（复印件） 8、建筑施工起重机械转场保养合格证明文
12、件 9、建筑施工起重机械租赁自检合格证明文件 10、其他资料 安装告知内容： 承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。 我单位将于 年 月 日进行建筑起重机械安装作业，特告知。 安装单位（公章）： 年 月 日 施工总承包单位审核意见： 以上各项
13、资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行安装作业。 项目经理（签字）： 施工总承包单位（章） 年 月 日 监理审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行安装作业。 总监理工程师（签字）： 监理单位（章）
14、 年 月 日 告知受理部门意见： 你单位告知已收悉，请根据《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》,按照建筑施工起重机械安装专项方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重机械安装作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械安装、使用安全。 接受告知监督科室： 接受告知安全监督部门（章） 安全监督员（签字）：
15、 年 月 日 注：本表一式四份，安装单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。 扬州市建筑起重机械使用登记申报表 编号： 设备名称 设备型号 制造厂家 制造许可证 编号 出厂编号 设 备 安装日期 设备安装 单位 资质证书 编号 安全生产许可证编号 设备产权 单位 产权单位负责人 联系电话 工程名称 项目经理 联系电话 设备
16、安装 检测单位 检测日期 共同验收 日期 设备使用中特种作业人员名单（含司机、司索信号工等） 序号 姓名 工种 资格证编号 备注 监理单位意见： 监理单位（章）： 年 月 日 登 记 部 门 审核意见: 审核人: 年 月 日 审批意见:
17、 审批人: 年 月 日 登记部门意见： 登记部门（章）： 年 月 日 设备使用登记编号 使用单位（章）： 联系人： 联系电话： 扬州市建筑起重机械拆卸告知表 编号： 工程名称 工程地点 安装单位 项目经理 联系电话 专职安全员
18、 专业技术负责人 资质证书编号 安全生产许可证 设备名称 产权证编号 设备型号 生产厂家 使用登记证 编号 停用时间 施工总承包单位 项目经理 监理单位 总监 特种作业人员名单（含司机、司索信号工及拆卸工等） 序号 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 告知资料附件： 一、建筑施工起重机械拆卸专项方案审核资料 1．建筑施工起重机械安装
19、拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4） 2．建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位-省表8.1.5） 3．建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6） 4．建筑施工起重机械拆卸专项方案、应急预案 二、建筑起重机械拆卸工程单位条件审查资料 1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表(省表8.1.7) 2、拆卸单位专业承包资质证书、安全生产许可证副本（复印件） 3、拆卸单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件） 4、拆卸单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件） 5、拆卸单位与使用单位签订的拆卸
20、合同及安全协议书（复印件） 6、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书（复印件）； 7、其他资料 拆卸告知内容： 承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。 我单位将于 年 月 日进行建筑起重机械拆卸作业，特告知。 拆卸单位（公章）： 年 月 日 施工总承包单位审
21、核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。 项目经理（签字）： 施工总承包单位（章） 年 月 日 监理审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。 总监理工程师（签字）： 监理单位（章）
22、 年 月 日 告知受理部门意见： 你单位告知已收悉，请根据《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》,按照建筑施工起重机械拆卸专项方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重机械拆卸作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械拆卸安全。 接受告知监督科室： 接受告知安全监督部门（章） 安全监督员（签字）：
23、 年 月 日 注：本表一式四份，拆卸单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。 扬州市建筑起重机械使用登记注销表 编号： 工程名称 工程地址 项目经理 联系电话 设备名称 规格型号 产权登记编号 使用登记编号 拆除单位 拆除时间 使用单位意见： 使用单位（章）： 年 月 日 监理单位意见：
24、 监理单位（章）： 年 月 日 登记部门意见： 负责人（章）： 年 月 日 注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，另一份建筑起重机械使用单位自留。 2、交表时附上原有建筑起重机械使用登记证原件。 扬州市建筑起重机械产权备案注销表 编号： 产权备案编号 使用年限 产权单位 单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备名称 规格型
25、号 制造厂家 制造许可证编号 出厂日期 出厂编号 申请注销原因 □报废 □产权转让 产权单位（章）： 日期： 备案登记部门意见 审核意见: 审核人: 年 月 日 审批意见: 审批人: 年 月 日 登记部门意见： 登记部门（章）： 年 月 日 注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，一份产权单位自留。 2、交表时附上原建筑起重机械产权备案证原件。 扬州市建筑起重机械转场保养验收表
26、 序号 检查保养内容 保养结果 1 检查各系统磨损情况，调整间隙或松紧度 2 重点检查主要受力部位的固定螺栓受损情况 3 检查全机钢结构部分是否存在裂缝、脱焊及其它损坏的现象 4 加注或更换各润滑部位的润滑油 5 检查电气设备的可靠性，对电器与电气线路进行全面检查与维修，对不能满足要求的电器与线路进行更换 6 检查、调整各种制动器、安全保护装置和操作机构等，保证灵敏有效 7 检查、调整液压系统，更换液压油 8 检查、调整或更换各系统的齿轮、传动链条、摩擦片、制动带、皮碗垫料、密封圈、轴承、钢丝绳和其它磨损的零件 9
27、排除漏油、漏水、漏电现象，清除污垢和锈蚀 10 对整机进行比较全面的清洗、油漆、排除异常现象和整修 验收结论： 保养单位（章）： 产权单位（章）： 保养人员： 日 期： 扬州市建筑起重机械租赁自检验收表 产权单位 转场维保单位 使用单位 工程名称 设备名称 规格型号 制造厂家 产权编号 序 号 项 目 检验内容 检验记录 1 金属结构 无
28、损伤变形、裂焊、锈蚀；休息平台、扶梯、驾驶室安全可靠、门窗完好，各部件的联结螺栓，壳体、传动零部件完好 2 传动机构 是否有裂纹漏油现象；联轴节联接是否可靠；齿轮啮合是否完好 3 制动器 刹车带、制动轮的磨损情况，弹簧有无塑性变形，间隙是否过大 4 安全装置 力矩、重量、高度、幅度、行走、防坠安全器等安全限位装置 5 易损件 钢丝绳、滑轮、绳卡是否符合标准 6 吊钩 有吊钩保险，不得有焊接现象，未出现报废情形 7 电气箱 电气箱应完好，门锁齐全、防雨防尘、元器件清洁完整，熔断器应选配正确 8 液压系统 管路联结可靠，液压元件
29、完好，压力、油品质符合要求 9 其它 检 验 意 见 检验人： 出租单位：（公章） 年 月 日 编号： 扬州市建筑起重机械安装拆卸单位 登记申请表 企 业名称（盖章）： 填 表 日 期： 年 月 日 扬州市建筑安全监察站制 填 表 说 明 1、本表用于扬州市建筑起重机
30、械安装拆卸单位登记。 2、本表一式2份，建筑安全监督机构、备案申请单位各1份。 3、本表应使用计算机打印，如有涂改需加盖公章。 4、本表由备案申请单位依实逐项填写，并不得漏项。 5、本表数字均使用阿拉伯数字。 6、本表一律使用A4（210×297mm）型纸，在填写时可按需加页。 企业法定代表人声明 本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明：本企业此次填报的《扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表》的全部内容是真实的，
31、我所做的声明也是真实有效的，此次提供的资料如有虚假、违法行为，本企业愿接受行业主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册地址 电话/传真 企业实际地址 邮政编码 营业
32、执照注册号 组织机构代码 企业资质证书 主项： 等 级 増项： 等 级 安全生产许可证号 注册资本 万元 法定代表人 企业类型 扬州地区办公地址 扬州地区安装负责人 扬州地区联系人 电话/传真 人 员 状 况 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人 其中管理人员 人 持证上岗人数 人 有中级以上职称人员 人 中级技工以上
33、 人 财 务 经 营 资产总额 万元 企业净资产 万元 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 设 备 机械设备总台数 （台）件 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 发生重大质量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡
34、 人 重伤 人 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 三、企业管理人员简况 经 理 姓名 性别 年龄 学历 职称 专 业 身份证号 电话 安全资格证书 证书编号 分管安全经理 姓 名 性别 年龄 学 历 职称 专 业 身份证号 移动电话 安全资格证书 证书编号 分管技术经理 姓名 性别 年龄 学历 职称 专
35、 业 身份证号 移动电话 安全资格证书 证书编号 其他管理人员 姓名 性别 职称 专业 有关证书及编号 注：外地企业此表填写扬州地区企业负责人情况。 四、安全、设备管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 参加过何种专业 或安全生产培训 证书编号 设备管理机构负责人 姓名 性别 学历 职务 职称 专 业 固定电话 移
36、动电话 参加过何种专业 或安全生产培训 证书编号 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 机械设备管理人员 序号 姓名 专业 考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：如为外地进扬企业，此表填写扬州地区相关人员情况 五-Ⅰ、特种作业
37、人员名单（起重安装拆卸工） 序号 姓 名 性别 身份证号码 专业工种 证件编号 五-Ⅱ、特种作业人员名单 （起重司机、司索信号工、电工等）
38、 序号 姓 名 性别 身份证号码 专业工种 证件编号 六、企业自有主要机械设备 序号 设备及仪器名称 型号／产地／出厂日期 数 量 （台） 功 率 （
39、千瓦） 价值（万元） 原值 净值 注：机械设备包括：建筑起重机械及起重吊装运输设备、机加
40、工设备、维修设备、 检测设备、工具等。 七、审核情况 申请企业意见 负责人签字： （章） 年 月 日 企业所在地县级 建设主管部门意见 （章） 年 月 日 企业所在地市级建设主管部门意见 （章）
41、 年 月 日 建筑安全监督机构 意见 审核意见: 审核人: 年 月 日 审批意见: 审批人: 年 月 日 登记部门意见： 登记部门（章）： 年 月 日 注：外地进扬企业需提供企业所在地建设主管部门意见，市内企业直接向建筑安全监督管理机构 申报。 省表8.1.4 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表 （监理单位） 工程名称： 致： （
42、监理单位） 兹报验： □ 1．基坑支护与降水工程专项施工方案 □ 2．土方开挖工程专项施工方案 □ 3．模板工程专项施工方案 4．起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案 □ 5．脚手架工程专项施工方案 □ 6．拆除、爆破工程专项施工方案 □ 7．其他危险性较大的工程专项施工方案 本次申报内容系第 次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。 附件： □ 1．施工组织设计/方案。 □ 2．专家认证意见。 总承包单位项目部（盖章）： 项
43、目经理： 日期: 项目监理机构签收人 姓名及时间 总承包单位签收人 姓名及时间 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师： 日期: 总监理工程师审核意见： 项目监理机构(盖章): 总监理工程师： 日期： 注：总承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 省表8.1.5
44、 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表 （总承包单位） 工程名称 总承包单位 起重设备 安装单位 设备名称 规格型号 作业类型 □ 安装作业 □ 拆卸作业 起重机备案证号 兹报验： □ 1．建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案 □ 2．建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案 本次申请审核内容系第 次申请，申报内容分包的建筑起重机械安装单位技术负责人已批准。 附件： □ 1．建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案 □ 2．采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项
45、施工方案专家论证意见。 □ 3．起重量300KN及以上或安装高度200m及以上内爬起重设备的安装、拆卸工程专项施工方案专家论证意见。 项目部（盖章）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 相关部门 审核情况 审核意见 相关部门 签名 职务 日期 施工技术部门 安全管理部门 质量管理部门 审批意见： 总承包单位技术负责人（签字）： 总承包
46、单位（盖章）： 年 月 日 省表8.1.6 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表 （分包单位） 工程名称 分包单位名称 设备名称 规格型号 作业类型 □ 安装作业 □ 拆卸作业 起重机备案号 依据本建筑起重机械安装使用说明书及工程特点编制此专项施工方案，方案内容符合建筑起重机械的安装拆卸及使用安全技术规程的要求。 兹报验： □ 1．建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见 □ 2．建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见 安装（拆卸）单位编制人（签字）：
47、 年 月 日 安装（拆卸）单位专业技术人员审核意见： 审核人（签字）： 年 月 日 审批意见： 安装（拆卸）单位技术负责人（签字）： 安装单位（盖章）： 年 月 日 省表8.1.7 建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表 装拆单位（章）： 工程名称 施工总承包单位 设备名称 规格型号 产权登记证号 制造厂
48、 作业范围 □安装 □拆卸 审核项目 审核内容及要求 审核结果 专业资质 安装企业资质证书应在有效期内 □合格 □不合格 一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽100吨米及以下塔吊等起重设备、120吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽80吨米及以下塔吊等起重设备、60吨米及以下起重机和龙门吊的装拆 □合格 □不合格 安全生产 许可证 安全生产许可证应在有效期内 □合格 □不合格 装拆作业管理人员 项目负责人姓名： ，持有效安全生产考核合格证书 □合格 □不合格 专职安全人
49、员姓名： ，持有效安全生产考核合格证书 □合格 □不合格 现场监督专业技术人员姓名： ，持相应技术职称 □合格 □不合格 机械管理员姓名： ，持有效机械管理员岗位证书 □合格 □不合格 特种 作业 人员 装拆人员: ，持有效特种作业操作证 □合格 □不合格 信号指挥： ，持有效特种作业操作证 司 索 工：
50、 ，持有效特种作业操作证 □合格 □不合格 起重机司机： ，持有效特种作业操作证 □合格 □不合格 起重机械 备案证明 产权单位应按规定到企业注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件 □合格 □不合格 装拆合同及安全协议书 安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包单位签订安全协议书 □合格 □不合格 辅助起重机械资料及其特种作业人员 辅助起重机械名称： ，
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