二甲评审组反馈意见汇总 .docx

二甲评审组反馈意见汇总 二甲评审专家组意见反馈 综合管理组（曾义岚组长）： 综合管理组是按照二级综合医院评审标准2012版的要求，2013年11月28日到11月30日，对XX县区第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下： XX县区第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点： 1、XX县区第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务； 2、医院财务管理规范；财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助； 3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效； 4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。 本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。下面通报检查中发现的不足和建议： 1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标；未见住院医生接受规范化培训的制度；医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况；各类会议记录未分类归档；未见行政后勤人员的医德医风考评档案；财务管理方面：医院从2011年至2013年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度； 2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序；应急药品大箱储存，不利于分发携带；医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足；建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力； 3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符；门诊医生离开诊室无去向说明；门诊诊室未做到一室一患；门诊病员登记本有缺项；门诊病历书写简单；检查申请单书写不符合要求，缺项较多；未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话；入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录；医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项；严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量；强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患； 4、后勤保障和信息化建设。信息科的建设有所滞后，医院缺乏门诊、住院医生工作站，lis、pacs、oa等系统，机房未配置防雷装置；数据无异地容灾备份；消火栓未用密封条加签章作为日常检查的标识，部分安全出口标识没有处于常明状态；医院氧气室没有使用防爆照明，应该使用防爆灯，而是使用的普通照明；总务科对食堂进行有效监管，食品未按规定留样；节能降耗工作缺乏数据收集；设备科对全院设备运行情况没有进行定时巡检；建议进一步加强医院的信息化建设；每年应有固定预算，用于图书馆的建设，以适应卫生事业发展的需要。 以上是管理组反馈的不足和缺陷，由于时间较为短促，评审人员视角的局限性，难免有不全面的地方。最后，希望医院以本次评审活动为契机，在管理上敢于创新，始终将严格制度的执行和监管放在特别重要的位置，进一步强化管理和学科建设，以结构调整为最终着力点，优化人力资源配置，加强精细化管理，以病人为中心，持续改善环节质量，为当地人民提供“优质”、“及时”、“满意”、“价廉”的卫生服务。医疗药事组（刘文君组长）： 我们医疗药事组，四位专家经过对医院二天的现场评价，共检查了科室20个，访谈人员40人次，检查仪器18台，病历32份。现在我代表医疗药事组，将情况通报如下： 工作亮点： 1、全院职工高度重视本次评审工作，各部门、科室联动较好，科室员工回答问题积极主动； 2、内一科、内三科、外一科病情评估及医患沟通执行较好，患者的满意度较高； 3、各科室院内会诊，均能在24小时内完成，随机抽查内二科急会诊到位率好； 4、医技及临床科室对危急值报告处置流程比较熟悉，均能较准确的回答； 5、外科在手术方式告知的选择、最后方式的选择上处处为病人着想，并能用形象易懂的语言与病人沟通，指导病人术后康复，得到了受访病人及家属的高度评价； 6、麻醉科医生，在工作极度繁忙的情况下，仍能坚持每月业务学习、疑难病人讨论，不断的提高业务技能； 7、医院高度重视药品管理的持续改进工作，2013年以来持续优化药品目录，阳光采购考核项目中“基本药物”比例、“四川造药物”使用比例等指标均达标；医院的药品目录结构合理，能确保医院提供给患者的药品有效、价廉。 可能医院在工作中还有许多亮点，由于只有二天的时间，难免有疏漏。下面通报存在的问题与建议： 1、部分科室核心医疗制度执行不足，表现在下面几个方面：a、疑难危重病例讨论不及时，记录不规范，不完善，内容不深入，上午在晨报中已经通报了具体的科室；b、死亡病例讨论记录不规范，死亡的时间，未单独列出，参加抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论欠深入；c、三级医生查房质量有待提高，查房不规范，个别病例仅体现了二级医师查房；d、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，病历上未记录，而且转归不清楚，处置后的情况不清楚，有些危急值设置不合理；e、产科的有关质控指标，比如产后出血、围产儿死亡率等没有记录，而且没有分析，不利于监控；f、重大手术审批，医务部门无审核登记记录；建议科室加大核心制度的落实与考核的力度，医院要进一步加强监管，并持续改进。 2、急诊科布局不合理，设备比较简陋，急诊医务人员的专业培训不足，医疗核心制度执行不力，如医院已向科室下达整改通知，但科室无整改记录； 3、医院急诊患者入院制度中，第五条，所有患者入院前，均需要缴纳预交款，我们认为不符合危重患者要“先诊疗、后付费”的原则； 4、急救物品储放的地方不合理，检查中发现，门诊二楼的急救物品放在胃镜室，不能满足急救之需； 5、建议进一步完善门诊预约服务，管理组已经提到； 6、医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加强麻醉效果的追踪及评价，完善“麻醉前镇痛计划”； 7、麻醉机旁应有规范的中文操作程序； 8、建议医院在“高值耗材”的告知书中，附上病人可以选择的材料目录； 9、医院开展的poct项目较少，建议医院开展必要的poct项目，并进行有效的质控管理； 10、医院应对实施临床路径及单病种管理的病种进行疗效、费用、平均住院日、自愿率、患者满意度等方面进行分析与评估，并对退出临床路径的病例，进行原因分析及总结； 11、医院应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，完善抗菌药物的临床应用技术支撑体系，比如配备专职的临床药师，开展抗菌药物的临床应用专项点评，设置感染性疾病科，配备感染的专业医师，完善特殊使用级抗菌药物会诊流程，促进抗菌药物的合理使用； 12、尽快建立完善计算机信息系统，使用电子病历、电子处方、电子医嘱，规范门诊处方等；此条管理组也已经通报； 13、药剂科应进一步质量安全管理体系，完善质量与安全管理的指标；定期考核，用质量管理工具开展药事质量管理改进工作； 14、建议在科级层面，建立人员紧急替代方案以确保医疗安全。 以上是我们在现场检查中发现的一些问题，如与事实不符，敬请批评。护理院感组（赵佛蓉组长） 11月28日到30日，我们根据卫生厅医院评审办公室的安排，依据二级综合医院评审标准实施细则，对XX县区第三人民医院进行了现场评审，我们通过查看医院自评报告、医院数据统计信息，持续检查、抽查考核等方式，走访查看了20多个科室，访谈人员有80多人次，查看了仪器40余台件，现将情况反馈如下： 工作亮点： 1、全院护理人员团队意识很强，执行力很强，上午发现的问题，下午再查，就普遍得到了整改； 2、病人的住院环境舒适、整洁，护理服务好，病人满意度高，我们凡是抽查到的病人都伸起大拇指说“态度好”； 3、优质护理工作得到了科室主任、医生的理解和大力支持； 4、有完善的医院感染管理相关规定，重点部门开展了目标性监测、落实到位，而且质量控制得到了持续改进； 5、血透室分区、布局、设施合理，运行规范，并能严格执行医院感染管理的相关制度与流程； 6、多重耐药菌医院感染控制规范，院感科的监管到位。存在的不足及建议： 1、在医院感染管理方面，细菌耐药监测及预警应该加强；重点部门医护人员应充分了解医院感染的细菌谱和耐药率； 2、抗生素使用患者标本送检率比较低，细菌培养阳性率偏低，建议医院改善细菌室培养设备，对院感工作开展提供技术支持； 3、手卫生依从性不足，职能部门应加强督导检查，医院感染科应规范其名称； 4、建议医院规范医疗废物暂存点的规范管理，改善污水处理的条件；护理管理方面： 1、希望医院应该认真落实护士条例的有关规定，根据医院的实际工作量，合理配备护理人员，科学使用护理人力资源； 2、加强护士“三基三严”和专科能力的培养，提高护士业务技能，尤其应该加强重点部门护士业务能力的培训； 3、建议医院保障供给临床必用、必备患者医疗用物，以满足临床常规医疗、急救和应急之需；规范外来手术器械的管理环节，确保手术的安全和防范医疗纠纷以及院内感染的发生； 4、认真执行医疗保护制度，有效杜绝男女病人混收一室的现象，使病人的隐私权得到尊重和保护； 5、建议医院充分发挥优质护理领导小组的职能，落实组员的职责，有效推动“优质护理”工作的常态化开展； 6、进一步加强护理核心制度的执行力度，确保医疗安全； 7、医院应该有效、规范的落实基础护理、分级护理工作，为病人提供安全、必须的护理服务； 这是我们的整个通报、反馈意见情况。 最后，衷心的感谢XX县区第三人民医院的领导以及我们的全体员工，在我们现场评审的期间，给予的大力支持、配合，谢谢大家。社会监督员（游建讲话）： 尊敬的濮组长、各位评审专家、各位领导、 同志们： 经过几天来的紧张、努力工作，我县第三人民医院二甲评审工作圆满完成了各项规定动作。 本次评审，专家组的全体同志，严格执行评审工作组的纪律要求，恪尽职守，工作严谨，平易近人，切实做到了“公平、公正、公开”，评审的程序规范，全部成员廉洁自律，其行为完全符合中央、省市有关纪律要求。达到了让评审工作成为评价医院的管理水平及综合实力的重要参考，成为帮助医院发现管理缺陷、全面改进各项工作的重要工具的目的。 我作为享受卫生健康服务的安岳公民，与医院全体干部职工一样，非常期待三人民医院成功创建“二甲”，另外三人民医院创建“二甲”，是几代三医人的梦想，凝聚了几代三医人的心血和汗水，金诚所至，金石为开。此次若能成功，必将成为第三人民医院持续、健康发展史上的重要里程碑。 衷心感谢专家组一行对安岳卫生事业的关爱与支持，由衷敬佩你们专业、严谨、公正、廉洁的职业操守，感谢全院职工为此次评审工作，付出的艰辛劳动。 最后，让我们一起共同欢迎各位专家常作客安岳，不吝赐教三医院的医务工作者，指导安岳卫生事业的发展，谢谢。 整理时间：2013-12-14 整理人：黄谦第10页 共10页