新建电缆通道竣工资料范本.docx

新 建 电 缆 通 道 竣 工 报 验 资 料 范 本

ＸＸＸＸＸＸＸ新建电缆通道工程

竣
工
报
验
资
料

编制单位：XXXXXXX 审核单位：XXXXXXXX
编制人员：XXX 审核人员：XXX
编制日期：XX年XX月X日 审核日期：XX年XX月X日
上报日期：ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

竣工资料目录
一、工程开工报审资料
1.图纸会审报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第1页
2.施工组织设计报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第3页
3.专业技术方案措施报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第4页
4.项目管理人员报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第5页
5.施工进度计划报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第6页
6.工程开工报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第7页
7.甲供材料报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第9页
8.乙供材料报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第10页
9.工程材料/构配件/设备进场报审表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第11页
10.特殊工程人员统计表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第12页
11.主要施工计量器具、检测仪表统计表┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第13页
二、施工过程报验资料
1. 单位（标段）工程竣工报验单┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第15页
1.1工程竣工报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第16页
1.2施工单位三级自验记录┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第17页
1.3工程施工总结┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第18页
2.分部工程竣工质量报验资料
2.1埋管分部工程竣工报验单
2.1.1定位放线┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第21页
2.1.2沟槽开挖┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第22页
2.1.3砼垫层┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第27页
2.1.4埋管安装┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第32页
2.1.5埋管砼浇筑┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页
2.1.6沟槽回填┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第40页
2.1.7埋管试通┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第43页
2.2 检查井分部工程竣工报验单
2.2.1定位放线┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第46页
2.2.2沟槽开挖┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第47页
2.2.3砼垫层模板┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第52页
2.2.4砼垫层浇筑┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第56页
2.2.5底板、墙体钢筋┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第61页
2.2.6底板、墙体模板┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第64页
2.2.7底板、墙体砼浇筑┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第68页
2.2.8盖板加工┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第72页
2.2.9盖板吊装┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第76页
2.2.10回填┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第80页
2.2.11接地安装┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第83页
2.2.12电缆支架┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 第87页
三、竣工验收资料
1.监理验收报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第92页
2.建设单位竣工验收报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第93页
3.竣工图┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第94页

工 程 开 工 报 审 资 料

施工单位：

监理单位：

建设单位：

上报日期：

图纸会审报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸＸＸ工程 表：01
致：
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）
我单位已完成了 ＸＸＸＸＸＸＸ工程电力图纸会审的 工作，现报上该方案报验申请表，请予以审批。
附件1：ＸＸＸＸＸＸＸ工程电力图纸会审表

施工单位（章）
项目经理
日 期
审批意见：

监理单位
总/专业监理工程师
日 期

施工图设计文件会审记录
附件1
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸ新建电缆通道工程
图纸会审部位
电缆通道主体部分
日期
XX年XX月XX日
（例）会审中发现的问题：
1.第三卷 第一册 第一页中涂料防水层性能指标是什么？
2.第三卷第一册第一页说明8中并浇筑面层20mm厚C25砼，无法满足施工要求，可否采用5cmC25细石砼？防水等级是否同主沟一样？
3.┄┄┄┄┄
处理情况：
1.防水材料采用SBS改性沥青防水涂料，厚度为4mm。
2.改用5cm厚细石砼，防水等级同主沟一样。
3.┄┄┄┄┄

参加会审单位及人员
单位名称
姓 名
职 务
单位名称
姓 名
职 务

填表人：ＸＸＸ
施工组织设计报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：02
致：
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）
我方已根据施工合同的有关规定完成了ＸＸＸＸＸＸＸ工程电缆隧道工程施工组织设计的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。
附件2：施工组织设计

施工项目部（章）：
项目经理：
日 日 期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：

建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
专业技术方案措施报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：03
致
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）：
现报上ＸＸＸＸＸＸＸ工程电缆隧道工程施工方案（措施），请审查。
附件3：施工方案措施
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审批意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：

施工项目部管理人员资格报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：04
致：ＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部：
现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证书，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
姓名
岗位
证件名称
证件编号
发证单位
有效期

附件4：相关资格证件

施工单位（章）：

项目经理：
日 期：

监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：

注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
施工进度计划报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸＸ工程 表：05
致：
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）：
现报上ＸＸＸＸＸＸ电缆隧道工程施工进度计划，请审查。
附件5：施工进度计划（横道图）

施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审批意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。

工程开工报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：06
致
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）：
我方承担的ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日开工，请审查。
¨ 施工组织设计已审批；
¨ 施工图会检已进行；
¨ 安全文明施工实施细则满足要求；
¨ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 特殊工种作业人员能满足施工需要。

施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
总监理工程师审批意见
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
业主项目部经理：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
开 工 报 告
附件：06
工程名称
ＸＸＸＸＸ工程
建设
单位
ＸＸＸＸＸＸ公司
计划开工时间
ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
监理
单位
ＸＸＸＸＸ监理公司
计划竣工时间
ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
施工
单位
ＸＸＸＸＸ工程公司
工程概况：

建设单位：

负责人：

（公章）

监理单位：

负责人：

（公章）

施工单位：

负责人：

（公章）

注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
甲供设备材料需求计划报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：07
致：
ＸＸＸＸＸＸＸ监理公司（监理项目部）：
根据实际施工情况和进度计划，现申请工程所需甲供设备材料，请审批。
附件7：甲供设备材料需求计划
出厂合格证
试验报告
材料检测报告
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份
乙供设备材料需求计划报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：08
致：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部:
根据实际施工情况和进度计划，现申请工程所需甲供设备材料，请审批。
附件8：乙供设备材料需求计划
出厂合格证
试验报告
材料检测报告
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
工程材料/构配件/设备进场报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：09
致：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部:
我方于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日进场的ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程材料/构配件,经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件9：数量清单
质量证明文件
自检结果
复试报告

施工项目部（章）：
项目经理：
日 期：
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：

注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。
特殊工种/特殊工作人员报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：10
致：
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部:
现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程中如有调整，将重新统计并上报。
附件：特殊工种作业人员资格证件复印件
施工项目部（章）：
项目经理：
日 期：
姓名
工种
证件编号
发证单位
有效期

理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
日 期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，监理项目部 份，施工项目部存 份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称：ＸＸＸＸＸ工程 表：11
致：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部：
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
工器具名称
编号
检验证编号
检验单位
有效期

附件：相关证明文件

施工项目部（章）：
项目经理：
日期：
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
专业监理工程师：
日期：
注 本表一式 份，由施工项目部填报，监理项目部 份，施工项目部存 份。

施 工 过 程
报 验 资 料

施工单位：

监理单位：

建设单位：

上报日期：

1.单位（标段）工程竣工报验单
工程名称
ＸＸＸＸＸ工程
电压等级

标段
Ⅱ
致：
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部：
现ＸＸＸＸＸ工程（起点桩号-终点桩号）段 单位工程已按施工承包合同的规定全面完成，并经自检合格，特报请正式竣工验收。
附件：
1、工程竣工报告
2、三级自检报告

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期：

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理师：
监理工程师：
日 期：
本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份

1.1工程竣工报告
工程名称
ＸＸＸＸＸ工程
工程地点

工
程
概
况
（例如：济南非物质文化遗产博览园配套市政工程Ⅱ标段新建电缆隧道工程L3+600-L2+050（K1+800-K3+350）段西起齐鲁大道，东至腊山河西路，全长1550米。并在L3+535，L3+529，L3+367，L3+204，L3+030，L2+915，L2+738，L2+595，L2+429，L2+289，L2+157位置设置横穿。新建电缆通道为2.0*2.1钢筋砼电缆沟，在L3+535，L3+529，L2+157三处横穿为2.0*2.1钢筋砼电缆沟； L3+030， L2+738， L2+429，电力横穿采用10根Φ150mm热浸塑钢管；L3+367，L3+204，L2+915，L2+595， L2+289电力横穿采用8根Φ150mm热浸塑钢管。）
结构类型

开、竣工日期

工程实物工作量、质量自检及预验收情况：
例：
济南非物质文化遗产博览园配套市政工程Ⅱ标段新建电缆隧道工程L3+600-L2+050（K1+800-K3+350）主要工程量：
2.0*2.1钢筋砼电缆沟1700m，Φ150mm热浸塑钢管铺设3675m，三通井2座，四通井1座，放线井8座，通风井3座，集水井1座。
工程所含分部工程的质量均合格，质量控制资料齐全、完整，结构安全和使用功能符合设计及规范要求，外观质量验收符合要求。
监理单位（公章）：

监理意见：

总监理工程师：
施工单位（公章）

工程项目经理：

单位质量负责人：

单位技术负责人：
本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份
1.2三级自检报告
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
致：
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部：
我单位承接的济南非物质文化遗产博览园配套市政工程新建电缆通道工程L3+600-L2+050（K1+800-K3+350）段 工程，经过三级自检，符合验收要求。

例：
实际工程量：
济南非物质文化遗产博览园配套市政工程Ⅱ标段新建电缆隧道工程L3+600-L2+050（K1+800-K3+350）主要工程量：
2.0*2.1钢筋砼电缆沟1700m，Φ150mm热浸塑钢管铺设3675m，三通井2座，四通井1座，放线井8座，通风井3座，集水井1座。
监理单位：

负责人：

日 期：
施工单位：

负责人：

日 期：
本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份
1.3工程施工总结
一、工程施工概况（实际完成）的工程量：

二、工程质量情况：

三、施工安全情况：

2.分部工程竣工质量 报验资料

2.1埋管部分工程竣工报验资料

2.1.1
定位放线记录
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸ公司
单位工程
电缆埋管
施 测 人
ＸＸＸ
日 期 期

放线内容
例：L2+440-L2+500/ L2+506-L2+560段电缆埋管
定位放线情况（示意图）
例：

现场经定位放线，符合设计要求。
2.1.2
沟槽开挖 报验申请表
编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
致：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部
我单位已完成了 ＸＸＸＸ段电缆埋管沟槽开挖 工作，现报上该分项（分部）工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、高程测量记录
4、测量复核记录

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

附件1
检验批质量检验记录 编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
施工单位

单位工程名称
电缆沟工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
验收部位
L2+157(K3+243)
检验日期

项目经理

技术负责人

接方班组

工程数量
沟槽长51m，宽2.1m，深2m
质检员

施工负责人

交方班组

检验项目
检验依据/允许偏差
（规定值或±偏差值mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值

1
2
3
4
5
6
应测
点数
合格
点数
合格率
（％）
主控
项目
基坑
GB50268-2008 第4.6.1.1条
原状地基土无扰动、受冻、受水浸泡

地基承载力
≥120KPa
140
符合设计要求，见试验报告：I3Q2445
1
1
100
一般
项目
槽底高程
±20
8
+15
+13

3
3
100
槽底中线每侧宽度
≥1850
1853
1854
1851

3
3
100
沟槽边坡
不陡于1：0.33
√
√
√

3
3
100

检验结论
主控项目满足规范规定要求，一般项目合格。
平均合格率（％）

监理（建设）单位意见

专业监理工程师

附件2
隐蔽工程检查验收记录
ＸＸ年ＸＸ 月ＸＸ日
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
单位工程
电缆埋管
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ公司
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
L2+157(K3+243)
验收依据
依据GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》4.6.1
隐检内容
检查情况
示意图或简图
土质情况
槽底没有受水浸泡或受冻，槽底原状土没有受扰动。

1:0.33
2m
2.1m

槽底高程
高程符合设计及标准要求
槽底中线每侧宽度
中线每侧宽度≥1.05m,满足要求
沟槽边坡
边坡1:0.33，满足设计要求
地基承载力
地基承载力≥120KPa，符合设计要求

验收意见

处理情况
复查人： 年 月 日
建设单位
（项目管理）
监理单位
施工单位
勘察单位
设计单位
施工项目
技术负责人
质检员

附件3

高程（坡度）测量复核记录
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ公司
单位工程
电缆埋管
分部工程
土方工程
分项工程
沟槽开挖
测量内容
L2+157(K3+243)
桩 号 （水准点）
测点 位置
设计高程（m）
后视读数 （m）
实测高程 （m）
前视读数 （m）
高差 （mm）
坡度 误差值（%）
水准点D11

北

中

南

司仪

复核结论

计算

日期
2013.10.8
监理工程师

附件4
测量复核记录
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
单位工程
电缆埋管工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸ公司
复核内容
L2+157(K3+243)
日 期

原施测人

测量复核人

测 量 复 核 情 况 （示意图）

构筑物边线
沟
槽
中
心
线
北
L2+157
2.1m
1.05m

经复核，L2+157(K3+243)段混凝土沟槽开挖符合设计要求，沟槽长51m,宽2m，槽底中线每侧宽度1m，边坡不陡于1:0.33。
复核结论

监理工程师

2.1.3
混凝土垫层 报验申请表
编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
致： ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部
我单位已完成了 L2+175(K3+225)段电力沟横穿电缆沟混凝土垫层 工作，现报上该分项（分部）工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、高程测量记录
4、测量复核记录

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
附件1

检验批质量检验记录
编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程

单位工程名称
电缆埋管工程
分部工程名称
主体结构工程
分项工程名称
砼垫层浇筑
验收部位
L2+175(K3+225)电力沟横穿
检验日期

项目经理

交方班组

工程数量
C15混凝土13.8m3
质检员

接方班组

检验项目
检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6

应测 点数
合格 点数
合格率（%）
主控项目
混凝土强度
GB50268-2008 5.10.1.2
混凝土基础的强度符合设计要求，见试验报告:J-H20131028
2
2
100
一 般 项 目
外观质量
GB50268-2008 5.10第五条
混凝土基础外光内实，无严重缺陷。

100
中线每侧宽度
≥1.05
1356
1352
1354
1351

5
5
100
高程
0，-15
-11
-15
-8
-2

5
5
100
厚度
≥100
102
103
105
102

5
5
100

检验结论
主控项目满足规范规定要求，一般项目全部合格
平均合格率（%）
100
监理（建设）单位意见

专业监理工程师

附件2
隐蔽工程检查验收记录
ＸＸ年ＸＸ 月ＸＸ日
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
单位工程
电缆埋管工程
施工单位
济南市市政工程有限公司
隐检项目
砼垫层浇筑
隐检范围
L2+800-L2+920
验收依据
依据GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》5.10.1
隐检内容
检查情况
示意图或简图
混凝土基础强度
采用C15混凝土基础，符合要求

沟槽中线

原地面

0.1m
0.5m 0.5m

2 m
中线每侧宽度
中线每侧宽度≥1.5m,满足要求
高程
高程均符合设计及标准要求
厚度
混凝土垫层厚10cm，满足要求

验收意见

处理情况
复查人： 年 月 日
建设单位
（项目管理）
监理单位
施工单位

施工项目
技术负责人
质检员

附件3

高程（坡度）测量复核记录
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ公司
单位工程
电缆埋管工程
分部工程
砼垫层浇筑
分项工程
混凝土基础
测量内容
L2+175(K3+225)电力沟横穿
桩 号 （水准点）
测点 位置
设计高程（m）
后视读数 （m）
实测高程 （m）
前视读数 （m）
高差 （mm）
坡度 误差值（%）

水准点D11

24.625
0.595

25.22

司仪

复核结论

计算

日期

监理工程师

附件4
测量复核记录
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
单位工程
电缆埋管工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸ公司
复核内容
L2+175(K3+225)电力沟横穿电缆沟混凝土垫层
日 期

原施测人

测量复核人

测 量 复 核 情 况 （示意图）

道
路
中
心
线
沟
槽
中
心
线
北
L2+175
2.1m
1.05m

经复核，L2+175(K3+225)电力沟横穿段混凝土垫层符合设计要求，垫层长51m,宽3m，厚0.1m,边坡1:0.33。

复核结论

监理工程师

2.1.4
埋管安装 报验申请表
编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
致： ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部
我单位已完成了 L2+175(K3+225)段电力沟横穿埋管安装 工作，现报上该分项（分部）工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程检查验收记录

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

附件1
隐蔽工程检查验收记录
ＸＸ年ＸＸ 月ＸＸ日
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
单位工程
电缆埋管工程
施工单位
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ公司
隐检项目
埋管安装
隐检范围
L2+800-L2+920
验收依据
依据GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》5.10.1
隐检内容
检查情况
示意图或简图
埋管平直
是/否

沟槽中线

原地面

0.1m
0.5m 0.5m
2m

验收意见

处理情况
复查人： 年 月 日
建设单位
（项目管理）
监理单位
施工单位

施工项目
技术负责人
质检员

2.1.5

埋管浇筑 报验申请表
编号：
工程名称
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ工程
致： ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ监理项目部
我单位已完成了 L2+175(K3+225)段电力沟横穿埋管安装 工作，现报上该分项（分部）工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查验收记录

施工单位（章）