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1、主管药师考试辅导 相关专业知识 临床药物治疗学——药物治疗的一般原则 ---课前导入--- 考情分析 科目特点 复习指导——网络时代复习备考新模式 面宽点多抓考点——下载讲义 临床内容做了解——听懂即可 综合技能强应用——得有基础 记练结合多做题——配套练习 加油！！！ 药物治疗的一般原则 一、安全性 →保证患者的用药安全是药物治疗的前提。 二、有效性 →药物治疗的有效性是选择药物的首要标准。 只有利大于弊，药物治疗
2、的有效性才有实际意义。 三、经济性 →以最低的药物成本，实现最好的治疗效果。 要考虑治疗的总成本，而不是单一的药费。 四、规范性 →“指南”给予了药物治疗的规范。 既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性 临床药物治疗学——药物治疗的基本过程 一、治疗药物选择的基本原则 ◎安全性 ◎有效性 ◎经济性 ◎方便性：可能影响患者对治疗的依从性。 二、给药方案制定和调整的基本原则及方法 （一）制定药
3、物治疗方案的原则 （二）制定给药方案的方法 1.制定给药方案的一般策略 2.根据半衰期制定给药方案 3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案 （三）调整给药方案的方法 （一）制定药物治疗方案的原则 适度 有效 经济 规范 比较记忆 “一堆原则” 药物治疗的一般原则 安全性 有效性 经济性 规范性 治疗药物选择的基本原则 安全性 有效性 经济性 方便性 制定药物治疗方案的原则 适度 有效 经济 规范 制定药物治疗方案要考虑的方面： 1.为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。
4、 2.确定治疗目的，选择合适药物：“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。 3.选择合适的用药时机，强调早治疗。 4.选择合适的剂型和给药方案。 5.选择合理配伍用药。 6.确定合适的疗程。 7.药物与非药物疗法的结合。 〖药物治疗方案〗 （二）制定给药方案的方法 给药方案——就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。 1.制定给药方案的一般策略 （1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）； （2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；
5、 （3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）； （4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。 〖制定给药方案的一般策略〗 2.制定给药方案的基本方法 （1）定给药剂量： 首先：明确目标血药浓度范围。 目标血药浓度范围来源： ＊一般为文献报道的安全有效范围 ＊特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。 其次：明确药物剂量。 药物剂量来源： 药物手册和说明书中推荐的（群体模型化方案） （2）定给药间隔： Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔 Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案
6、 Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔 ①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效） ②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效） ③半衰期在8～24小时（消除慢，长效） ④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效） 给药间隔时间越短，Css波动越小；给药间隔时间越长，Css波动越大。 ①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效） 特点：维持药物有效治疗浓度有较大困难。 给药方案： 治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大。 ②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效） 特点
7、主要考虑治疗指数和用药的方便性。 给药方案： 治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物，可每1-3个半衰期给药1次。 ③半衰期在8～24小时（消除慢，长效） 给药方案：每个半衰期给药1次；如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。 ④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效） 给药方案： 每天给药1次较为方便，可提高患者的依从性；如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。 Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案 即通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。 ☆方法1：通常是根据平均稳态血药浓度
8、和给药间隔而确定给药剂量。 式中，K-消除速率常数，Vd-表观分布容积，Cl-清除率，F-生物利用度，D-给药剂量，τ-给药间隔时间。 ☆方法2：制定给药方案是还需要考虑有效血药浓度的范围。 如果有效血药浓度范围窄，半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。 （三）调整给药方案的基本方法 1.调整时机：治疗过程如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗： ①治疗窗改变； ②血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）； ③治疗窗和药时曲线均改变。 2.调整给药方案的途径：
9、 ——包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。 每日剂量——决定药时曲线水平位置的高低 给药间隔——影响药时曲线上下波动的程度 临床药物治疗学——药物不良反应 药物不良反应（常考） 1.基本知识 （1）不良反应的定义及分型 （2）各种不良反应的发生原因及临床特征。副作用、过度作用、毒性反应、首剂效应、变态反应、遗传药理学不良反应；继发反应、撤药反应 （3）不良反应的诱发因素。包括药物因素：药物本身的作用、药物不良相互作用、与制剂相关的不良反应；非药物因素：病人的内在因素（年龄、性别、遗传、感应性、疾病）、外在因素（如环境）
10、4）预防原则 药物不良反应 2.监测 （1）监测的目的和掌握 （2）监测的方法如自愿报告系统、医院集中监测系统，对重点药品进行监测 （3）程度分级标准：轻度、中度、重度 （4）因果关系评价原则：肯定、很可能、可能、可疑 （5）报告范围：新药、老药 3.信息 （1）来源 （2）种类 4.药源性疾病 （1）药源性疾病的概念 （2）常用药品的主要不良反应与常用药物致常见药源性疾病发生原因、临床特点、防治原则 5.药物流行病学 基本概念、研究方法、实施应用的价值 一、基本知识（常考内容） （一）不良反应（ADR）的定义及分型 1.定义：
11、在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。 2.不良反应的分类： 【病因学分类】 （1）A型（量变性异常） 由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。 A型不良反应特点： ①与药物的常规药理作用密切相关 ②剂量相关 ③具有可预见性 ④发生率高，死亡率低 ⑤时间关系较明确，可重复。 A型不良反应包括： ☆副作用 ☆毒性反应 ☆后遗效应 ☆首剂效应 ☆继发反应 ☆撤药反应 （2）B型（质变型异常）
12、B类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点： ①与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测 ②与剂量无关 ③发生率低，死亡率高 ④非预期 ⑤时间关系明确。 B型不良反应包括： ①变态反应 ②特异质反应 （3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，机制不清。 特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；例如：妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。 【按发生机制分型】 1）A类（augmented）反应：即扩大的反应
13、 2）B类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。 3）C类（chemical）反应：即化学的反应 4）D类（delivery）反应：即是给药反应 5）E类（exit）反应：即撤药反应 6）F类（familial）反应：即家庭性反应 7）G类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应 8）H类（hypersensitivity）反应：即过敏反应 9）U类（unclassified）反应：为机制不明的反应 A（augmented）类反应——即扩大的反应 最常见 药物的药理学作用作用于人体
14、引起。 是药物对人体呈剂量相关的反应，可预知 停药或剂量减少时则可部分或完全改善。 B（bugs）类反应： ▲药物导致机体携带的微生物生长所致 ▲在药理学上 可预测 ▲与A类反应不同，因为其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。 例如： 含糖药物引起的龋齿；抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长；广谱抗生素引起的鹅口疮；过度使用某种可产生耐药菌的药物而使之再次使用时无效。 应注意，药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应。 C（chemical）类反应： ◎即化学的反应，药物的化学刺激引起 ◎取决于药物或赋形剂
15、的化学性质（化学刺激）而不是药理学性质。 ◎严重程度主要与药物的浓度而不是剂量有关。 ◎不是药理学可预知的，但了解起因药物的生理化学特性还是可以预测的。 例如： 外渗物反应 静脉炎 药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛 酸碱灼烧 接触性（“刺激物”）皮炎 以及局部刺激引起的胃肠黏膜损伤。 D（delivery）类反应： ※给药方式引起，即是给药反应，是因药物特定的给药方式而引起的。 ※如果改变给药方式，不良反应即可停止发生。 例如：植入药物周围的炎症或纤维化；注射液中微粒引起的血栓形成的血管栓塞；片剂停留在咽喉部、用干
16、粉吸入剂后的咳嗽，注射液经微生物污染引起的感染。 ◎应注意，与注射相关的感染属D类，不是B类。 E（exit）类反应： ☆即撤药反应， 是生理依赖的表现。 ☆它们只发生在停止给药或剂量突然减少后。 ☆再次使用时，可使症状得到改善。 ☆反应的可能性更多与给药时程而不是剂量有关。 例如：常见的可引起撤药反应的药物有阿片类、苯二氮（艹卓）类、三环类抗抑郁药、β受体阻断剂、可乐定等。 F（familial）类反应：（遗传决定） ﹡即家庭性反应，某些不良反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍的敏感个体中。 例如：苯丙酮酸尿、葡萄糖6-磷酸脱氢
17、酶缺陷、C1酯酶抑制剂缺陷，卟啉症和镰状细胞性贫血。 G（gene toxicity）类反应： 即基因毒性反应； H（hypersensitivity）类反应： ◆即过敏反应。 ◆不是药理学上可预测的，也不是剂量相关的。 ◆减少剂量通常不会改善症状，必须停药。 例如：过敏反应、过敏性皮疹、重症多形性红斑型药疹、光敏性皮炎、急性血管性水肿。 U（unclassified）类反应： 即未分类反应，为发生机制不明的反应。 例如： 药源性味觉障碍；辛伐他汀所致的肌痛、横纹肌溶解症等；气体全麻药引起的恶心、呕吐。 （二）不良反应的原
18、因及临床特征 ①副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。 ◇特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。 ②毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。 ◇急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。 ◇慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。 ◇特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变 ③后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。 例如：镇静催眠药引起的“宿醉”。 ④变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。 与毒性反应的
19、区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。 特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。 ⑤特异质反应 定义：是一类先天遗传异常所致的反应。 例如： ①有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶，服用异烟肼药物后出现多发性神经炎 ②有些人红细胞膜内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹、氯喹，容易出现溶血反应 ③胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。 ⑥继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。 例如： 广谱抗生素引起的二重感染。 应用抗肿瘤药物引起
20、机体免疫力低下，导致感染。 ⑦停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。 例如: 长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。 ※归纳：停药反应 镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）。 ⑧首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。 如： 哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。
21、 ⑨药物依赖性 定义：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状（身体依赖性）。 分类：包括精神依赖性和身体依赖性 例如：反复口服阿片类和催眠镇静药产生精神依赖性和身体依赖性。 （三）不良反应的诱发因素 1.药物因素 （1）药物本身的药理作用引起不良反应 （2）药物相互作用 （3）与制剂相关的不良反应 （4）给药方法的影响 2.非药物因素 （1）机体因素 （2）外在因素 （四）预防 1.A型不良反应的预防——“三注意”
22、 （1）注意药物选择——懂人、懂药！ （2）注意用法用量——降低剂量可避免或减轻A型不良反应。 （3）注意药物相互作用——避免不合理联合用药 ※ A型不良反应的应对： ①减量、停药、促消除 ②严重用解毒药、拮抗药、血液透析、对症治疗。 2.B型变态反应的预防 预防：（1）询问药物过敏史 （2）注意交叉过敏 （3）皮试 ※B类不良反应的应对： ①停药（注意：减量不能达到目的），轻症可自愈 ②抗过敏，用抗组胺药、糖皮质激素 ③过敏性休克，首选肾上腺素 二、ADR监测 药物不良反应的监测是指药品不
23、良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （一）监测的目的和流程 药品不良反应监测虽然不能阻止不良反应的发生，但是它可以及早的监测出来，避免对人类的进一步损害，同时能够为药品的安全性提供证据。 通过ADR监测，除了发现ADR，还可以发现药品质量问题、发现假药问题、发现药品的处方或标准问题、发现药物的风险大于效应的问题、发现药物安全性问题，提出安全性建议。这些方面都对药品安全监管提供了重要技术支持。 （二）监测的方法 目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等。 我国采用自愿呈报系统监测药品不良反应。 1.自愿呈报系统 自愿报告系
24、统又称黄卡制度，因英国的报告卡为黄色而得此名。这是一种自愿而有组织的报告制度。目前，WH0国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。 ◎优点：简单易行，监测覆盖面大，耗资少，可发现罕见的ADR ◎缺点：资料可有偏差，有漏报现象，且难于避免 2.集中监测系统 集中监测系统是指在一定时间、范围内根据研究目的进行的监测，分为： 患者源性监测——即以患者为线索了解用药及药品不良反应情况。 药物源性监测——即以药物为线索对某一种或几种药物的不良反应进行考察。 ◎优点：监测结果较自愿呈报制度监测结果可靠、漏报率低，可以计算ADR的发生率以及进行流行病学
25、研究； ◎缺点：耗资大，花费人力物力多，由于监测范围受限制，代表性不强，结果差异大。 3.记录联结系统 通过一种独特方式（如计算机软件）把各种分散的信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等）联结起来，可能会发现与药物有关的事件即记录联结系统。 成功的应用如牛津记录联结研究，发现服镇静剂与交通事故间高度相关。 特点：需建立专门系统，费用昂贵。 （三）ADR程度分级标准 轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。 中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。 重度：①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷 ②导致显著的或
26、者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 ③导致住院或者住院时间延长 ④导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 （四）因果关系评定方法 1、Karch Lasagna评定方法 该方法将因果关系确定程度分为5级标准——肯定、很可能、可能、可疑、不可能。 ——不良反应因果关系评价标准 （1）肯定 时间顺序合理；停药以后反应停止；再次使用，反应再现（激发试验阳性）；与已知药品不良反应相符合。 （2）很可能 无重复用药史，无法用患者疾病进行合理解释，余同“肯定”。 （3）可能 时间顺序合理；与已知的药品不良反
27、应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。 （4）可疑 时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。 （5）不可能 不符合上述各项指标。 我国国家药品不良反应监测中心所采用因果关系评定方法系在此方法的基础上发展起来的，其评价等级分为六个等级： 肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。 2.计分推算法（即法国的归因系统） 表4-2-1 计算推算法评定因果关系 是 否 不知道 记分 1.该反应以前是否已有报告 +1 0 0 2.本ADR是否在使用所疑药物后出
28、现 +2 -1 0 3.当所疑药物停用后使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善 +1 0 0 4.再次服用所疑药物，ADR是否再出现 +2 -1 0 5.是否有其他原因（药物之外）引起这种反应 -1 +2 0 6.当给安慰剂这种反应是否能再 出现 -1 +1 0 7.血或其他体液的药物浓度是否为已知的中毒浓度 +1 0 0 8.增大药物剂量，反应是否加重；减少药物剂量，反应是否减轻 +1 0 0 9.患者以前用过相同或类似的药物是
29、否也有相似的反应 +1 0 0 10.该不良反应是否有客观检查，予以确认 +1 0 0 总分≥9分：肯定有关；总分5～8分：很可能有关；总分1～4分：可能有关；总分≤0分；可疑。 （五）报告范围 我国药品不良反应的监测范围包括： 国产药品—— 新药监测期内应当报告该药品的所有不良反应；其他，报告新的和严重的不良反应。 进口药品—— 自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。 三、信息 （一）来源 药学信息来源于——原始文献和数据、药学相关
30、书籍及医药文献检索工具。 药品不良反应信息来源——包括药品说明书、参考书、工具书、报纸、杂志、会议资料、临床资料及各种宣传材料以及药品不良反应报告系统等。 （二）种类 药品不良反应信息种类包括： 公开发表的病例报告、ADR报告系统的病例报告、专题研究论文、综述性资料、新闻类资料及政策法规性资料。 四、药源性疾病 （一）药源性疾病的概念 药源性疾病又称药物性疾病，指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。 不良反应监测 药品质量缺陷 用药错误 药源性疾病 （二）常见药源性疾病发生原因 1.患者的因
31、素：年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。 2.药物因素 （1）与药理作用有关的因素 （2）药物相互作用因素 （3）药物制剂因素 （4）药物使用因素 （三）临床特点 药源性疾病与病理性疾病的临床表现基本一致。 其中最多见的药源性疾病是——过敏反应 （各型皮疹、哮喘、休克等都与其他过敏性疾病体征一样）。 （四）防治原则 1.重视药源性疾病的危害 2.提高临床安全用药水平 3.加强药物安全信息的收集和交流 4.治疗 药源性疾病的治疗 （1）停用致病药物 （2）排除体内
32、残留的致病药物（输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、透析等） （3）拮抗致病药物 （4）调整治疗方案 【例题】停药综合征的主要表现是 A.二重感染 B.共济失调 C.戒断症状 D.症状反跳 E.过敏反应 『正确答案』D 【例题】B型药物不良反应的特点不包括 A.病死率高 B.难以预测 C.发生率高 D.与用药剂量无关 E.常规毒理学筛选不能发现 『正确答案』C 五、药物流行病学 （一）基本概念 运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。 主要对药
33、物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。 （二）研究方法 1.描述性研究方法 包括：病例报告、生态学研究、纵向研究（ADR监测方法）、横断面研究。 2.分析性研究方法 （1）病例对照研究 （2）前瞻性队列研究 （3）实验性研究 （1）病例对照研究 【发生ADR的患者和没有发生ADR的患者（对照）】 （2）前瞻性队列研究 【将人群划分为暴露组和非暴露组（对照）】 （3）实验性研究 【将人群随机分为实验组与对照组】 临床药物治疗学——药
34、物相互作用 药物的相互作用 1.药动学方面的相互作用 （1）吸收过程的药物相互作用 （2）分布过程的药物相互作用 （3）代谢过程的药物相互作用 （4）排泄过程的药物相互作用 熟练掌握 2.药效学方面的相互作用 （1）作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用 （2）作用于不同部位的协同作用和拮抗作用 （3）对作用部位的增敏作用 掌握 了解了解 一、药物相互作用概述 1.药物相互作用的定义 广义：是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。包括有益、无关、有害
35、三种作用。 狭义：是指两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响（药效降低或失效，也可以是毒性增加）。 机制：药物相互作用有发生在体内的药动学、药效学方面的作用；亦有发生在体外的配伍变化。 二、药动学方面的相互作用 药动学的相互作用主要是指一种药物能影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄环节，从而影响药物在其靶位浓度，进一步改变其作用强度（加强或减弱）及性质（产生另一种作用）。 1.吸收过程的药物相互作用 2.分布过程的药物相互作用 3.代谢过程的药物相互作用 4.排泄过程的药物相互作用 1.吸收过程的药物相互作用
36、 药物在给药部位的相互作用将影响其吸收，多数情况下表现为妨碍吸收。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有： （1）胃肠道pH的影响； （2）胃肠运动影响； （3）络合作用的影响； （4）吸附作用的影响； （5）食物的影响； （6）肠吸收功能的影响； （7）肠道菌群改变的影响； （8）其他因素的影响。 （1）胃肠道pH的影响 1）对药物溶解度的影响： 固体药物必须首先溶解于体液中，才能进行跨膜扩散。 例如：某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑，要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内pH的药物，如质子泵
37、抑制剂、H2受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受pH影响。 2）对药物解离度的影响： “酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄” 【例题】 阿司匹林不宜与碳酸氢钠等碱性药物同时服用是因为 A.发生络合与吸附作用 B.酶促反应 C.改变药物排泄 D.胃肠道酸碱度发生变化 E.改变肠的吸收功能 『正确答案』D 【例题】 使胃液的pH值升高，影响弱酸性药物吸收的碱性药物是 A.碳酸氢钠 B.奥美拉唑 C.氨茶碱 D.胃复安 E.白陶土
38、 『正确答案』A （2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响 胃排空、肠蠕动等主要通过影响药物到达小肠吸收部位的时间和在小肠的滞留时间，而影响吸收； 促胃动力药——如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利——可使药物提前进入肠道； 抑制胃排空药——如：抗酸药、抗胆碱药（阿托品、颠茄、溴丙胺太林）、止泻药、镇静催眠药——可使药物延迟进入肠道； 泻药——明显加快肠蠕动——可减少药物的吸收。 （3）络合作用 机制：含二价或三价金属离子的化合物——如：钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐——与其它药物在胃肠道内形成难溶的和难以吸收的络合物——影响其它药物的吸收；
39、 举例：容易被螯合的药物有四环素、喹诺酮类、地高辛等。 防范措施：避免将上述两类药物同时服用，必要时，间隔2小时以上服药。 （4）吸附作用 活性炭、白陶土、阴离子交换树脂（如考来烯胺，考来替泊）有较强的吸附作用，可使一些与其同服的药物吸收减少。 （5）食物对药物吸收的影响 ①多数情况——食物减少药物吸收； ②有时——食物增加药物吸收：螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类； ③食物中脂肪——可增加脂溶性药物的吸收：脂溶性强的药物如：抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素B2等。 （6）肠的吸收功能的影响 细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡
40、莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而妨碍其他药物的吸收。 接受这些化疗药物的患者，其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减少20%～35%，并导致这二药的疗效下降。 （7）肠道菌群改变的影响： 例1：口服地高辛后，约在10%的患者肠道中，地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素和其他广谱抗生素能抑制这些肠道菌群，可使地高辛血药浓度增加一倍。 例2：口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。 （8）其他 ①维生素C具有强还原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用； ② 三环类抗抑郁药及
41、阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢； ③ 局麻药加入缩血管药，可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果。 2.分布过程的药物相互作用 （1）竞争蛋白结合部位 （2）改变组织分布量（影响药物与组织结合） （1）竞争蛋白结合部位 竞争机制： ①与血浆蛋白结合力高的药物可将结合力低的置换，导致被置换的药物游离型增多，药效加强； ②分布容积小、t1/2 长、治疗窗狭窄的药物被置换后更有临床意义； 药物在蛋白结合部位的置换作用 置换药 被置换药 临床后果 水杨酸类、保泰松、磺胺药 甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药 低
42、血糖 水杨酸类、呋塞米、磺胺药 甲氨蝶呤 白细胞减少症 水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛 华法林 出血 磺胺药 硫喷妥钠 麻醉延长 磺胺药 胆红素 新生儿核黄疸 呋塞米 水合氯醛 出汗、脸潮红、血压升高 维拉帕米 卡马西平、苯妥英钠 两药毒性增强 【例题】在药物分布方面，影响药物相互作用的重要因素是 A.药物的分布容积 B.药物的肾清除率 C.药物的半衰期 D.药物的受体结合量 E.药物与血浆蛋白亲和力的强弱 『正确答案』E （2）改变组织分布量 ①改变组织血流量 去甲肾上腺素减少肝脏血
43、流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增高；异丙肾上腺素增加肝血流量。 ②改变组织结合位点的竞争置换 奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高。 3.代谢过程的药物相互作用 影响药物代谢的相互作用约占药动学相互作用的40%，是临床意义最为重要的一类相互作用。 机制：肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂对其它药物的影响—— “提高意志、抵制诱惑” （1）酶诱导作用 ——使其它药物活性代谢加快，药效减弱。 “抵制诱惑” 酶诱导剂：二苯卡马利 【由酶诱导而引起的药物相互作用的实例】 目标药 （被灭了） 酶诱导
44、剂 临床后果 口服抗凝药 苯巴比妥 抗凝作用减弱，凝血酶原时间缩短 多西环素 苯巴比妥 抗菌作用减弱 口服避孕药 利福平、利福布汀、曲格列酮 可引起意外怀孕或突破性出血 环孢素 苯妥英、卡马西平 环孢素浓度降低，导致移植物排斥 糖皮质激素 苯妥英、利福平 代谢增强可能导致治疗失败 美沙酮 苯妥英 催促戒断症状出现 环磷酰胺 苯巴比妥 环磷酰胺为前体药物，在体内代谢为醛磷酰胺而作用，加速代谢可加强细胞毒性 卡马西平 拉莫三嗪 增加环氧化代谢物的浓度导致毒性 对乙酰氨基酚 长期嗜酒 低剂量时也产生肝毒性 异烟肼 利福平 增加肼类中间产物
45、的浓度，提高药物性肝炎的发生率 （2）酶抑制作用 ——使其它药物代谢减慢，药效增强。 “提高意志” 红绿环抱夕阳醉，异乡烟米无滋味。 【由酶抑制剂而引起药物相互作用的例子】 目标药 （被蓄积） 酶抑制剂 临床后果 双香豆素类 氯霉素 代谢受阻，可引起出血 茶碱 环丙沙星、红霉素 茶碱代谢受阻，血药浓度升高，出现不良反应，甚至可致死 麻黄碱、 间羟胺 呋喃唑酮 血药浓度上升，血压异常升高 巯嘌呤、 硫唑嘌呤 别嘌醇 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使巯嘌呤、硫唑嘌呤的代谢受阻，效应增强，有危险性 他克莫司 红霉素、 克拉霉素、酮
46、康唑 蓄积中毒，表现QT间期延长，心律失常、严重者导致 甲苯磺丁脲 氯霉素 室颤和猝死 双香豆素类 氯霉素 低血糖休克 【主要细胞色素P450的常见底物、抑制剂、诱导剂】 CYP酶 底物 诱导剂 抑制剂 1A2 咖啡因、茶碱、丙米嗪、美西律、非那西丁 奥美拉唑、兰索拉唑、利福平、苯巴比妥、烟熏食物 喹诺酮类、环苯贝特、氟伏沙明 2A6 香豆素 地塞米松 香豆素 2B6 环磷酰胺 苯巴比妥 2C8 紫杉醇 利福平 磺胺苯吡唑 2C9 甲苯磺丁脲、苯妥英 利福平、巴比妥类 磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、华法林 2C19
47、 S-美芬妥英、奥美拉唑 利福平、 巴比妥类 氟伏沙明、甲苯磺丁脲 2D6 氟西汀、普罗帕酮、美托洛尔、普萘洛尔、丙咪嗪 异烟肼、乙醇 氟西汀、帕罗西汀、去甲替林、奎尼丁 2E1 氯唑沙宗、乙醇、对乙酰氨基酚、氟烷 异烟肼、乙醇 红霉素、环孢素、双硫仑 3A4 环孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮 糖皮质激素类、卡马西平、利福平、苯妥英 酮康唑、红霉素、西咪替丁、西柚汁 肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平）+ “？药物”（代谢加快）——应适当增加剂量； “酶诱导剂：二苯卡马利！” 肝药酶抑制剂（咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素
48、氯霉素、异烟肼、环孢素、西咪替丁） + “？药物”（代谢减慢）——应适当减量 “酶抑制剂：红梅环抱夕阳醉，异乡烟米无滋味” 【例题】下列哪一种药是肝药酶抑制剂 A.灰黄霉素 B.甲丙氨酯 C.卡马西平 D.红霉素 E.乙醇 『正确答案』D 4.排泄过程的药物相互作用 影响药物肾排泄的相互作用主要表现在： ① 改变尿液的pH值； ② 干扰肾小管分泌； ③ 影响肾脏血流量； ① 改变尿液的pH值； 机制：“酸酸碱碱促吸收、酸碱碱酸促排泄” 例如：苯巴比妥、水杨酸类中毒时，给予
49、碳酸氢钠碱化尿液使药物解离度增大，重吸收减少，增加排泄。 【尿液酸碱性对药物排泄的影响】 尿液性质 使排泄增多的药物 碱性 巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、水杨酸类、萘啶酸、链霉素 酸性 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林 ② 干扰肾小管分泌； 机制：“竞争性抑制” 例如： 丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素的排泄； 呋塞米和依他尼酸均能妨碍尿酸的排泄； 阿司匹林可减少甲氨蝶呤的排泄而加剧其毒性反应。 【一些由肾小管主动分泌排泄的弱酸性和弱碱性药物】 弱酸性药物
50、 弱碱性药物 乙酰唑胺 甲氨蝶呤 阿米洛利 哌替啶 阿司匹林 青霉素 多巴胺 季胺类药 头孢噻啶 丙磺舒 组胺 奎宁 呋塞米 水杨酸 阿的平 妥拉苏林 吲哚美辛 磺吡酮 吗啡 氨苯蝶啶 ③ 影响肾脏血流量： 机制：能减少肾脏血流量的药物可妨碍药物的经肾排泄。尤其在排泄肾提取率高（＞0.7）的药物时受肾血流量的影响较大。干扰药物肾排泄的药物 受影响药物（A） 干扰药物 结果 青霉素类、头孢菌素类 丙磺舒 A的血药浓度升高，某些药物可出现毒性 氨苯矾、萘啶酸 PAS、吲哚美辛 甲氨蝶呤 水杨酸盐及某些其他NSAID
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