1、
专业技术职务任职资格评审表
主管部门及代码
单 位
姓 名
拟申报任职资格
二0 年 月 日 填
黑龙江省人力资源和社会保障厅制
13
填 表 说 明
1、本表第1—8页由申报人员填写，第9页由单位与相关部门填写，第10页由评审
与核准部门填写。
2、本表应用蓝（黑）色钢笔或碳素笔手工填写，
2、字迹应端正清楚。
3、表内的年月日应填写公历。
4、相片应贴近期一寸彩色免冠相片
5、填表请注意每页的“注”。
6、本表应填写一式两份，一份由单位存入本人档案，一份由本人留存。
基 本 情 况
现 名
曾用名
相
片
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
身份证号
第一学历
学 位
学 历
毕业时间
毕业院校
专 业
学 制
受教育形式
学 位
最高学历
学 位
学 历
毕业院校
学
3、制
学 位
参加工作时间
年 月 日
现从事专业
现任专业技术职务任职资格
名 称
专 业
授予时间
授予部门
聘任时间
聘任单位
现(兼)任行政职务、任职时间
参加何种学术团体,任何职务
工 作 经 历
起止时间
单 位
从事工作
专业技术职务
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年
4、月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
注：工作经历按单位和专业技术职务的变化过程分行填写。
任现职后主要专业技术工作（一）
起止时间
工作名称
工作内容
本人作用
完成效果
注：1、本人作用是指工作系由本人主持、参加或独立完成的。
2、完成效果是指获得的奖励和效益等。
任现职后主要专业技术工作（二）
起止
5、时间
工作名称
工作内容
本人作用
完成效果
主要论文、著作
论文
发表时间
期刊名称
题目
字数
作者名次
著作
出版时间
出版社名称
题目
字数
作者名次
注：著作包括论著、译著和教材等。
业务自传
培 训 情 况
培训时间
培训内容
培训单位
注：培训情况包括本专业继续教育培训、知识更新培训和其他培训等。
申报材料真实性承诺
本人承诺本表中的填写内容与申报材料真实，无弄虚作假
6、否则，本人自愿承担由此带来的一切后果与责任。
承诺人签名：
日 期：
任现职后年度考核情况
考核年度
考核结果
优秀
合格
基本合格
不合格
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
综合考核结果
填写人：
负责人：
推 荐 意 见
单位意见
总人数
填写内容与申报材料真实，同意推荐。
7、
负责人签字： 盖 章
年 月 日
参加数
同意数
不同意数
弃权数
主管部门意见：
盖 章
年 月 日
市地/省直人事部门意见：
盖 章
年 月 日
注：1、考核情况应由单位人事部门依据年度考核情况填写，不可划符号表示。
2、单位意见中的表决结果应依据推荐时投票结果填写。
评审、核准意见
评审组意见：
盖 章
组长签名/印章：
8、 年 月 日
表决结果
总人数
参加数
同意数
不同意数
弃权数
评审委员会意见：
盖 章
组长签名/印章： 年 月 日
表决结果
总人数
参加数
同意数
不同意数
弃权数
核准部门意见：
盖 章
年 月 日
外语考试成绩单
粘贴处
计算机考试成绩单
粘贴处
专业考试成绩单
粘贴处
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