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1、需填写以及复印的申报材料： 一、企业情况表 包括企业名称地址等基本信息，研发费用比例，主要产品信息，科研人员信息等。 二、校方情况表 合作院校名称，高校（科研院所）专业设置和实验室建设情况，高校（科研院所）在共建技术领域的地位和优势等。 三、技术研发中心情况表 包括名称、研发中心负责人相关信息、研发团队成员基本情况、研发中心研究领域、研发中心背景与必要性、研发中心的经营思路、研发中心主要研发领域与方向 等。 四、研发中心建设与投资情况表 包括建设地点、内容、规模，投资规模、资金筹措渠道，学校与依托机构经费投入情况，现有校方和企业技术试验条件、基础设施和设备情况等
2、 五、 共建研发中心的可行性报告 六、 需要提供的复印件 企业营业执照 共建研发中心协议 共建研发中心已取得的科技成果证明材料（专利证书、软件著作权证书等） 企业投入校方经费的证明（包括规范的票据、银行单据、投入校方设备的校方入账凭单等证明） 企业销售收入及利润情况 共建研发中心开发的科技成果在企业应用后新产生的效益证明 附件： 黑龙江省教育厅校企共建工程技术研发中心 申 请 书 研发中心名称： 申请学校名称： 共建企业名称
3、 申 请 日 期： 年 月 日 黑龙江省教育厅制 一、 基本情况 工程技术研发中心名称 工程技术研发中心 主任 性别 职称 出生年月 电话 学历/学位 专业领域 联系人 电 话 E-mail 地 址 邮 编 技术 领域 □1.电子信息技术； □2.软件开发技术； □3.航空航天技术； □4.光机电一体化技术； □5.生物、医药和医疗器械技术； □6.新材料及应用技术； □
4、7.新能源与高效节能技术； □8.环境保护新技术； □9.地球、空间与海洋工程技术； □10.核应用技术； □11.现代农业技术 □12.其它 合 作 企 业 概 况 合作企业 企业性质 企业负责人 电 话 E-mail 年 度 产 值 销售收入 利 润 税 收 固定资产 所有者权益 科技投入 合作企业工程技术人员人数（不包括非在职的外聘人员） 单位：人 职 称 高 工 工程师
5、 助 工 合 计 学 历 研究生 本 科 大 专 企业生产的主要产品 名称 开发年度 产值 年 年 年 注1：合作企业为2个以上者，可以另加页。 二、研发中心简介 1、依托研究机构和学科情况 2、已建研发中心运行情况 三、研发中心背景与必要性 1．本中心研发领域国内外技术发展状况、产业发展状况与市场分析 2．本领域当前急待解决的关键技术问题，尤其是省内急待解
6、决的关键技术问题 3．本研发中心所要解决的关键问题 四、研发中心的主要任务与目标 1．研发中心的经营思路 2．研发中心主要研发领域与方向 3．研发中心的主要功能与任务 4．研发中心的近中期研发目标 五、建设与投资情况 1．建设地点、内容、规模 2．研发中心共建企业经营投入情况（要求附银行进账单复印件） 3．投资规模、资金筹措渠道，学校与依托机构经费投入情况 六、工程中心人力资源配备 工程中心人员结构 职称结构 正高职 副高职 中级 初级 合计
7、 学历结构 博士 硕士 学士 专科 年龄结构 60岁上 60-50 50-40 30-40 30以下 学术带头人情况 姓名 性别 出生年月 学历/学位 专业 职称 职务 院士 是 否 博导 是 否 社会兼职 学术梯队情况 序号 姓 名 性别 年龄 职 称 学历/学位 专业 职 务 备注 1 2 3 4 5
8、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 七、研发基础 1．申报单位与合作企业共同研发的产业化科研成果及效益情况 2．研发中心前期主要研究成果、产业化成果及产生的效益 申报学校意见
9、 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 合作单位意见 （公章） 经办人： 负责人：
10、 年 月 日 黑龙江省教育厅审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 备注 八、附件 1．校企共建工程技术研发中心的协议； 2．研发中心的代表性科技成果和研发的产品证明材料（获奖证书、专利证书、软件证书、技术或产品鉴定证书、黑龙江省高新技术产品证书等）
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