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1、 附件1 档案编号： 建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位 名 称： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2．建设项目批准文件 3．职业病危害预评价委托书与预评价报告 4
2、．建设项目职业病防护设施设计专篇 5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料 【 表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型：
3、 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素：
4、 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改
5、造）、引进（技术引进）填报。 附件2 档案编号： 职业卫生管理档案 （ 年度） 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目 录 1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职
6、业病防治计划实施检查表，表2-1） 4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2） 6．职业病防治经费（表2-3） 7．职业病防护设施一览表（表2-4） 8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5） 9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6） 10．警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知
7、凭证） 11．职业病危害事故应急救援预案 12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） 13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表2-1 年度职业病防治计划实施检查表 序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注
8、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理制度目录 （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业
9、病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 企业规模 大○
10、 中○ 小○ 微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个） 接触职业病危害因 素人数（人） 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） （作业场所1） … （作业场所2） … … …
11、 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-3 年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元） 项目 负责人 备注 职业卫生管理机构的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设 与维护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评价 职业病危害因素监测设备购买
12、 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-4职业病防护设施一览表 防护设施名称 型号 使用车间 和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期 （年月日）
13、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年
14、 月 日 表2-5职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见: 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表2-6 年度个人防护用品发放使用记录 车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期
15、 编制： 审核（签字）： 编制
16、日期： 年 月 日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 表2-7 工作场所警示标识一览表 序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人 编制：
17、 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称 车间负责人 检查地点 检查时间 年 月 日 时 分—— 时 分 检查情况记录： 检查人员（签字）： 年 月 日 整改意见 负责人（签名）：
18、 年 月 日 整改落实情况 车间负责人（签名）： 年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。 表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议：
19、 年 月 日 用人单位领导审批意见： 年 月 日 整改落实情况： 负责人（签名）： 年 月 日 附件3 档案编号： 职业卫生宣传培训档案 （ 年度）
20、 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．用人单位职业卫生培训计划 2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3．劳动者职业卫生宣传培训
21、 年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1） （附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料） 4．年度职业卫生培训工作总结 表3-1 年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称： 培训类型：_________ 培训学时： 参加部门： 培训内容：
22、 组织部门： 授 课 人： 实施日期： 签到表： 序号 部门 姓名（签字） 成绩
23、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：1.培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2 .签到名单可附后。 附件4
24、 档案编号： 职业病危害因素监测与检测评价档案 （ 年度） 用人单位称： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．生产工
25、艺流程 2．职业病危害因素检测点分布示意图 3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2） 5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） 6．职业卫生技术服务机构资质证书 7．职业病危害因素检测评价合同书 8．职业病危害检测与评价报告书 9．职业病危害因素检测与评价结果报告 表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害
26、因素名称 使用车间 和岗位 生产、供货单位 设备 材料 化学品
27、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后 表4-2 接触职业病危害因素汇总表 序号 岗位 职业病危害因素名称 危害 来源 接触方式 （定点/巡检） 接触职业病危害 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数
28、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害因素名称 监测 周期 监测点数 监测结果范围 合格率(%) 职业接触限值 监测 人员
29、
30、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素检测与评价结果报告 ＿＿＿＿＿安全生产监督管理局： 我单位委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，
31、我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书 单位名称（盖章）： 年 月 日 附件5 档案编号： 用人
32、单位职业健康监护管理档案 用人单位称： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查
33、异常结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评价报告） 4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6） - 40 - 表5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数） 备注 未见 异常 复查 疑似 禁忌症 其他 疾
34、患
35、 表5-2 职业健康检查异常结果登记表 车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的 职业病 体检结论与处理意见 落实 情况
36、 编制： 审核（签名）：
37、 编制日期： 年 月 日 表5-3 职业病患者一览表 序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况
38、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表5-4
39、 疑似职业病患者一览表 姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况
40、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告 ___________安全生产监督管理局； __________卫生局、卫生监督所： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检
41、机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章： 年 月 日 表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 法定代
42、表人 事故报告人 联系电话 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ； 3．发病情况：接触人数 发病人数 ； 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称：
43、 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表5-6 职业健康监护档案汇总表 部门/ 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提
44、供档案复印件 劳动者 签字 附件6
45、 档案编号： 劳动者个人职业健康监护档案 单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间： 目 录 1．劳动者个人信息卡（表
46、6-1） 2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料 表6-1 劳动者个人信息卡 档案号： 姓 名
47、性 别 照片 籍 贯 婚 姻 文化程度 嗜 好 参加工作 时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注
48、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓名：
49、 档案号： 岗位 检测 时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注
50、 表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况 劳动者姓名： 档案号： 检查日期 检查 种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理 情况
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