中医病历范本.doc

入 院 记 录
姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司
性别 男 职业 退休
年龄 79岁 入院日期 2012-4-13 9：00
民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00
婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属
发病节气 清明
主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10天。
现病史:患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。
既往史:既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。
婚育史:适龄婚育，家人体健，
家族史:否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。
以上情况属实，患者或家属签名： 时间：2012-4-13，11：00
体 格 检 查
T:36.5℃ P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg
老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。
专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查： 2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。
初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络)
西医诊断：1.颈椎病
2.腔隙性脑梗塞
医师签名:
首次病程记录
病理特点：
1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。
3、体检：T:36.5℃，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情况可，心肺腹无异常。
4、专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
初步诊断：中医诊断：痹症
寒湿阻络
西医诊断：1.颈椎病
2.腔隙性脑梗塞
诊断依据：
1、中医辨病辩证依据：
老年男性常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别
2、西医诊断依据：
1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。
2.颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
3.辅助检查：
012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。
2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。
2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。
鉴别诊断：
1、中医鉴别诊断
（1）疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。
（2）症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。
2、西医鉴别诊断：
本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘CT可见骨折影响，故可鉴别。
诊疗计划：
1.针灸科护理常规，Ⅱ级护理。
2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针30分钟，日一次。
3.给予微波，牵引等配合治疗
4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。
5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。
医师签名: