老年人心理需求调查问卷设计.doc

小区名__________ 门牌号_____ 姓氏____ _
问卷编号_____ 调查员________

××市××区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。 感谢您的参与！
     衷心谢谢您的支持与合作！
××单位
2018年1月
填写说明
（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）
1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。
2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____ 处填上适当的内容。
3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上√”。
4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”
单位地址：
联系电话：

关于××市××区老年人心理需求问卷调查
1、您的性别是：①男 ②女
2、您的年龄是：__________
3、您的居住方式:
①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住
4、您的文化程度:
① 不识字 ②私塾 ③小学 ④初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上
5、您（以前）的职业是: （多选题）
①农民     ②企业职工   ③教职工 ④医疗系统从业人员    
⑤政府机关人员  ⑥个体户  ⑦军人 ⑧无业人员
⑨其他（请注明）___________
6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？
①退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属
⑤自己劳动或工作 ⑥当地政府或社团救助 ⑦社会福利
⑧其他（请注明）____________
7、您觉得自己的经济状况如何？
①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
8、您目前生活自理的能力：
①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾
9、您觉得您的身体健康状况怎么样?
①非常健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不大健康 ⑤很不健康
10、如果您生病了怎么办？
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所
③只是在家吃点药 ④只能听之任之
11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）
①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚
⑤(老）同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:
①非常满意  ②比较满意   ③不满意  ④非常不满意 ⑤不知道

13、您们家庭成员之间的感情如何?
①非常和睦，其乐融融  ②比较和睦 ③一般  ④不太好  ⑤很不好
14、您对社区的环境满意吗？
①非常满意 ②比较满意 ③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心
15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加
活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”）
活动场所
有
没有
不知道
参加情况
从不参加
偶尔参加
经常参加

社区老年活动室

老年学会、协会

老干部活动中心

运动健身场地

公园

16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”）
主要活动方式
经常
偶尔
从不
1.电脑上网

2.看电视

3.听广播

4.看书看报

5.外出听戏

6.下棋打牌

7.文艺活动

8.栽花种草

9.逛商店

10.外出旅游

11.文学创作

12.书法、绘画、摄影

13.其他

17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？
①非常同意  ②比较同意  ③不同意 ④非常不同意 ⑤不关心
18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“√”）
活动内容
是
否
主动给所在社区提建议

向政府有关方面反映情况

参加志愿者活动

参加捐赠活动

19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）
①老伴    ②子女    ③老邻居     ④老同事  
⑤朋友    ⑥亲戚    ⑦社区工作者   ⑧没有可以诉说的人
20、您赞成老年人再婚吗？
①非常赞成  ②比较赞成  ③不大赞成 ④非常不赞成 ⑤不关心
21、您希望得到他人的尊重和理解吗？
①非常希望  ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望
22、您希望对家里的事情有发言权吗？
①非常希望 ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望
23、您是否有意愿继续参与社会活动？
①是 ②否
24、您如果遇到困难会找谁帮忙？
① (原）单位同事  ② 社区邻居   ③儿女、孙辈  ④兄弟姐妹
⑤自己解决
⑥ 其他（请注明）                       
25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
26、您对现在生活的总体满意程度：
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！
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