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淋巴结及头颈部体格检查规范化操作

一基本检查方法

1.浅部触诊法及用途

(1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分)
(2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。(2分)
(3)四指并拢,利用掌指关节和 腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。
(4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。(3分)

2.双手触诊法及用途

(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分)
(2)让被检查者做腹式呼吸。(1分)
(3)检查者站在被检查者的右侧。(1分)
(4)左手放在被检查脏器或包块的后部2分)
(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分)
(6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分)

3.冲击触诊法及用途

(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分)
(2)检查者站在被检查者的右侧。(2分)
(3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。(2分)
(4)作数次急速而较有力的冲击动作。(2分)
(5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。(2分)

4.深压触诊及用途

(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。
(2)检查者站在被检查者的右侧。(1分)
(3)用右手一或二个手指逐渐深压。(3分)
(4)观察被检查者的面部表情变化。(1分)
(5)用于确定腹部压痛点。(3分)

5.间接叩诊法

(1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。(2分)
(2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。(2分)
(3)叩击左手中指第二指骨的前端。(2分)
(4)以腕、指掌关节的活动为主。(1分)
(5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分)
(6)每次叩击2～3下。(1分)
二淋巴结及头颈部

1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查

(1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。(共5分,漏掉一个叩0.5分)
(2)被检查者取坐位或仰卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手二、三、四指触诊右侧,右手二、三、四指触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(5分)

2.腋窝淋巴结检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位,检查者面向被检查者,以右手检查左侧,左手检查右侧。(2分)
(2)检查左侧时,左手握住被检查者左腕向外上屈肘外展并抬高45度,右手二、三、四指并拢,掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部,滑动触诊,然后依次触诊腋窝后内前壁,再翻掌向外,将被检查者外展之壁下垂,触诊腋窝外侧 壁。检查前壁时,应在胸大肌深面仔细触摸。检查后壁时,应在腋窝后壁肌群深面触摸。用同样方法检查右侧。(6分)
(3)检查淋巴结时应注意记录淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。(2分)

3.颌下、颏下、滑车上淋巴结的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位,检查者站在被检查者的右侧。(1分)
(2)检查颌下淋巴结时,让被检查者分别向左右侧歪头或低头。(1分)
(3)检查者用二、三、四指指腹紧贴检查部位,由浅入深滑动触诊,分别配合左右歪头及低头,检查左右颌下及颏下淋巴结。(2分)
(4)检查右侧滑车上淋巴结时,检查者右手握住被检查者右手腕,抬至胸前,左手掌向上,小指抵住肱骨内上髁,无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中,横行滑动触摸。(2分)
(5)检查左侧滑车上淋巴结时,左手握住被检查者左手腕,右手触摸,检查方法同右侧。(2分)
(6)触及淋巴结肿大时,要记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。(2分)

4.头颅的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位(1分)
(2)头颅大小以头围来衡量,用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约34cm,18岁可达53cm或以上。(3分)
(3)观察头颅的外形变化,有无小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅。(2分)
(4)头皮、头颅压痛及包块检查:用双手指分开头发观察头皮并用手指轻压头皮各部并触摸有无包块及压痛。(2分)
(5)视诊有无运动异常。(1分)
(6)毛发的检查:视诊毛发的密度、颜色、分布及光泽。(1分)

5.眉毛、睫毛及眼睑的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位(1分)
(2)眉毛检查以视诊为主。正常时,内侧与中间部分较浓密,外侧部分较稀疏。(3分)
(3)若外侧1/3过于稀疏或脱落,见于粘液性水肿和垂体功能减退,特别稀疏者应考虑麻风。(1分)
(4)睫毛检查,观察有无倒睫。(2分)
(5)眼睑的检查,其内容有:上睑下垂,眼睑闭合障碍及水肿,有无压痛及包块。(3分)

6.眼球运动的检查

(1)嘱被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)被检查者头部固定,眼球随检查者手示方向运动。(2分)
(3)运动方向:水平向左,左上,左下；水平向右,右上,右下。(6分)

7．如何检查甲状腺机能亢进的眼征(除突眼外)

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1)
(2)Graefe征(眼球下转,眼睑不能相应下垂)。(2分)
(3)Stellway征(瞬目减少)。(2分)
(4)Mobius征(集合运动减弱):嘱被检查者注视眼前1m处的检查者手指,检查者手指缓慢移至眼前10cm处。(3分)
(5)Joffory征(上视无额纹)。(2分)

8. 咽部检查及内容

(1)被检查者取坐位或仰卧位,头部后仰。(1分)
(2)张口发“啊“音。(2分)
(3)压舌板压在舌后1/3与前2/3交界舌面上。(2分)
(4)配合照明。(2分)
(5)观察软腭、悬雍垂、咽腭弓及舌腭弓、扁桃体和咽后壁。(3分)

9. 瞳孔对光反射、集合反射的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)瞳孔对光反射:让被检查者双眼平视前方,检查者手持电筒从眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位(勿使光线同时照射双眼,被检查者不要注视光线),可见该侧瞳孔缩小,移开光线,瞳孔扩大,此为瞳孔直接对光反射。再将光线照射该眼,对侧瞳孔缩小,移开光线,瞳孔扩大,称为瞳孔间接对光反射。用同样方法检查另一眼。(5分)
(3)集合反射:检查者置食指于被检查者眼前1m处,指尖向上,然后迅速移至眼前10cm,观察双侧瞳孔由大变小,两眼内聚情况,则为集合反射。(4分)

10.角膜反射检查及临床意义

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)直接反射:嘱被检查者向内上方注视。检查者用细棉签毛由角膜外缘轻触被检查者角膜,被检查者眼睑迅速闭合。(4分)
(3)间接反射:刺激一侧角膜,对侧眼睑也迅速出现闭合反应。(3分)
(4)直接、间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。(2分)

11.巩膜、角膜、虹膜的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)巩膜:
①用拇指向上牵拉上睑,嘱被检查者下视。(2分)
②正常巩膜为瓷白色,黄疸时巩膜呈均匀黄色,中年以后在内眦部位可有黄色斑块,呈不均匀性分布。血中黄色色素增多,黄色只出现于角膜周边。(2分)
(3)角膜:检查角膜的透明度,有无云翳,白斑、软化、溃疡、新生血管等。此外还应该注意有无老年环和凯费环。(2分)
(4)虹膜检查:
①注意虹膜的纹理排列情况，有无损伤。 (1分)
②虹膜中间的孔洞为瞳孔,正常直径3～4mm。检查时应该注意瞳孔的大小、形状、两侧是否等大、等圆,对光及调节反射等。具体检查方法见题9。(2分)

12．结膜的检查(包括翻眼睑)

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)结膜分睑结膜、穹庐结膜和球结膜三部分(2分)。
(3)翻转眼睑要领:用食指和拇指捏住上睑中部边缘,嘱被检查者下视,此时轻轻向前下方牵拉,然后食指向下压迫睑板上缘,并于拇指配合将眼睑向上捻转即可将眼睑翻开。翻转视动作要轻柔。(5分)
(4)观察结膜有无充血、颗粒、滤泡、苍白、出血点等(2分)。

13．鼻的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)外形:鼻部皮肤颜色及外形的改变(酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等)。(2分)
(3)鼻翼煽动:吸气时鼻孔开大,呼气时鼻孔回缩,见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。(1分)
(4)鼻腔检查:可借助手电筒,检查鼻中隔有无偏曲,鼻粘膜及分泌物等。(4分)
(5)鼻道通气状态检查:检查者用手指压闭一侧鼻翼,让被检查者吸气,以判断通气状态,用同样方法检查另一侧。(2分)

14.鼻窦区压痛检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)额窦:检查者双手二至五指置于两侧颞部,双拇指分别置于被检查者左右眼眶上方稍内侧,向后、向上按压，询问有无压痛。(2分)
(3)筛窦:检查者双手二至五指置于两侧颞部,双拇指分别置于被检查者鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。(3分)
(4)上颌窦:检查者双手二至五指分别置于被检查者两侧耳后,双手拇指分别于左右颧部向后按压，询问有无压痛。(3分)
(5)鼻窦炎时,鼻窦压痛阳性。(1分)

15.舌的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)观察舌的形态及改变(如舌体增大)(3分)
(3)舌的运动有无异常:让被检查者伸舌,观察有无偏斜、萎缩和震颤。(3分)
(4)观察舌苔改变(举例说明)(3分)

16．口腔、口腔粘膜的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)口唇检查:有无疱疹、口唇颜色、口角糜烂。(3分)
(3)自然光或手电照明下观察口腔粘膜的颜色,有无充血、出血、溃疡及麻疹粘膜斑。(4分)
(4)举例说明口唇、口腔粘膜改变的意义。(3分)

17．牙齿、牙龈的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)牙齿检查:有无龋齿、残根、义牙、缺齿及其记录方式。(3分)
(3)观察牙齿的颜色。(2分)
(4)牙龈检查:有无出血、溢脓和水肿等。(3分)
(5)注意有无铅线。(1分)

18．耳的检查(除听力外)

(1)被检查者取坐位或仰卧位。(1分)
(2)耳廓:形状、红肿、结节。(3分)
(3)外耳道:有无分泌物、疖肿、阻塞。(3分)
(4)乳突区:有无红肿及压痛。(3分)

19．肝颈静脉回流征的检查

(1)被检查者取仰卧位。(2分)
(2)检查者用右手按压其右上腹30~60秒。(4分)
(3)观察颈静脉充盈程度及阳性结果的显示。(2分)
(4)右心功能不全时,肝颈静脉回流征阳性。(2分)

20．气管位置的检查

(1)被检查者取坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态。(3分)
(2)将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上。(3分)
(3)将中指置于气管上,观察中指是否在食指与无名指的中间。(3分)
(4)报告检查结果,并且结果正确。(1分)

21．颈部血管的检查及意义

(1)颈静脉:
①被检查者取立位或坐位,观察颈静脉,正常时不充盈,亦无搏动。(1分)
②再让被检查者取平卧位,可稍见颈静脉充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处,亦不见颈静脉搏动。(2分)
③意义:颈静脉充盈超过上述水平,称颈静脉怒张,提示颈静脉压增高,见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。三尖瓣关闭不全时可见颈静脉搏动。(2分)
(2)颈动脉:
①被检查者取立位或坐位,观察颈动脉有无搏动。(1分)
②意义:正常人安静时不易看到搏动,只在剧烈活动后心搏出量增加时才可见到。安静时见到明显搏动,见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进和严重贫血等。(2分)
(3)听诊:
①把听诊器体件放到颈部大血管区及锁骨上窝听诊。(1分)
②意义:颈部大血管区若听到血管性(收缩期)杂音,考虑为颈动脉或椎动脉狭窄:若右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样杂音,可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生,系生理性的,用手指压迫颈静脉后可消失。(1分)

22．甲状腺的触诊方法

(1)被检查者取坐位,检查者站在被检查者的背后,双手拇指放在双侧胸锁乳突肌后方,食指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的峡部。(1分)
2)检查右侧叶时让被检查者头偏向右侧,右手拇指在胸锁乳突肌后缘向前内轻推,左手二、三、四指从甲状腺软骨左侧向对侧轻推,右手二、三、四指指腹在甲状软骨右侧触摸。(2分)
(3)检查左侧叶时用(2)的相反手法进行。(1分)
(4)检查者站在被检查者前面,拇指放在胸骨上切迹向上触摸峡部。(1分)
(5)双拇指放在甲状软骨的两侧,双手二、三、四指指腹分别放在双胸锁乳突肌的后缘。(1分)
(6)检查右侧叶时,让被检查者头偏向右侧,左手二、三、四指在右胸锁乳突肌后缘向前轻推,右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推,左手拇指腹在甲状软骨右侧触摸。(1分)
(7)检查左侧叶时,用(6)的相反手法进行。(1分)
(8)让病人做吞咽动作,检查有无肿大、性质、硬度、对称性、压痛、结节和震颤等。(2分)