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1、DS160美国签证资料收集表 个人信息 1 姓 名 2 曾 用 名 3 性 别 4 婚姻情况 □已婚 □单身 □丧偶 □离异 □合法分居 5 出生日期 6 出生城市 7 出生省份 8 国 籍 9 是否有其他国籍? □否 □是（请补充具体信息） 10 身份证件号码 11 家庭住址 邮编 12 邮寄地址是否与家庭地址相同? □是 □否 地 址 邮编 联系方式 13 家庭电话 14 工作电话 15 工作传
2、真 16 手机号码 17 您的护照是否曾遗失或者被盗？ □是 □否 如被盗或遗失请提供该本护照号： 遗失 被盗 此次赴美行程信息 18 您是主申请人吗？ □是 此次赴美的目的 □商务/会议 □旅游 □商务/旅游 □过境 □其它 □否 主申请人姓名 主申请人赴美目的 19 您是否已经制定了详细的旅游计划？ □否 计划到达日期 计划在美停留时间 年/月/日 □是 赴美日期 年/月/日 到达航班 到达城市 离开日
3、期 年/月/日 离开航班 离开城市 请提供您在美期间计划访问的地点名称 (城市) 20 在美停留期间的住址 街道地址 城市 州 邮编 此次赴美旅费信息 21 支付您此行费用的个人或组织名 □自费 □其他个人 支付您行程者的姓名 电话号码 电子邮箱 与您的关系 □子女 □父母 □配偶 □其他亲属 □朋友 □其他关系 □公司/组织 公司/组织名称 电话号码 与您的关系 □雇主 □其他 22 支付您此行费用的个人或组织的地址是否
4、与您的家庭地址或邮寄地址相同？ □是 □否 地址 邮编 同行人信息 23 是否有其他人与你同行？ □否 □是 你此行是否作为一个团队或者组织的成员？ □否 同行人姓名 与您的关系 □是 团队的名称 以往赴美信息 24 您是否曾去过美国? 24、25、26三项，请一定如实填写每一项 □否 □是 到达日期 年/月/日 停留时间 您是否持有或曾经持有美国驾照？ □否 □是 驾驶执照号码 驾驶执照所属的州
5、25 您是否曾获得过美国签证? □否 □是 上一次获得美国签证的日期 年/月/日 签证号码（签证号码为美国签证页右下方红色8位数字） 签证种类 （公务、旅游、探亲等，请说明） 上次赴美主要居住城市 您是否留过十指指纹? □是 □否 您的美国签证是否曾经被盗或者遗失？ □是 □否 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ □是 □否 26 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国、或者在入境期间撤回您的入境申请？ □否 □是 什么时间 年/月/日 申请签证城市，哪类签证？ 在美联系方式 27 在美联系人或组织
6、 联系人姓名 组织名称 28 与您的关系（参加我社旅游团队的客人可不填） □亲属 □配偶 □朋友 □商务联系 □雇主 □学校官员 □其他 29 联系人/方的地址和联系电话（参加我社旅游团队的客人可不填） 美国街道地址 城市 州 邮编 电话号码 电子邮箱 家庭成员信息 30 父亲 如父母已过世，也需填写其姓名及生日等信息 姓名 生日 （年月日） 是否在美国 □是 □美国公民 □合法永久居民 □非移民 □其他/未知 □否 31
7、 母亲 姓名 生日 （年月日） 是否在美国 □是 □美国公民 □合法永久居民 □非移民 □其他/未知 □否 32 除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属? □否 居住城市 □是 姓名 与您的关系 在美身份 33 您在美国是否还有其他亲属? □是 □否 34 配偶 如离异，也需要提供您前夫/前妻的如下信息（网上填写时必须提供） 姓名（包括婚前姓名） 出生日期 国籍 中国 出生省份 出生城市 地址 □与您家庭地址相同 □与您邮
8、寄地址相同 □与您在美联系人/方相同 □未知 □其他地址（具体信息补充在后） 街道地址 城市 省份/州 国家 邮编 当前工作信息 35 工作信息 公司中文名称 公司英文名称 公司的经营范围（详见《企业法人营业执照》，选择最主要的一项） 您的职位 公司/单位地址 街道地址 城市 省份 邮编 国家 月收入（人民币/月） 请简要描述您的工作职责（一两句话） 以往工作信息 36 请写出您前两任工作的情况 先前工作情
9、况 与 教育经历请一定按实际情况填写完整 1) 公司中文名称 公司英文名称 您的职位 公司中文地址 邮编 公司英文地址 联系电话 主管姓名 雇用日期 年/月/日 离开日期 年/月/日 请简要描述您的工作职责 2) 公司中文名称 无 公司英文名称 您的职位 公司中文地址 邮编 公司英文地址 联系电话 主管姓名 雇用日期 年/月/日 离开日期 年/月/日 请简要描述您的工作职责 教育/培训/出国信息 37 请写出您最近的两段教育经历（从最高学历开始，小学不填） 1） 学校中文名称 学校英文名称 学校地址 邮编 所学专业 入读时间 年/月/日 毕业时间 年/月/日 2) 学校中文名称 学校英文名称 学校地址 邮编 所学专业 入读时间 年/月/日 毕业时间 年/月/日 38 请写出5年内您曾去过的国家（） 其它 39 有无当兵记录 40 有无犯罪记录
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