婴幼儿腹泻有哪些表现及如何诊断.doc

婴幼儿腹泻有哪些表现及如何诊断？注意寻找病因排出消化道外感染引起的腹泻先从病史中了解喂养情况不洁食物史疾病接触史食物和餐饮具消毒情况以区别感染性与非感染性腹泻其次注意发病季节和地区我国北方37月份的腹泻多由于大肠杆菌引起而812月份的病例多系病毒所致有条件者应作大便培养电镜检查或病毒分离 区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断：1致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病但57月分最多多起病较缓开始轻泻不发热很少吐逐渐发展严重呕吐和低热常与脱水同时出现大便多呈蛋花汤样色淡黄有时粘液较多偶见血丝有腥臭味O111O126O127O128肠炎的大便中可有白色脓液以O111引起者最重O55O86O26和O44所致者较轻此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多；侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜可引起溃疡大便中常带少量脓或血2病毒性肠炎 主由轮状病毒引起北京地区多发生在812月以1011月最多多发生在2岁以下小儿潜伏期13天起病急早期出现呕吐多合并上呼吸道感染症状体温常在3840腹胀较明显起病12日即开始排水样便大便稀薄色淡有时呈白色米汤样或清水样粘液少很少腥臭味多伴严重口渴及烦躁脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性极少低渗性抗生素治疗无效多在57日内自然痊愈偶见危重病例末期出现紫绀可能与微循环障碍或心力衰竭有关终至不救3空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋平均潜伏期35天如感染量小潜伏期延长腹泻前可有发热腹痛等前驱症状偶可出现败血症脑膜炎等严重并发症本病发病季节性不明显以13岁最多大便常带血镜检可见白细胞确诊依靠细菌学检查恢复期血清抗体明显升高4耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急慢性胃肠炎国内较少主要表现为腹泻发热及腹部绞痛约25%患儿便中带血虽有少数迁延多数患儿呈自限性数日后自愈5金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性多继发于口服大量广谱抗生素后症状与病程常与菌群失调的程度有关有时在慢性痢疾基础上继发主要表现为呕吐发热腹泻呕吐常在发热15日前出现腹泻初期大便呈黄绿色34日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便每日可达1020次或更多体液丢失较大肠杆菌肠炎多脱水和电解质紊乱症状重甚至发生休克大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内可见伪膜漂浮水上）对临床诊断有帮助大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌培养有金黄色葡萄球菌生长6真菌性肠炎 多并发于其他感染如大肠杆菌肠炎久治不愈者多数有长期应用广谱抗生素史在便每日34次或稍多黄色稀水样偶呈豆腐渣样有的发绿泡沫较多带粘液大便镜检有真菌孢子及菌丝广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例病史6天3个月黄绿水便偶带粘液镜下有红白细胞尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌临床表现：1一般症状 因腹泻轻征而异(1)轻型腹泻：主要是大使次数增多每日数次至10科次大使稀有时有少量水呈黄色或黄绿色混有少量粘液每次量不多常见白色或淡黄色小块系钙镁与脂肪酸化合的皂块偶有小量呕吐或溢乳食欲减退体温正常或偶有低热面色稍苍白精神尚好无其他周身症状体重不增或稍降体液丢失在50ml/kg以下临床脱水症状不时显预后较好病程约37天在佝偻病或营养不良患儿腹泻虽轻却常每日37次色黄常有粘液有恶臭大便检可见少量白细胞大使性状和次数不稳定迁延日久营养情况越恶化常继发泌尿道中耳或其他部位感染(2)重型腹泻：可由轻型加重而成每日大便十数次至40次开始转为重型时便中水分增多偶有粘液呈黄或黄绿色有腥臭味呈酸性反应换尿布不及时者常腐蚀臀部皮肤表皮剥脱而发红随病情加重和摄入食物减少大便臭味减轻粪块消失而呈水样或蛋花汤样色变浅主要成分是肠液和小量粘液呈碱性反应大便量增至每次1030ml多者可达50ml镜下见脂肪滴游动的细菌粘液重症偶见红细胞白细胞可达每高部视野10个左右患儿食欲低下常伴呕吐多有不规则低热重者高热体重迅速降低明显消瘦如不及时补液脱水酸中毒逐渐加重少数重症起急遽高热达3940频繁地呕吐泻水样便迅速出现水和电解质紊乱的症状近十余年来由於能提早就诊严重的重型腹泻已明显减少2水和电解质紊乱症状 以脱水酸中毒为主有时有低钾低钙症状(1)脱水：患儿较快地消瘦体重减轻精神萎靡皮肤苍白甚至发灰弹性差前囟和眼窝下陷粘膜干燥腹部凹陷脉细数血压降低和尿量减少脱水分为轻中重三度：轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下患儿精神稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍陷小便较平时略少；中度脱水：体液丢失约占体重的510%患儿萎靡阵阵烦躁皮肤苍白发灰干燥松弛弹性差捏起后不能立即展平口周发青前囟和眼窝明显下陷唇及粘膜干燥心音钝腹部凹四肢发凉小便明显减少；重度脱水：体液丢失占体重的1015%患儿萎靡淡漠对周围环境无反应皮肤苍灰弹性极差捏起后不易平复前囟与眼窝深陷眼不闭结膜干涩哭无泪角膜无光口唇发绀粘膜干燥不清心率速血压不易测出腹深陷四肢厥冷尿极少或无尿估计脱水程度时应重视眼窝前囟凹陷程度低渗性脱水易出现皮肤弹性减低而营养不良儿平时平时弹性就差应予注意不同脱水类型临床症状也有差异低渗性脱水时因细胞外液丢失多患儿脱水症状出现早且较重但口渴较轻而萎靡较重；高渗性脱水时细胞内液外移细胞外液相对丢失较少患儿口渴明显发热烦躁肌张力增高偶有惊厥眼窝前囟凹陷较轻手足较温脉搏可及(2)酸中毒：主要是精神萎靡呼吸深长呈吧息状严重者呼吸增快甚至昏迷新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长主要表现为嗜睡苍白拒食衰弱等估计酸中毒时要注意患儿年龄(3)低钾血症：多在水泻1周以上出现明显低钾原有营养不良者出现较早较重一般患儿未输液前较少有低钾症状输入不含钾液体后随脱水酸中毒的纠正逐渐出现低钾症状：精神萎靡肌张力低第一心音钝再重则出现腹胀肠鸣音减弱或消失腱反射减弱如未及时补钾低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹肠麻痹膀胱麻痹腱反射消失心率减慢心律不齐心尖部出现收缩期杂音心脏扩大可危及生命血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状(4)低钙血症：原有营养不良佝偻病或腹泻日久的患儿常在轮液后出现烦躁不安手足搐搦甚至惊厥等低钙症状检查可见佛斯特氏和腓反射阳性(5)低镁血症：少数患儿纠正脱水酸中毒补充钙后出现低镁性手足搐搦症表现为手足震颤搐搦哭闹易受刺激不能入睡个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕婴幼儿腹泻应该如何治疗？1原则是 开始出现腹泻后给消化道以适当的休息；控制肠道内外感染；纠正水与电解质紊乱；良好的护理2饮食疗法 开始时给消化道以适当休息轻中型患儿减食至平时半量左右46小时；重型者612小时减食期间液体补充：轻中型患儿配制“初液盐”口服病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍口服葡萄糖液浓度不宜超过2%钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液恢复饮食时人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始奶量和所加蔗糖都由少到多由稀到浓逐步增加除食欲不振和严重呕吐外加乳无须顾虑因腹泻后患儿体内营养大量消耗增加食物后虽大便次数可增加但肠道吸收与食入量成正比禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良一般应于治疗48小时后给以足够热量5天左右恢复正常饮食3液体疗法(1)口服补液盐：1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（oral rehydration salt,ORS）所配制的饮料在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用我国自1980年以来在各省市广泛使用取得较好的效果配制1升ORS饮料需NaCI3.5GNaHCO32.5gKCI1.5g葡萄糖20g其电解质浓度为：Na90mmol/LK20mmol/LCI80mmol/LHCO330mmol/L葡萄糖111mmol/L由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水应将ORS稀释1/31/2后口服No含量降至4560mmol/LK1013.3mmol/L以4053.4 mmol/LHCO31520mmol/L葡萄糖5674mmol/L葡萄糖浓度仍保持促进消化道水钠的吸收第一日给ORS量：轻度脱水5060ml/kg在4小时内服完；中度脱水70100ml/kg在46小时内服完同时应按后述方法补充钾和钙最近WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定临床应用也证实了这种代替法的优点此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉认为用谷物粉配制后味道可口患儿容易接受服用时发生呕吐者较少粪便成形较快临床实践已证明其疗效确能促进水和电解质的吸收华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖确能防治脱水优于用ORS原方至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者皆需先静脉补液如在农村不便进行静脉滴注也可用胃管滴注ORS如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好则应设法静脉输液(2)胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则分步骤地进行治疗先较快地恢复循环量并补充累积损失再较慢地补充继续丢失和生理消耗近十余年来国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势1)补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量继续丢失量和生理消耗量依脱水程度补充总量120200ml/kg（轻度脱水120150ml/kg中度脱水150180ml/kg重度脱水180200ml/kg）一般病例412小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内）如腹泻仍重第二天有的仍需输液高渗性脱水需在23日内缓慢纠正脱水脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100120ml/kg2)液体组成：第一日补液内容：等参电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为1：1（相当於1/2张力电解质液）；低渗性脱水用2：1（相当于2/3张力电解质液）；高渗性脱水时应根据高渗的严重程度使二者的比例成为1：1至1：2（总浓度相当于1/3张力电解质液）避免血清钠浓度降低过快引起相对性水中毒1990年Ronald kallen建议平均全日给钠浓度如下表：脱水性质拟给钠浓度(mmol/L)溶液(%)等渗性脱水50600.33高渗性脱水30400.2低渗性脱水70800.45严重低渗脱水901100.60.7对病情较轻肾功能较好的患儿或条件不具备时电解质液可单用生理盐水但酸中毒明显时应用“2：1液”（生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分）作为含钠液有低钾血症者在输液排尿后在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入3)补液的步骤及速度：原则是将所需液体按含钠浓度先浓后淡先快后慢地输入开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液高渗性脱水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液4分生理盐水2分1/6mol乳酸钠液）20mlg/kg在半至1小时输入以恢复循环量然后再将含钠液浓度逐渐降低将全部液体在24小时内输完（高渗脱水在48小时输完）一般速度为810ml/kg/小时高渗 性脱水按58ml/kg/小时低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小应避免输高渗性液体Kallen建议补液进度如下表：积累补液量（%）012小时1224小时2448小时等渗性脱水50100-高渗性脱水2550100低渗性脱水75100-4)钾的补充：一般患儿补钾24mmol/kgd（相当于10%KCI液1.53ml/kgd）在患儿排尿后开始口服将全日量均分为34次低钾明显者可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%)全日量可增至46mmol/kgd（相当于15%KCI23ml/kgd）如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入）应均匀分配于全日静脉输液中较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中（0.3%KCI）静脉滴入低钾情况一般都能好转然后将所需氯化钾其余部分分34次口服补充静脉给钾过浓过快可致高钾血症而猝死应特点注意因食物中含钾丰富饮食恢复至正常量一半时可停止补钾5)钙和镁的补充：在补液过程中如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍静脉滴入必要时可重复能口服时可给10%氯化钙510ml/次每日34次此类患儿多有佝偻病抽搐停后可肌注维生素D2030万单位并继服钙剂脱水重久泻及有低镁症状者可肌注25%硫酸镁0.20.4ml/kg/次每日23次24日6)对严重酸中毒的处理：一般酸中毒经上述输液治疗肾功能恢复后多可纠正如酸中毒严重可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量代替等量的生理盐水7)输血或血浆：对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆每次2550ml必要时13日重复一次共24次贫血者代之以输全血4中医疗法5控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物尤对严重病例为然(1)对致病性大肠杆菌感染：除侵袭型大肠杆菌外很少侵入组织细菌大量聚积在肠道内应选用肠道不易吸收的杀菌药疗效不好时应测药物敏感试验作为用药参考常用药物用：1)卡那霉素；2)庆大霉素；3)巴龙霉素；4)甲氧苄氨嘧啶(2)对侵袭型大肠杆菌感染：肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好可采用治疗杆菌痢疾的药物氨苄青霉素效果较好剂量50mg/kgd分4次静脉注射(3)对鼠伤寒感染：旯好根据药敏感试验选用抗生素药敏结果未出前用氨苄青霉素或复方新诺明等(4)对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌绿脓杆菌或变形杆菌感染：发现有早期菌群紊乱情况时应及时停原用抗生素给口服乳酶生0.30.9g每日3次可扶植肠道常住菌抑制致病的过路菌并加服复合维生素B维生素C和叶酸可在数日内纠正肠道菌群紊乱症状也随之好转如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时可用正常婴儿大便510g以生理盐水混成混悬液每日1次直肠保留灌肠可较快恢复有金黄色葡萄球菌感染者可选用：红霉素新型青霉素庆大霉素万古霉素或先锋霉素治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素卡那霉素或头孢霉素治疗(5)对轮状病毒感染：用干扰素10u/次每日2次肌注注射连续35天治疗秋季腹泻有显著疗效(6)对空肠弯曲菌感染：以红霉素为首选药物剂量2550mg/kgd分34次口服对庆大霉素新霉素痢特灵亦敏感但对复方新诺明不敏感(7)对肠炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺药均有效(8)对真菌感染：口服制霉菌素剂量12.5万50万单位每日24次同时停用原来应用的抗生素如肠道吸收功能受损明显宜选用注射药物如二性霉素乙