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1、西藏自治区水利工程建设监理处 西藏自治区水利工程建设监理处工程管理常用表报目录 序号 编 号 工 程 管 理 表 报 名称 1 表1-1-1 设计文件审签表 2 表2-1-1 单位工程开工申请单 3 表2-1-2 分部（分项）工程开工申请单 4 表2-1-3 工程承建单位提供施工图纸审签单 5 表2-1-4 工程变更申请报告单 6 表2-1-5 水工隧洞临时安全支护工程申报（开工、开仓申请）单 7 表2-1-6 工程复工申请书 8 表2-2-1 水利水电工程施工质量终检合格（开工、仓）证 9 表2-2-2 水利水电土建工程单元工程（
2、工序）质量评定表 10 表2-2-3 水利水电土建工程混凝土单元工程质量评定表 11 表2-2-4 碾压土石坝单元工程（工序）质量评定表 12 表2-2-5 水泥灌浆单元工程质量评定表 13 表2-2-6 土石围堰工程复合土工膜防渗体单元工程检验和质量评定表 14 表2-2-7 水利水电土建工程分部（分项）工程质量评定表 15 表2-2-8 水利水电土建工程单位工程质量评定表 16 表2-2-9 道路工程分项（单元）工程质量评定表 17 表2-2-10 道路工程分部工程验收质量评定表 18 表2-2-11 道路工程单位工程验收质量评定表
3、19 表2-2-12 水利水电工程联合检查工程项目施工质量联合检验合格（开工、仓）证 20 表2-2-13 岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 21 表2-2-14 岩石地基开挖工程联合检验签证表 22 表2-2-15 水工建筑物岩石基础验收申报表 23 表2-2-16 水工建筑物岩石基础验收证书 24 表2-3-1 施工测量成果报审单 25 表2-3-2 进场材料质量检验报告单 26 表2-3-3 建筑材料质量检验报告单 27 表2-3-4 水利水电工程混凝土工程单元工程钢筋、钢构件焊接质量检测报告单 28 表2-3-5 水利水电工程
4、混凝土工程砂石骨料产品质量检验报告单 29 表2-3-6 钢筋混凝土预制构件质量报验单 30 表2-3-7 水工混凝土拌和质量检测报告单 31 表2-3-8 混凝土单元工程养护记录表 32 表2-3-9 土石围堰防渗墙造孔记录表 33 表2-3-10 水泥灌浆工程钻孔基岩鉴定表 34 表2-3-11 土石方填筑压实作业检测报告单 35 表2-3-12 工程质量缺陷处理申报单 36 表2-3-13 石方明挖工程爆破设计申报表 37 表2-4-1 施工进度计划申报表 38 表2-4-2 进场施工设备申报单 39 表2-4-3 工程主
5、材供应签证单 40 表2-4-4 工程事故报告单 41 表2-5-1 实际施工进度报告表 西藏自治区水利工程建设监理处工程管理常用表报目录 序号 编 号 工 程 管 理 表 报 名称 42 表2-5-2 工程材料消耗情况月报表 43 表2-5-3 主要施工机械、设备使用情况月报表 44 表2-5-4 现场施工人员月报表 45 表2-5-5 工程事故月报表 46 表2-5-6 施工调度日报表 47 表2-6-1 单价支付项目支付工程量结算审核表 48 表2-6-2 合价支付项目支付工程量结算审核表 49 表2-6-3 计日工工作
6、支付申报签证表 50 表2-6-4 合同索赔申报表 51 表2-7-1 单元工程支付工程量结算签证单 52 表2-7-2 计日工单价申报签证单 53 表2-7-3 承建合同合价项目细分申报表 54 表2-7-4 人工、材料及机械设备台班费合同单价调整申报表 55 表2-7-5 合同外工程项目单价申报表 56 表2-8-1 工程项目分包申请单 57 表2-8-2 合同工程项目延长工期申报表 58 表2-8-3 工程承建单位暂停报告单 59 表2-8-4 工程项目验收申报表 60 表2-8-5 主要工程项目提前完工奖申请表 61
7、 表2-9-1 施工质检员资质认证申报表 62 表3-1-1 监理协调会签名单 63 表3-1-2 监理现场记录（日志） 64 表3-2-1 施工图纸签审意见表 65 表3-2-2 有限工程变更通知单 66 表3-3-1 分部、分项工程开工许可证 67 表3-3-2 工程暂停指令单 68 表3-3-3 工程复工指令单 69 表3-3-4 工程返工指令单 70 表3-3-5 施工违规警告通知单 71 表3-4-1 监理检测任务单 72 表3-4-2 检测试验室抽检试验报告单 73 表3-4-3 监理测量任务单 74 表
8、3-4-4 单元工程施工质量检验与开工（仓）签证内部会签表 75 表3-5-1 工程项目移交通知书 76 表3-5-2 工程项目缺陷责任期终止证书 77 表3-5-3 工程承建单位违约通知单 78 表3-5-4 工程承建单位索赔签证单 79 表3-5-5 业主单位索赔签证单 80 表3-6-1 计日工工作通知单 81 表3-6-2 计日工工作量明细表 82 表3-7-1 监理工程师工地现场一般书面指示单 西藏自治区水利工程建设监理处工程管理常用表报目录 序号 编 号 工 程 管 理 表 报 名称 83 表3-8-1 施工区水文、
9、气象记录汇总月报表 84 表3-8-2 工程变更月报表 85 表3-8-3 工程质量检验月报表 86 表3-8-4 重要项目（事件）进度目标控制月报表 87 表3-8-5 监理指令汇总月报表 88 表3-8-6 合同索赔月报表 89 表3-9-1 监理管理综合统计月报表 90 表3-9-2 监理人员工作月报表 91 表3-9-3 工程文件处理统计旬报表 92 监理处用 监理文件处理登记表（收文）（业主单位来文） 93 监理处用 监理文件处理登记表（收文）（施工单位来文） 94 监理处用 监理文件处理登记表（发文）（对业主单位发文
10、 95 监理处用 监理文件处理登记表（发文）（对施工单位发文） 96 监理处用 设计文件（图纸）审查下发登记表 97 监理处用 工程质量评定资料统计登记表 98 监理处用 工程验收（仓）资料统计登记表 99 监理处用 监理现场指令统计登记表 100 监理处用 监理见证取样送样检验委托单 101 监理处用 对施工单位发文标准格式（模板） 102 监理处用 对业主单位发文标准格式（模板） 103 表2-1-7 施工措施（方案）报审表 104 105 106 107 108 109
11、110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 表1-1-1 设计文件审签表 设计（勘测）单位： 合同编号： № 序号 设 计 文 件 名 称 文图号 报送份数 监理机构签审意见
12、 设计 单位 报送 记录 本批报送图纸 件，文字报告和说明 件。 申报单位： 设总或设计代表： 日期： 年 月 日 监 理 机 构 审 签 记 录 监理部： 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，完成审签后抄报业主单位和返回报送单位各一份。 表2-1-1 单位工程开工申请单 工程承建单
13、位： 合同编号： № 致工程监理单位： 鉴于本申请书申报之单位工程的施工组织设计已完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备。申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分部(分项)工程项目早日开工。 项目经理： 工程承建单位： 申报日期： 年 月 日 承 建 单 位 申 报 记 录 申请开工单位工程名称或编码 合同工期目标 计划施工时段
14、 自 年 月 日至 年 月 日 计划首批开工分部、分项工程项目名称或编码 附 件 目 录 □施工组织设计 □控制性施工进度计划 □进场施工设备表 □施工组织及人员计划 □ 监理机构 签收记录 开工指令申报文件通过审议后专文发送。 签收人： 签收日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。 表2-1-2 分部（分项）工程开工申请单 工程承建单位： 合同编号： №
15、 申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码 工程部位 申请开工日期 计划工期 年 月 日至 年 月 日 施工 准备 工作 检查 记录 序号 检 查 内 容 检 查 结 果 1 设计文件、施工技术、措施、计划交底 2 主要施工设备、机具到位 3 施工安全、工程管理和质量保证 4 建筑材料、成品或半成品报验合格 5 劳动组织及人员组合安排完成 6 风、水、电等必须的辅助生产 7 场地平整、交通、临时设施和准备工程就绪 8 附件 目录 □分部（分项）工程施工措
16、施计划 □分部（分项）工程施工进度表 □ 承建 单位 申报 记录 本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。 申报单位： 项目经理： 日期： 年 月 日 监理 机构 签收 记录 监理部： 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。 表2-1-3 工程承建单位提供施工图纸审签单 工程承建单位： 合同编号：
17、 № 序号 施工图纸或文件名称 文图号 报送份数 监理机构签审意见 工程承建 单位 报送 记录 本次报送图纸 件，文字报告和说明 件。 申报单位： 项目经理： 日期： 年 月 日 监 理 机 构 审 签 记 录
18、监理部： 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，审签收后返回报送单位两份。 表2-1-4 工程变更申请报告单 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 分项工程名称或编码 单元工程名称或编码 变 更 理 由 工程量 变 更 记 录 变更工程项 目 单 位 设 计 工程量 申报变更工 程 量 申报变更价 格 监
19、 理 机 构 意 见 业 主 单 位 意 见 设计或设代单位意见 工 程 承 建 单 位 报 送 记 录 本变更申报经审核无误，报送审批。 项目经理： 申报单位： 签署日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，审批收后返回报送单位两份。 表2-1-5 水工隧洞临时安全支护工程申报（开工、开仓申请）单 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码
20、 分部工程名称或编码 支 护 部 位 支 护 措 施 计划作业时间 申 报 理 由 申 报 人： 申报单位： 申报日期： 年 月 日 布 置 示 意 图 施 工 地 质 确 认 意 见 签名： 日期： 年 月 日 预 计 工 程 量 监理处开工（仓） 签 证 □同意实施 □按修改布置实施 □修改后重新申报 □不同意实施 □ 监 理 部： 审签人：
21、审签日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成签证后，返回申报单位两份。 表2-1-6 工程复工申请书 工程承建单位： 合同编号： № 致监理单位： 工程项目，接到监理[200 ]停 号工程暂停指令单后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程项目停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请批准于 年 月 日 时复工。 项目经理： 申报单位：
22、 申请日期： 年 月 日 简要 说明 监理 机构 审批 意见 □具备复工条件，按复工指令（监理[200 ]复 号）执行 □不具备复工条件 □ 签 署 人： 监理部： 签署日期： 年 月 日 附件 目录 说明：一式四份报送监理部，审批后返回申报单位两份。 表2-2-1 水利水电工程施工质量终检合格（开工、仓）证 工程承建单位： 合同编号：
23、 № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 验收单元（工序） 申请开工单元（工序） 序号 检 查、检 测 项 目 评定等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 施工 班组 初检 意见 初检人： 日期： 年 月 日 施工 单位 复检 意见 复检人： 日期： 年 月 日 承建 单位 终检 意见 终检人： 终检部门： 日期： 年 月 日 下序 开工 （仓） 签证 意见 □同意
24、□申报联 合检验 □不同意 监理部： 签证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，签证后返回施工单位两份，作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。 表2-2-2 水利水电土建工程单元工程（工序）质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 施 工 时 段 序号 主要检查、检测项目 其他检查项目 其 他 检 测 项 目 项目 质量等级 项目
25、 质量等级 项目 测点数 合格点数 1 2 3 4 5 6 7 8 检验结果 合 计 合格率% 承建 单位 质检 评定 等级 质检员： 质检部门负责人： 日期： 年 月 日 认证 等级 □优良 □合格 □不合格 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，签证后返回承建单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 表2-2-3 水利水电土建
26、工程混凝土单元工程质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 施 工 时 段 质 量 评 定 项 目 质 量 等 级 主要检查 工 序 1 2 钢筋布设 混凝土浇筑 其他检查 工 序 3 4 5 6 基础岩面或浇筑缝面的处理 模板安装 止水安装及伸缩缝处理 预埋件与监测仪器等埋设 中间产品 7 8 砂石骨料成品 混凝土拌和 承建
27、单位 质检评定 等 级 质检员： 质检部门负责人： 日期： 年 月 日 认证等级 □优良 □合格 □不合格 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 表2-2-4 碾压土石坝单元工程（工序）质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 单元工程
28、名称或编码 施 工 时 段 项 目（条 号） 质 量 检 测 情 况 质 量 等 级 保证 项目 基本 项目 允许 偏差 项目 检测 结果 保证项目 基本项目 允许偏差项目 承建单位 质检评定 等 级 质检员： 质检部门负责人： 日期： 年 月 日 认证等级 □优良 □合格 □不合格 监理部：
29、 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 工程管理专用表报 表2-2-5 水泥灌浆单元工程质量评定表 工程承建单位： 合同编号： №
30、 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 施 工 时 段 序号 检查项目 各 孔 质 量 情 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 钻 孔 孔位偏差 孔深偏差 偏斜率 4 5 6 7 8 9 10 灌 浆 钻孔冲洗与水压试验 使用压力 灌浆段长 浆液变换与结束标准
31、封孔 灌浆中断影响程度 灌浆记录 各孔质量评定 本单元工程内共有 孔， 其中优良 孔， 优良率 % 承建单位 质 检 评定等级 质检员： 质检部门： 质检部门负责人： 日期： 年 月 日 认证等级 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：（1）有 标记为主要检查、检测项目；（2）
32、质量检查标记符号：符合√，基本符合 / ； （3）各孔质量评定标记符号：合格√，优良O； （4）一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 工程管理专用表报 表2-2-6 土石围堰工程复合土工膜防渗体单元工程检验
33、和质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 分项工程名称或编码 复合土工膜防渗层工程 单元工程名称或编码 报检工程部位 桩号： 高程： 施 工 时 段 序 号 检查、检测项目 评定标准 检 测 点 评定 等级 备注 1 2 3 4 5 6 1 土工布（单侧）单位面积质量（g/m2） ≥300 2 主膜厚度（mm） ≥0.5 3
34、 主膜伸长率（%） ≥30 4 渗透系数（cm/s） ≤10-11~10-12 5 复合膜抗拉强度（kN/m） ≥20 6 接头搭接宽度（cm） 8~10 7 粘接质量 接口干洁 压接≥18h 8 复合土工膜与混凝土立柱接头处理 插入≥30cm 分界口处理 9 接触填筑层质量 风化砂无大块石
35、 施工 班组 初检 意见 □合格 □优良 初检认： 日期： 年 月 日 承建 单位 复检 意见 □合格 □优良 复检人： 日期： 年 月 日 承建 单位 终检 意见 □合格 □优良 终检人： 终检部门： 日期： 年 月 日 监理 机构 认证 等级 □合格 □优良 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回报送单位两份，留作分部、单位工程验收资料备查。 表2-2-7 水利水电土建工程分部
36、分项）工程质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 施工时段 年 月 日至 年 月 日 序号 分 项 工 程 名 称 工程量 单元工程个数 质量等级个数 备 注 优 良 合 格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本分部（分项）工程内共有单元工程 个，其中优良 个，优良率 % 承建单位 质 检 评定等级 质检员： 质检部门： 质检部门
37、负责人： 日期： 年 月 日 认 证 等 级 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，留作单位工程验收资料备查。 表2-2-8 水利水电土建工程单位工程质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 施 工 时 段 年 月 日至 年 月 日 序号 分 部 工 程 名 称 质量等级个数 单元工程个
38、 数 备 注 优良 合格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本单位工程内共有分部工程 个，其中优良 个，优良率 % 工程承 建单位 质检评 定等级 质检部门： 质检负责人： 日期： 年 月 日 认 证 等 级 监理部： 单位工程验收小组： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式六份报送工程验收小组或监理部，完成认证后返回承建单位四份，作合同工程竣工验收资料， 并供竣工验收备查。 表2-2-9 道路工程分项
39、单元）工程质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 工程部位 分项（单元）工程名称或编码 施工时段 年 月 日至 年 月 日 项 次 检查项目 规定值或允许偏差 实测各点偏差值 质 量 评 定 外观鉴定扣分 1 2 3 4 5 6 7 8 合格 率% 规定 分 评定 分 1 2
40、 3 4 5 6 7 8 合计 100 承建单 位质检 评 定 等 级 质检员： 质检部门： 质检部门负责人： 日期： 年 月 日 认证质 量等级 监理机 构认证 记 录 监
41、理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 表2-2-10 道路工程分部工程验收质量评定表 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 开工日期 年 月 日 分部工程名称或编码 完工日期 年 月 日 施工单位 分 项 工 程 名 称 质量评定 备 注 评定分 质量等级
42、 分 项 工 程 平 均 评 定 分 承建单位 质 量 评定等级 质检员： 质检部门： 质检负责人： 日期： 年 月 日 认证质量 等 级 监理机构 认证记录 监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。 表2-2-11 道路工程单位工程验收质量评定表 工程承建单位： 合同
43、编号： № 单位工程名称或编码 施工时段 施工单位 分 部 工 程 名 称 质 量 评 定 备 注 评定分 质量等级 分 部 工 程 平 均 评 定 分 承建单位 质 量 评定等级 质检部门： 质检负责人： 日期： 年 月 日 认证质量 等 级 工程验收 小组认证 记 录 认证机构： 签署人： 日期
44、 年 月 日 说明：一式六份报工程验收小组或监理部，完成认证后返回承建单位四份，作合同工程竣工验收资料， 并供竣工验收备查。 表2-2-12 水利水电工程联合检查工程项目 施工质量联合检验合格（开工、仓）证 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 验收单元工程（工序） 申请开工单元（工序） 联 合 检 验 意 见 承 建 单 位 保 留 意 见 联检单位 业主单位 监理机构 设计单位 施工
45、地质 承建单位 参检人 签 名 日 期 说明：一式四份报送监理部，签证后返回承建单位两份作相应单元工程支付签证和质量评定资料备 查。 表2-2-13 岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 工程承建单位： 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 分项工程名称或编码 单元工程名称或编码 保护层开挖方法 设计建基面高程 项 目 质 量 标 准 质量情况 主 要 检 查 项
46、 目 1 保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破 2 建基面 无松动岩块，无爆破影响裂缝 3 断层及裂隙密集带 按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理 4 多组裂隙切割的不稳定岩体 按设计要求处理 其 它 检 查 项 目 1 孔、硐（井）或洞穴 按设计要求处理 2 软弱夹层 厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度 3 夹泥裂隙（断层） 挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理 检 测 项 目 项 目 允许偏差（cm） 实测测点数 合
47、格率% 欠挖 超挖 总点数 合格点数 机坑(槽)无（有）结构要求或无（有）配筋预埋件等 1 坑（槽）长或宽（ m） 2 坑（槽）底部标高 3 垂直或斜面平整度 施工 承建 单位 自检 意见 自检部门： 自检人： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，签证后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时 备查。 表2-2-14 岩石地基开挖工程联合检验签证表 工程承建单位：
48、 合同编号： № 单位工程名称或编码 分部工程名称或编码 分项工程名称或编码 验收单元工程 申请开工单元工程 施工时段 施工依据 施 工 缺 陷 鉴 定 监理部： 监理工程师： 年 月 日 地质缺陷鉴定 监理部： 监理地质工程师： 年 月 日
49、 续表 联 合 检 验 意 见 承 建 单 位 保 留 意 见 联检单位 承建单位 设 计 单 位 监 理 单 位 业 主 单 位 工程地质 设 计 参检人 签 名 日 期 备 注 说明：一式四份报送监理部，签证后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时 备查。 表2-2-15 水工建筑物岩石基础验收申报表 工程承建单位：
50、 合同编号： № 监理单位： 本申报岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于 年 月 日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，基础面已清理完成，并通过自检和联检合格，建基面地形测绘和地质编录也已完成。待申报进行验收。 申报单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 申报验收 记 录 验收单元工程名称或编码 地形测绘和地质编录完成记录 备 注 随同报送 文件目录 序号 文 件 名 称 1 2 3 4 5
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