护理病历范文.doc

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min    ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2  6.67kPa， PaCO2   8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标 病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃   右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音
2预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】

护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
清理呼吸道无效
1．采取舒适的自食，取座位或半坐卧位；
2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；
3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；
4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法
5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药
6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜
1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰
2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复
3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅
4 湿润气道，促使咳嗽
5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量
6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激
1.
1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；
2.
一周后呼吸音正常，啰音减少或消失
低效型呼吸形态
1 遵医嘱使用解痉平喘药
2 坐卧位，鼓励深呼吸
3 吸氧1~2L/min
4 评估生命体征，神志，呼吸的改变
5 测动脉血气分析
1 缓解支气管痉挛
2 有利于膈肌下降
3提高动脉血氧分压
了解病情变化
4了解缺氧，二氧化碳潴留情况
病人主诉气急程度减轻
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸，有效咳嗽
1 了解通气/血流改变程度，避免合并症
2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸
3 减少耗能
4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正
5 维持气道通畅，增加换气量
6维持气道通畅
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
活动无耐力
1 鼻导管吸氧1~2L/min
2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽
3 遵医嘱使用解痉
4 指导缩唇，腹式呼吸
5 协助制定合适的饮食计划
1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症
2促进排痰
3 缓解支气管痉挛
4 加强膈肌运动改善通气
5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量
2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻
体温过高
1 遵医嘱给予抗生素治疗
2 每4~6周测体温和观察生命体征
3 提供舒适，洁净的环境
4 必要时物理降温
5 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上
6 做好皮肤，口腔护理
1 使炎症尽快消失
2 了解炎症情况，评估治疗效果
3促进恢复
4促进散热
5 补充液体和电解质
6 预防感染
1周内病人体温降至正常
知识的缺乏
1 改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物
2 季节变化期间注意保暖，预防感冒
3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动
4 有症状时及时用药
5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识
1 减少呼吸道刺激因素
2 减少感染机会
3 增强体质
4 防止疾病进一步发展
5及时给予指导和帮助
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施
睡眠形态紊乱
1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。
2 低氧血症时吸氧
3 睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物
4 减少噪音，维持促进睡眠的环境
1促进睡眠
2 防止缺氧
3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰
4 降低外来刺激
病人睡眠时间增加，质量提高

潜在并发症
1 注意观察的呼吸形态
2 了解两肺呼吸音是否相等
3 给予合适体位和吸氧
4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药
1气胸发生时呼吸困难加剧
2 气胸时两侧呼吸音可不等
3 是疾病引起的气急减轻
4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外
无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理