2015年技能大赛内护部分案例答案-文档.doc

病例1
病历摘要 高宁，70岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0℃，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。
问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
答案：
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率32次/分）
2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）
3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿）
4．活动无耐力 （乏力）
5．体温过高（体温38.0℃）
6．潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。
答案：首优护理诊断：气体交换受损
护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定
6．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。

病例2
病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
答案：
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分）
2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）
3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿）
4．活动无耐力 （活动后气急）
5．体温过高（体温38.2℃）
6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）
7.焦虑（烦躁不安）
8．潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：气体交换受损
护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
5．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
6．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定
7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。

病例3
病历摘要 刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体温38℃，血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）
2.体温过高（发热，体温38℃）
3. 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）
4. 焦虑（情绪烦躁）
5. 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效
护理措施：
（1）改善环境，保持室内温（18~22℃）湿度（50%~60%）
（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日2～3次，15min / 次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。
（3）遵医嘱低流量氧气吸入，1～2L / min，氧浓度维持在25%~29%左右。
（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难
（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。

病例4
病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分）
2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）
3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿）
4．活动无耐力 （活动后气急）
5．体温过高（体温38.2℃）
6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）
7.焦虑（烦躁不安）
8．潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：气体交换受损
护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
5．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
6．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定
7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。

病例5
病历摘要：患者女性，28岁。因外出春游去植物园，出现咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。体检：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸30次／分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率30次/分，语不成句）
（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）
（3）焦虑（情绪紧张）
（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）
（5）潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态
护理措施：
1．休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲话
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮
6．观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。
7．用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。

病例6
病历摘要：.患者女性，24岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周，门诊以“支气管扩张”收住院。每日咯血500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。病人幼时曾患过百日咳
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
（1）有窒息的危险
（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）
（3）焦虑（情绪紧张）
（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠）
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：有窒息的危险
护理措施：
（1）休息：病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。
（2）饮食护理：大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。
（3）保持呼吸道通畅 清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物
（4）．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮
（5）．观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。
（6）．氧疗 给予中流量（2～4L／min）持续吸氧嘱用药。
（7）．用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应

病例7
病历摘要 患者，男性，54岁。2月前出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰，痰中带血，胸闷痛，有时出现喘鸣。自觉体重下降，由原来的75kg减到55kg。近3天出现发热、胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重），咳黄色脓痰，近日病人咳整口鲜血，约300ml，病人极度恐慌来医院就诊。既往无肺结核病史，吸烟史35年。体检：体温38.3℃，脉率102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。初步诊断：肺癌（晚期）
问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分
1. 有窒息的危险（病人咳整口鲜血）
2. 恐惧（病人极度恐慌）
3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）
4. 体温过高（体温38.3℃）
5. 疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）
6.营养失调 低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的65kg减到55kg）
7.预感性悲哀（肺癌晚期）
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断是：有窒息的危险
措施：
1．休息和体位 绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。环境安静
2．饮食护理 暂时禁食水。
3．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。
4．观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。
5．用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。

病例8
病历摘要: 刘小姐，23岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。患者2年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详），症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体温高达40℃，持续不退，伴有咳嗽，咳大量的脓痰，胸痛，气促。一天前出现咯血，一次约200ml鲜血，故入院治疗。查体：体温40.0℃，脉率106次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。神志清，消瘦，呼吸急促，口唇轻度发绀，胸廓对称，右肺语音震颤增强，可闻及湿啰音。心律规则。腹部无异常。X线胸片示右肺上野有片状阴影，其内有大的空洞。血常规：WBC9.5×109/L，N 0.65，L 0.35。血沉：45mm/h。
问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分
1. 有窒息的危险（咳整口鲜血200ml）
2. 体温过高（体温40℃）
3. 清理呼吸道无效（咯血、咳大量脓痰）
4. 疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）
5.气体交换受损
6. 恐惧
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断是：有窒息的危险
措施：
1．休息和体位 绝对卧床休息，右侧卧位。环境安静
2．饮食护理 暂时禁食水。
3．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。
4．观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。
5．用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，抗结核药，抗生素。止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。

病例9
病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
护理诊断：1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
3.焦虑
4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：气体交换受损
护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定
6．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。

病例10
病历摘要：患者吕某，男58岁，售货员。该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。烟龄三十年，每日20支。体检：T：38.5℃，P：102次／分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：①胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。②RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
护理诊断： 1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.体温过高
4.焦虑
5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：
1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效
2.护理措施：

（1）遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入，每日2～3次，15min / 次，同时指导病人有效咳嗽。
（2）遵医嘱低流量氧气吸入，2～3L / min，氧浓度维持在33%左右。
（3）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难。
（4）配合药物治疗。给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。

病例11
病历摘要：患者王某，男，50岁，记者，汉族。该患3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛及咯血。2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒，打喷嚏，阵发性呼吸困难、胸闷，活动后加重，不能平卧。今晨加重有濒死感，咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。自觉呼吸困难以呼气时为著，并伴有哮鸣音，无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。既往有过类似发作史，也无长期咳痰史，近几年有活动后气短，否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。体检：T：36.0℃，P:100次／分，R: 24次／分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
护理诊断：1.低效性呼吸型态
2.清理呼吸道无效
3.恐惧
4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态
护理措施：
1．休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲话
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮
6．观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。
7．用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。

病例12
病历摘要：患者李×，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”遂来就诊，患者既往健康，偶有感冒发热，否认结核、肝炎病史，未到过传染病流行地区。查体：患者一般状态较差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次／分，R36次／分，BP8 .3/5 .2KPa( 64/40mmHg)，口唇发绀，四肢湿冷，呼吸运动右侧减弱，听诊右下肺少量湿罗音，心率120次／分，心音纯，律整，腹软，肝脾未及，实验室检查：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L, WBC7.8×l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。

问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
护理诊断：1.组织灌注量不足 2.气体交换受损 3.急性疼痛（胸痛） 4.体温过高

问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）
答案：首优护理诊断是：组织灌注量改变
措施：
1.一般护理：病人平卧，头部抬高15°，给予高流量氧气吸入（6～8L/min），注意保暖，但不宜用热水袋。
2.建立静脉通路：尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素
3.密切观察病情：治疗反应（抗休克有效的指标为表情安静，神志逐渐清醒，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，皮肤转红，尿量增多），预防心衰发生。
病例13
病历摘要：患者，女，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达39℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。给予克林霉素口服后，上述症状未见改善。入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。查体：T 39.0℃，P 110次/min，R 24次/min，BP 130/80mmHg,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC：13.9×109/L，N：80%。痰培养示：肺炎球菌。胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。
入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常，
但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
答案：1.清理呼吸道无效

2.体温过高
3.焦虑
4.气体交换受损
5.潜在并发症：感染性休克
6.角色紊乱
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：清理呼吸道无效
护理措施：
1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等
4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。
病例14
病历摘要：患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰25年余，近半月无明显诱因下出现胸闷、呼吸困难，呈进行性加重，短程步行即呼吸困难，且出现双下肢水肿，外院治疗后水肿消退明显，但仍有呼吸困难，咳白粘痰，量多，不易咳出。为进一步治疗转入本病区。查体：T37.2℃，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。动脉血气分析示：pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
答案：1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
3.焦虑
4.睡眠形态紊乱
5. 活动无耐力
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：气体交换受损
护理措施：
1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血气分析值的变化。
2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。
3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。
4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。

答案：首优护理问题：清理呼吸道无效
护理措施：
1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。
4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。
病例15
病历摘要：患者，女，52岁，患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，咳少量白痰，多在夜间发作，发作时患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓。查体：T37.0℃，P118次/min，R26次/min，BP130/80mmHg。动脉血气分析示：pH7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。入院后给予吸氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨溴索，纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、气喘，主诉痰液不易咳出。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
答案：1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
3.焦虑
4.睡眠形态紊乱
5.水、电解质紊乱
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：气体交换受损
护理措施：
1.监测患者动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态。。
2.绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。
3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。
4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢，造成过度通气，发生呼吸性碱中毒，应给予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。

答案：首优护理问题：清理呼吸道无效
护理措施：
1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。
4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。
病例16
病历摘要：患者，男，73岁，于1月前着凉后出现咳嗽、咳浓痰，量多，且痰量与患者体位改变有关，咯血，约300ml，色鲜红。昨日无明显诱因再次咯血，约30ml，色鲜红。查体：右侧胸廓塌陷，右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线示：沿支气管的卷发样阴影。胸部CT示：囊状扩张，多发肺大泡。入院后给予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素、酚妥拉明，经纤维支气管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑，夜间睡眠差，仍反复咯血，食欲不振，消瘦。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
答案：1.咯血
2.焦虑
3.有感染的危险
4.睡眠形态紊乱
5.营养失调：低于机体需要量
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：咯血
护理措施：
1.保持镇静，安慰患者，以解除恐惧和不安的情绪，指导患者有血或喉头发痒时轻轻将血咯出，切勿憋气。
2.保持呼吸道通畅，宜取患侧卧位，头偏向一侧，观察咯血的颜色、量并记录。
3.加强巡视，警惕窒息的各种症状，密切观察呼吸运动及生命体征的变化。
4.遵医嘱给予吸氧。
病例17
病历摘要：患者，男，21岁，患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呼吸时疼痛加重，无呼吸困难、咳嗽，休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧胸痛不适，疼痛随呼吸运动加重，患侧卧位时减轻，伴明显胸闷、呼吸困难、咳嗽。查体：左侧胸部隆起，语颤减弱，气管向右侧移位，叩诊鼓音，心肝浊音区消失，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示：左侧透亮度增强，肺纹理消失，肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。患者情绪不稳，焦虑，夜间失眠，疼痛反复发作。（气胸，外科？）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
答案：1.疼痛
2.低效性呼吸型态
3.焦虑
4.睡眠形态紊乱
5.知识缺乏
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：疼痛
护理措施：
1.给予舒适的体位，如端坐位、半卧位或健侧卧位，减少因呼吸引起的胸膜受牵拉而导致的疼痛。
2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。
3.遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。
4.与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。

病例18
病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）
护理诊断：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑
4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）

病例19
病历摘要： 患者吕某，男58岁，售货员。该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。烟龄三十年，每日20支。体检：T：38.5℃，P：102次／分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：①胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。②RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）

护理诊断：1.清理呼吸道无效2.气体交换受损 3.体温过高
4.焦虑 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）

病例20
病历摘要：杨某，男64岁，司机。患者于十五年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，既之不久又出现喘息，服用消炎药和氨茶碱后，症状缓解。十年间发作过几次，多在冬春季节，未经过系统入院治疗。五年前因受凉后症状加重，咳痰为黄色脓性，且喘息症状加重明显，夜间平卧困难入院经抗炎、祛痰、平喘治疗后，症状好转。三天前，外出劳累受凉后，咳、痰、症状又加重，并伴有喘息，带有哮鸣音，痰为粘液脓性痰，自觉胸闷，不能平卧。吸烟35年，30-40支／日。体检：一般状态欠佳，呼吸急促，口唇略发绀，双侧胸廓对称呈桶状，呼吸幅度浅，叩诊左肺下野叩浊。肺肝界于右锁中线第Ⅶ肋间，听诊左肺可闻及湿啰音，双肺满布哮鸣音，心音纯，心界不大，
无病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及双下肢无浮肿。T．38C，R：20次／分，P：95次／分。辅检：1、RBC: 4.96×l012/L，WBC:11×109/L。2、尿：正常。3、胸片：支气管略有增厚，沿支气管走行略有炎症浸润灶，两肺纹理增粗，尤以左肺明显。
护理诊断：1. 气体交换受损2. 清理呼吸道无效 3.体温过高
4.知识缺乏 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭

病例21
病历摘要： 男性患者，24岁，鼻噻，流涕，继之出现咳嗽，咽痛一日余，既往健康。查体：一般状态良好，体温38.2℃，脉搏98次／分，咽充血(++)扁桃体不肿大，心肺未见著征。
护理诊断：1.急性疼痛 2. 体温过高 3.潜在并发症：气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎

病例22
病历摘要： 患者王某，男，50岁，记者，汉族。该患3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛及咯血。2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒，打喷嚏，阵发性呼吸困难、胸闷，活动后加重，不能平卧。今晨加重有濒死感，咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。自觉呼吸困难以呼气时为著，并伴有哮鸣音，无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。既往有过类似发作史，也无长期咳痰史，近几年有活动后气短，否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。体检：T：36.0℃，P:100次／分，R: 24次／分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。
护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.恐惧 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿

病例23
病历摘要： 患者女，邹某，52岁。该患半年前出现咳嗽，少许白痰，未引起重视。今年6月无诱因出现喘憋，曾在我院心内科住院，诊断“支气管哮喘、高血压”经抗炎、解痉、对症治疗，症状有所好转出院。但仍时有感到气短，呈发作性，多在精神紧张时发病，轻咳，少许白痰，近两天由于工作繁忙紧张，再次出现喘憋加重，不能平卧。发病过程中无发热，盗汗，无黄痰。二便正常，既往否认肝炎结核病史，否认冠心病、肾脏病及糖尿病史。否认药物过敏史外伤史，过敏性鼻炎病史一年。否认家庭中类似病史。查体：T：36℃，P：117次／分，R: 25次／分，BP16/l0kPa。神清语明，检查合作，皮肤粘膜无出血及溃疡，结膜无苍白及充血，颈部对称颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊过清音。双肺听诊有哮鸣音，肺肝界位于右侧锁中线第Ⅵ肋间，未及湿啰音。心界不大，心率117次/分，节律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.知识缺乏 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿

病例24
病历摘要： 患者女，15岁。1天前因吸入花粉，开始喘息，不能平卧，周身大汗，烦燥不安，当时自服氨茶硷不见好转而急诊入院。